Патофизиология боли

 

Знания нейроанатомии  и нейрофизиологии ноцицепции, а также ее взаимосвязей с антиноцицептивными механизмами представляют не только академический интерес. Практическое значение они приобретают в формировании основ рационального подхода к контролю боли путем регулирования физиологических процессов трансдукции, трансмиссии, модуляции и перцепции. В соответствии с вышесказанным различают*: 

1. Лекарственные препараты,  влияющие на процесс трансдукции: 

а) локальные (местные) анестетики (аппликация на слизистые, инфильтрация области повреждения, внутриплеврально, внутрибрюшинно); 

б) нестероидные противовоспалительные  препараты (НСПВП) (внутривенно, внутримышечно). 

2. Лекарственные препараты,  блокирующие процесс трансмиссии: 

а) локальные (местные) анестетики (периневрально, в область нервного сплетения, эпидурально, субарахноидально (интратекально)). 

3. Лекарственные препараты,  влияющие на процесс модуляции: 

а) опиоиды (эпидурально, субарахноидально (интратекально)); 

б) стимуляторы центральных a2-адренорецепторов (эпидурально, субарахноидально (интратекально), внутривенно). 

4. Лекарственные препараты,  влияющие на процесс перцепции: 

а) опиоиды (внутримышечно, внутривенно); 

б) производные барбитуровой кислоты (внутримышечно, внутривенно); 

в) транквилизаторы (внутримышечно, внутривенно); 

г) нейролептики (внутримышечно, внутривенно); 

д) кетамин (внутримышечно, внутривенно); 

е) оксибутират натрия (внутримышечно, внутривенно); 

ж) ингаляционные анестетики. 

5. Лекарственные препараты,  стимулирующие антиноцицептивные механизмы: 

а) опиоиды (внутримышечно, внутривенно); 

б) оксибутират натрия (внутримышечно, внутривенно); 

в) транквилизаторы (внутримышечно, внутривенно); 

г) кетамин (внутримышечно, внутривенно). 

Локальные (местные) анестетики обеспечивают блокаду трансдукции  и трансмиссии ноцицептивной информации из зоны (региона) повреждения, что обусловило их широкое применение в клинической практике. Учитывая тот факт, что локальные анестетики блокируют не только болевую, но и другие виды чувствительности, принято говорить не о региональной анальгезии, а о региональной анестезии. В зависимости от способа использования местных анестетиков и распространенности блокады различают следующие виды региональной анестезии. 

1. Местная, или локальная  (аппликационная, инфильтрационная). 

2. Проводниковая (периневральная). 

3. Плексусная. 

4. Паравертебральная. 

5. Перидуральная (эпидуральная). 

6. Спинальная (интратекальная). 

7. Внутриполостная  (интерплевральная, интерперитонеальная). 

Последовательность  процессов, приводящих к блокаде  проведения нервных импульсов под  влиянием местного анестетика, можно  представить следующим образом. 

1. Диффузия анестетика  через оболочку нерва и нервную  мембрану. 

2. Фиксация анестетика  в зоне рецепторов в натриевом  канале. 

3. Блокада натриевого  канала и угнетение проницаемости  мембраны для натрия. 

4. Снижение скорости  и степени фазы деполяризации  потенциала действия. 

5. Невозможность достижения  порогового уровня и развития  потенциала действия. 

7. Проводниковая блокада.

 

Следует заметить, что  толстые миелиновые волокна, ответственные  за проведение двигательных импульсов, проприоцептивную и тактильную чувствительность, обладают большей устойчивостью к местным анестетикам, что имеет важное значение для регионального обезболивания. Отсюда следует, что можно подобрать такую концентрацию раствора локального анестетика, которая будет блокировать только тонкие волокна, проводящие ноцицептивные импульсы, при сохранении проводимости в толстых миелиновых волокнах. Такое состояние получило название дифференциального блока. По мнению R. Jong, целесообразно выделять следующие степени блокады: 

I степень — выключение  болевой и температурной чувствительности; 

II степень — выключение  тактильной чувствительности; 

III степень — выключение  проприоцептивной чувствительности и наступление миорелаксации (моторный блок). 

