Патофизиология боли

Возможные осложнения: пневмоторакс. 

2. Методы регионального  обезболивания (включая предыдущие), которые применяются на госпитальном  этапе: 

а) Пролонгированная блокада плечевого сплетения. 

б) Пролонгированная перидуральная (эпидуральная) блокада. 

в) Пролонгированная паравертебральная блокада. 

г) Пролонгированная интерплевральная анальгезия. 

д) Пролонгированная субплевральная блокада. 

е) Спинальная (интратекальная, субарахноидальная) анестезия. 

Не останавливаясь на подробном описании всех этих методик (они освещены во многих источниках), хотелось бы остановиться на одной  из них, разработанной усилиями нашей  кафедры. 

Метод продленной потенцированной  субплевральной блокады позволяет у пострадавших с множественными переломами ребер не только добиться адекватной анальгезии, но и стимулировать процессы саногенеза и репарации в зоне легочной контузии, которая в 80% случаев сопровождает закрытую торакальную травму. Методика предполагает последовательное выполнение следующих этапов: 1-й этап — катетеризация субплеврального пространства в области реберных углов на стороне поражения (возможен билатеральный вариант) с учетом количества переломанных ребер и зоны проекции легочной контузии на грудную клетку, с последующим фракционным введением 20 мл 0,25% раствора бупивакаина; 2-й этап — гальванизация грудной клетки в проекции контузионного очага с учетом полярности местного анестетика. Как показала практика, данная методика позволяет в кратчайшие сроки оптимизировать респираторные функции у пострадавших с закрытой торакальной травмой и в некоторых случаях предотвратить развитие синдрома влажных легких. 

Механизм лечебного  действия метода продленной потенцированной  субплевральной блокады см. на рис. 5, 6, 7. 

Несмотря на высокую  эффективность регионального обезболивания, в настоящее время широкое  распространение в качестве анальгетиков получили нестероидные противовоспалительные  препараты (НСПВП). Как уже указывалось, данные препараты оказывают воздействие  преимущественно на процессы трансдукции  боли. Ведущим звеном механизма действия НСПВП является угнетение синтеза  простагландинов, обусловленное снижением  активности циклооксигеназы (ЦОГ) — ключевого фермента метаболизма арахидоновой кислоты. Таким образом, блокируются такие компоненты воспалительной реакции, как гиперемия, лихорадка и боль. НСПВП, помимо действия на простагландины, способны ингибировать миграцию нейтрофилов и реактивность лимфоцитов, что также объясняет их противовоспалительный и анальгетический эффекты.

Открытие J. Vane в 1995 году двух изоформ ЦОГ (ЦОГ-1 и ЦОГ-2) изменило представление о механизме действия НСПВП. Простаноиды, продуцируемые ЦОГ-1, играют физиологическую роль (защита слизистой желудка, сосудисто-тромбоцитарный гемостаз, почечная регуляция натриево-водного баланса), в то время как другие, продуцируемые ЦОГ-2, в основном влияют на воспалительный ответ и определенные процессы, связанные с клеточной пролиферацией. Все это послужило стимулом к созданию предположительной классификации НСПВП. 

1. Селективные ингибиторы  ЦОГ-1: низкие дозы аспирина. При  длительном применении способствуют  развитию гастроэнтеропатии с образованием эрозий и пептических язв, интерстициального нефрита, геморрагических осложнений. 

2. Неселективные ингибиторы  ЦОГ-1 и ЦОГ-2: диклофенак, кеторолак, ибупрофен, напроксен, кетопрофен, фенопрофен, индометацин, сулиндак, этодолак, парацетамол, пироксикам, а также большинство других современных НСПВП. 

3. Селективные ингибиторы  ЦОГ-2: мелоксикам, нимесулид. Обладают минимальным количеством побочных эффектов в сравнении со стандартными НСПВП, но сохраняется риск развития их при использовании в высоких дозах. 

4. Специфические ингибиторы  ЦОГ-2: целекоксиб, рофекоксиб, валдекоксиб, парекоксиб, эторикоксиб. По своей эффективности не уступают, а по безопасности значительно превосходят вышеуказанные НСПВП. К сожалению, отсутствуют инъекционные формы данных препаратов.  

Таким образом, современная  фармация располагает довольно широким  выбором препаратов этого класса. 

Инъекционные формы  НСПВП наиболее выгодно подходят для купирования боли на догоспитальном этапе, так как для их применения не требуется наличие практических навыков, необходимых при региональном обезболивании. Приближаясь по анальгетической активности к опиатам, НСПВП не имеют побочных эффектов, свойственных последним. К тому же НСПВП устраняют не только ноцицептивную афферентацию, но и эндокринные проявления болевой стресс-реакции. Дозировка и способы применения наиболее распространенных НСПВП представлены в табл. 2. 