Восстановление различных  видов чувствительности происходит в обратной последовательности. Следует  помнить, что минимальная концентрация для выключения А-d- и С-волокон в два раза меньше, чем для моторных волокон. На догоспитальном этапе региональное обезболивание обычно не требует релаксации в отличие от анестезии в операционной. К тому же последнее особенно важно в диагностическом плане при выявлении двигательных нарушений, обусловленных повреждением нервных проводников на этапе госпитализации. 

Для характеристики местных  анестетиков существуют следующие  понятия. 

1. Относительная токсичность  — это отношение минимальной  летальной дозы (МЛД) новокаина  к МЛД нового препарата. 

2. Относительная сила  действия — это отношение минимальной  действующей дозы (МДД) новокаина  к МДД нового препарата. 

3. Анестетический  индекс — это отношение МЛД  к МДД препарата. 

Следует помнить, что  с увеличением концентрации и  количества местного анестетика его  токсичность увеличивается не в  арифметической, а в геометрической прогрессии. 

В химическом отношении  локальные анестетики делятся на две группы: 

1. Локальные анестетики  эфирного типа (новокаин, дикаин) подвергаются  быстрому гидролитическому разрушению  псевдохолинэстеразой в тканях. Для данной группы характерны аллергические реакции. 

2. Локальные анестетики  амидного типа (лидокаин, тримекаин, мепивакаин, бупивакаин) не претерпевают гидролитического разрушения в тканях или разрушаются незначительно, выделяясь из организма в неизмененном виде, или же подвергаются частичному распаду в печени. Аллергических реакций не вызывают. 

Рекомендуется в растворы местных анестетиков с целью  пролонгации действия и уменьшения токсичности добавлять вазоконстриктор, который снижает резорбцию препарата. Как правило, применяется адреналин  в концентрации 1 : 200000 или 1 : 250000, при отсутствии противопоказаний: тиреотоксикоз, феохромоцитома, выраженная артериальная гипертензия, тяжелые сосудистые заболевания, анестезия пальцев рук и ног. 

Наиболее часто  показания к региональному обезболиванию  возникают при повреждениях опорно-двигательного  аппарата (изолированных и в сочетании  с поражением других анатомических  структур), а также при множественных  переломах ребер. При этом тактика  в выборе способа блокады непосредственно  зависит как от характера повреждений, так и от этапа оказания медицинской  помощи.

 

На догоспитальном этапе наиболее предпочтительными являются местная (инфильтрационная), периневральная и плексусная блокады, которые относительно просты в исполнении и менее опасны при возникновении возможных осложнений. В качестве анестетика лучше использовать лидокаин, обладающий минимальными аллергизирующими свойствами и средней продолжительностью действия, чего вполне достаточно для адекватной анальгезии на период транспортировки пострадавшего. Последнее особенно важно, так как на этапе госпитализации могут возникнуть диагностические трудности, для решения которых требуется сохранение чувствительности и мышечного тонуса. 

На раннем госпитальном этапе (включая операционный этап) и  во время пребывания больного в стационаре среди региональных методов обезболивания  определенным преимуществом пользуются пролонгированные плексусные, перидуральные и внутриполостные (интерплевральные) блокады. Эти методики требуют достаточного практического опыта от исполнителя и строгого соблюдения правил асептики и антисептики. Вопрос о продолжительности обезболивания решается подбором местного анестетика длительного действия (бупивакаин), его комбинацией с препаратами, пролонгирующими блок, или катетеризацией периневральных пространств с последующим фракционным введением анестетика.

 

Учитывая ограниченный объем лекции, мы кратко остановимся  на наиболее распространенных методиках  регионального обезболивания, которые  на основании практического опыта  работы отделения политравмы ХГКБСНМП доказали свою эффективность и целесообразность. 

1. Методы регионального  обезболивания, которые могут  применяться на догоспитальном этапе: 

а) Блокада плечевого  сплетения надключичным способом в  модификации В.С. Соколовского (1986). 

Возможности метода: анестезия / анальгезия верхней конечности, начиная от уровня подмышечной впадины. 

Техника выполнения: положение больного горизонтальное, на спине, верхние конечности приведены к туловищу, голова расположена прямо по средней линии без поворота. Место укола иглы (для внутримышечных инъекций) находится в точке пересечения биссектрисы (DB) угла, образованного осями проекции ключицы (СВ) и грудино-ключично-сосцевидной мышцы (АВ), и перпендикуляра, построенного от середины ключицы на биссектрису. В этой точке пересечения образуют внутрикожный желвак, и через него иглу вводят в ткани под углом 45° относительно горизонтальной плоскости и перпендикулярно оси шейного отдела позвоночника на глубину 2-3 см (в среднем). Основным критерием правильного введения иглы являются субъективные ощущения больного: парестезии, «удар током» в локоть или пальцы. Не смещая иглы, после аспирационной пробы, вводят 20-30 мл 1,5-2% раствора лидокаина с добавлением 0,1% раствора адреналина (2-3 капли на 10 мл раствора анестетика) (рис. 2). 

Возможные осложнения: пункции сосудов, пневмоторакс (редко). 

б) Блокада плечевого  сплетения подмышечным доступом. 

Возможности метода: анестезия / анальгезия верхней конечности, начиная от уровня средней трети плеча. 

Техника выполнения: положение больного горизонтальное, на спине, с отведенной в плечевом суставе под углом 90° и ротированной кнаружи верхней конечностью. На уровне дельтовидной бугристости плечевой кости накладывают венозный жгут. Точку укола иглы определяют в подмышечной впадине по месту пульсации подмышечной артерии, непосредственно над головкой плечевой кости. Образуют внутрикожный желвак и через него, обходя артерию, вводят перпендикулярно к оси плечевой кости иглу (для подкожных инъекций) на глубину 1,5-3 см, проникая в соединительнотканный футляр, окружающий сосудисто-нервный пучок. Необходимо получить парестезию. После аспирационной пробы вводят 30-40 мл 1-1,5% раствора лидокаина с адреналином. После экспозиции 5-8 мин снимают жгут (рис. 3). 

Возможные осложнения: пункции сосудов. 

в) Блокады нервов нижней конечности (бедренного и седалищного). 

Возможности: анестезия / анальгезия нижней конечности, начиная от верхней трети голени. 

Техника выполнения: для блокады бедренного нерва у лежащего на спине больного пальпируют бедренную артерию непосредственно под паховой связкой. Латерально от артерии и книзу от паховой связки на 1-1,5 см вводят иглу (для внутримышечных инъекций) перпендикулярно фронтальной плоскости на глубину 3-4 см. На правильность введения иглы указывают ее колебания синхронно пульсу. Желательно добиться парестезии. Раствор анестетика (лидокаин 1-1,5% — 20 мл) с адреналином после аспирационной пробы вводят веерообразно, латерально от артерии, преимущественно под подвздошно-гребешковую фасцию. 

Для блокады седалищного  нерва больного поворачивают на живот. Через вершину большого вертела  бедренной кости проводят горизонтальную линию. Вертикальную проводят по наружному краю седалищного бугра. Место укола находится в точке пересечения этих линий. Через кожный желвак длинную иглу (10-14 см) продвигают перпендикулярно фронтальной плоскости вглубь до получения парестезии. После аспирационной пробы вводят 15-20 мл 1-2% раствора лидокаина с адреналином. 

Возможные осложнения: пункции сосудов (рис. 4). 

г) Блокады межреберных  нервов. 

Возможности: одно- или двухсторонняя анестезия / анальгезия грудной клетки. 

Техника выполнения: положение больного сидя или лежа на здоровом боку. Блокаду межреберных нервов (передние ветви) осуществляют со стороны спины в области реберных углов по линии, расположенной на середине расстояния от остистых отростков грудных позвонков до внутреннего края лопатки. Пальпируют нижний край ребра, после чего кожу над ним смещают краниально. Иглу (для внутримышечных инъекций) вводят по направлению к ребру. После достижения контакта с костью иглу перемещают к нижнему краю ребра. Соскальзывая с края ребра, при незначительном продвижении вперед игла попадает в область сосудисто-нервного пучка. После аспирационной пробы вводят 3-5 мл 0,5% раствора лидокаина с добавлением адреналина.