Несмотря на многообразие средств и методов обезболивания на современном этапе, наркотические анальгетики были и остаются ведущими препаратами для борьбы с болевым синдромом. Истоки применения макового сока (опиума) уходят в далекое прошлое, во времена Теофраста и Гиппократа. В настоящий момент большинство критических замечаний в адрес современной практики направлены против традиционного подхода к преодолению болевого синдрома, который заключается во внутримышечном введении фиксированных доз опиоидов по строго определенной схеме или по необходимости. Все это требует совершенных, а не поверхностных знаний по фармакологии опиоидов. 

Эндогенные опиоиды являются лишь одним из компонентов эндогенной анальгезии, входящих в систему ноцицептивной модуляции, о которой говорилось ранее. Экзогенные опиоиды вызывают анальгезию, воздействуя на специфические рецепторы в ЦНС подобно эндогенным опиоидным пептидам, в результате чего угнетается внутриклеточный транспорт кальция и высвобождение других нейротрансмиттеров. Различают несколько типов опиоидных рецепторов, которые обладают определенным спектром действия: 

— m (мю)-рецепторы, делятся на два подтипа (m1 и m2). Активация m1-рецепторов вызывает центральную и спинальную анальгезию, в то время как активация m2-рецепторов приводит к миозу, гипотермии, респираторной депрессии, брадикардии, угнетению моторики кишечника и мочевого пузыря. К сожалению, пока нет препаратов, избирательно активирующих только m1-рецепторы, не влияя одновременно на m2-рецепторы. 

— d (дельта)-рецепторы, ответственны за развитие спинальной анальгезии, а также стимуляцию системных стресс-лимитирующих механизмов, сопровождающихся тахипноэ, тахикардией, мидриазом, дисфагией и галлюцинациями; 

— k (каппа)-рецепторы. При их активации возникает не только спинальная анальгезия, но и седативный эффект, без угнетения дыхания; 

— e (эпсилон)-рецепторы недостаточно изучены. Полагают, что гормональные эффекты (угнетение секреции вазопрессина и АКТГ) опосредованы стимуляцией именно этих рецепторов; 

— s (сигма)-рецепторы, активация которых вызывает спинальную стресс-индуцированную анальгезию, а также психотомиметические реакции и дисфорию. 

Разные наркотические  анальгетики (как и эндогенные опиоиды) могут связываться преимущественно с той или другой группой рецепторов, что может определять особенности их фармакологического действия. По характеру связывания с опиатными рецепторами наркотические анальгетики бывают: 

1. Полные, или «классические», агонисты; связываясь с рецепторами, оказывают характерное для эндогенных лигандов фармакологическое действие. 

2. Антагонисты. Они  блокируют действие эндогенных  лигандов и экзогенных опиатов, в связи с чем используются как антидоты при острой интоксикации наркотическими анальгетиками. 

3. Препараты смешанного  действия (агонист-антагонисты), которые неодинаково влияют на разные группы рецепторов, действуя одновременно как агонисты в отношении одного рецептора и как антагонисты в отношении других. 

Собственная активность наиболее распространенных в клинической  практике наркотических анальгетиков в отношении разных типов рецепторов представлена в табл. 3. 

Различия в клиническом  действии отдельных опиоидов на самом деле отражают особенности физико-химических и фармакокинетических характеристик разных препаратов, а не различия их фармакодинамики. Эта концепция крайне важна для правильного клинического использования опиоидов. Так, все опиоиды способны обеспечить одинаковый обезболивающий эффект, быть одинаково действенными при соответствующей коррекции их дозировки с учетом путей введения и физико-химических и фармакологических характеристик. Например: если для парентерального введения доза наркотического анальгетика составляет 1 : 1, то для равнообезболивающего эффекта при эпидуральном и субарахноидальном введении дозы должны быть 1 : 10 и 1 : 100 соответственно. 

Следует помнить, что  экспозиция для возникновения обезболивающего  эффекта и его продолжительность  напрямую зависят от растворимости  наркотического анальгетика в липидах. Более высокая липофильность фентанила в сравнении с морфином объясняет быстрое наступление анальгезии, небольшую продолжительность действия и отсутствие кумуляции препарата. Данные свойства фентанила особенно предпочтительны для купирования болевого синдрома как на догоспитальном этапе, так и для проведения анестезиологического пособия в операционной. 

В табл. 4 представлены дозы и кратность введения для устранения острых болей наиболее распространенных наркотических анальгетиков. 

Продолжительный прием  опиоидов в больших дозах приводит к ослаблению их действия в результате развития толерантности, которая характерна для всех препаратов этой группы. Данный феномен лежит в основе физической и психической зависимости, возникающей при длительном применении наркотических анальгетиков. Тенденция опиоидов вызывать наркоманию в определенной степени связана с их обезболивающим действием. Только агонист-антагонистические опиоиды (пентазоцин, буторфанол, трамадол) менее опасны в этом отношении, возможно, именно из-за антагонистического компонента их смешанного действия. 

Поиски альтернативы опиатной анальгезии в плане ее нежелательных побочных эффектов привели к использованию в качестве обезболивающих средств центральных a2-адренергических агонистов (клофелин, дексмедетомидин, ацепексол). Анальгезия, возникающая при назначении a2-агонистов, частично опосредована опиоидзависимыми и опиоиднезависимыми механизмами, а также норадренергическими путями нисходящей модуляции. Среди данных препаратов особое практическое распространение приобрел клофелин. После его введения отмечается отчетливое ингибирование симпатоадреналовой реакции на боль, а также угнетение продукции АКТГ в гипофизе. При отсутствии артериальной гипотензии и выраженной брадикардии с целью обезболивания внутривенно медленно вводят 1-3 мл 0,01% раствора клофелина каждые 6-8 часов. 

Препараты, влияющие на субъективное восприятие боли (перцепцию), составляют наиболее широкую группу лекарственных средств. В сущности, данные препараты (за исключением кетамина) не обладают собственной анальгетической активностью, но, изменяя мотивационно-аффективный компонент боли, они потенцируют действие других обезболивающих средств. С другой стороны, практика показывает, что длительная интенсивная ноцицептивная афферентация способствует образованию в коре головного мозга доминантного очага возбуждения. При этом больной продолжает жаловаться на боль, несмотря на адекватное обезболивание. Единственным выходом из данной ситуации оказывается назначение препаратов седативного и психотропного действия, которые устраняют влияние болевой доминанты. 

Рассмотрение данной группы лекарственных средств следует начать с оксибутирата натрия, который в широких медицинских кругах известен как ГОМК. Этот препарат по праву называют идеальным снотворным. Выдающимся свойством сна, индуцированного ГОМКом, является его полная идентичность естественному сну. ГОМК временно угнетает выделение дофамина нейронами головного мозга, что объясняет отличное самочувствие и состояние беззаботности после пробуждения. Натрия оксибутират полностью метаболизируется до углекислого газа и воды в течение 4-5 часов после внутривенного введения. Седативный и гипнотический эффекты препарата обусловлены его воздействием на ГАМК-рецепторы нейронов головного мозга, в результате которого повышается проницаемость их мембран для хлора. В итоге угнетаются возбуждающие Na-зависимые потенциалы. Анаболическое и белковосберегающее действие ГОМКа обусловлено активацией альтернативных путей энергообеспечения клетки и стимуляцией секреции соматотропного гормона гипофизом. Кроме этого, натрия оксибутират обладает выраженным антигипоксическим и противошоковым действием. После внутривенного введения эффект наступает через 5-10 минут и продолжается от 20 минут до 1,5 часов в зависимости от дозы препарата. В низких дозах (0,5-1,5 г) эффекты ГОМКа подобны легкому алкогольному опьянению: расслабленность, легкое головокружение, снижение точности движений. Средние дозы (1,5-2,5 г) вызывают усиление релаксации, появляется сбивчивость речи, дурашливость, сонливость, гиперсексуальность. Высокие дозы (2,5-3,5 г) вызывают успокоение и сон. 

Следующими препаратами, которые часто используют для  устранения субъективных переживаний, вызванных болью, являются транквилизаторы  бензодиазепинового ряда (сибазон) и производные барбитуровой кислоты (тиопентал натрия). Седативное и анксиолитическое действие сибазона обусловлено его влиянием на бензодиазепиновые рецепторы в головном мозге, которые сопряжены с ГАМК-рецепторами. Если при возбуждении ГАМК-рецепторов увеличивается общее количество открытых хлорных каналов, то бензодиазепины повышают частоту открывания последних. Гиперполяризация, обусловленная увеличением внутриклеточной концентрации хлора, приводит к появлению тормозного постсинаптического потенциала. Подобный механизм действия предполагается и для барбитуратов, однако если бензодиазепины влияют преимущественно на лимбические структуры, вызывая чувство успокоения и изменение эмоциональной окраски боли, то барбитураты больше влияют на ретикулярную формацию ствола головного мозга, чем обусловливают более выраженное снотворное действие. Сибазон применяют по 2 мл 0,5% раствора внутривенно или внутримышечно. Кристаллизованный тиопентал натрия перед использованием разводят в физиологическом растворе до получения 1% раствора (для внутривенных инъекций) или 10% раствора (для внутримышечных инъекций) и применяют в дозе от 100 до 400 мг. Метод обезболивания, основанный на использовании анальгетика и бензодиазепиновых транквилизаторов, называется атаралгезией.