Основания назначения судебно-медицинской экспертизы

- при неэффективности  реанимационных мероприятий, направленных  на восстановление жизненно важных  функций в течение 30 минут. 

Реанимационные мероприятия  не проводятся:

а)при наличии признаков биологической смерти;

б)при наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью.

Инструкция по констатации  смерти человека на основании диагноза смерти мозга утверждена Приказом Минздрава России от 20.12.2001 N 460 устанавливает порядок определения смерти мозга.

Смерть мозга наступает  при полном и необратимом прекращении  всех функций головного мозга, регистрируемом при работающем сердце и искусственной  вентиляции легких. Смерть мозга эквивалентна смерти человека.

Решающим для констатации  смерти мозга является сочетание  факта прекращения функций всего  головного мозга с доказательством  необратимости этого прекращения.

Право на установление диагноза смерти мозга дает наличие точной информации о причинах и механизмах развития этого состояния. Смерть мозга  может развиваться в результате его первичного или вторичного повреждения.

Смерть мозга в результате его первичного повреждения развивается  вследствие резкого повышения внутричерепного  давления и обусловленного им прекращения  мозгового кровообращения (тяжелая  закрытая черепно - мозговая травма, спонтанные и иные внутричерепные кровоизлияния, инфаркт мозга, опухоли мозга, закрытая острая гидроцефалия и др.), а также вследствие открытой черепно - мозговой травмы, внутричерепных оперативных вмешательств на мозге и др.

Вторичное повреждение мозга  возникает в результате гипоксии различного генеза, в т.ч. при остановке сердца и прекращении или резком ухудшении системного кровообращения, вследствие длительно продолжающегося шока и др.

Диагноз смерти мозга не рассматривается до тех пор, пока не исключены следующие воздействия: интоксикации, включая лекарственные, первичная гипотермия, гиповолемический шок, метаболические эндокринные комы, а также применение наркотизирующих средств и миорелаксантов.

Комплекс клинических  критериев, наличие которых обязательно  для установления диагноза смерти мозга:

1.Полное и устойчивое отсутствие сознания (кома).

2.Атония всех мышц.

3.Отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга.

4.Отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет. При этом должно быть известно, что никаких препаратов, расширяющих зрачки, не применялось. Глазные яблоки неподвижны.

5.Отсутствие корнеальных рефлексов.

6.Отсутствие окулоцефалических рефлексов.

Для вызывания окулоцефалических рефлексов врач занимает положение у изголовья кровати так, чтобы голова больного удерживалась между кистями врача, а большие пальцы приподнимали веки. Голова поворачивается на 90 градусов в одну сторону и удерживается в этом положении 3 - 4 сек., затем - в противоположную сторону на то же время. Если при поворотах головы движений глаз не происходит и они стойко сохраняют срединное положение, то это свидетельствует об отсутствии окулоцефалических рефлексов. Окулоцефалические рефлексы не исследуются при наличии или при подозрении на травматическое повреждение шейного отдела позвоночника.

7.Отсутствие окуловестибулярных рефлексов. Для исследования окуловестибулярных рефлексов проводится двусторонняя калорическая проба. До ее проведения необходимо убедиться в отсутствии перфорации барабанных перепонок. Голову больного поднимают на 30 градусов выше горизонтального уровня. В наружный слуховой проход вводится катетер малых размеров, производится медленное орошение наружного слухового прохода холодной водой (температура +20 град. С, 100 мл) в течение 10 сек. При сохранной функции ствола головного мозга через 20 - 25 сек. появляется нистагм или отклонение глаз в сторону медленного компонента нистагма. Отсутствие нистагма или отклонения глазных яблок при калорической пробе, выполненной с двух сторон, свидетельствует об отсутствии окуловестибулярных рефлексов.

8.Отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов, которые определяются путем движения эндотрахеальной трубки в трахее и верхних дыхательных путях, а также при продвижении катетера в бронхах для аспирации секрета.

9.Отсутствие самостоятельного дыхания. Регистрация отсутствия дыхания не допускается простым отключением от аппарата ИВЛ, так как развивающаяся при этом гипоксия оказывает вредное влияние на организм и, прежде всего, на мозг и сердце. Отключение больного от аппарата ИВЛ должно производиться с помощью специально разработанного разъединительного теста (тест апноэтической оксигенации).

Так же инструкция выделяет дополнительные (подтверждающие) тесты  к комплексу клинических критериев  при установлении диагноза смерти мозга 

Диагноз смерти мозга устанавливается  комиссией врачей лечебно - профилактического учреждения, где находится больной, в составе: реаниматолога - анестезиолога с опытом работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее 5 лет и невролога с таким же стажем работы по специальности. Для проведения специальных исследований в состав комиссии включаются специалисты по дополнительным методам исследований с опытом работы по специальности не менее 5 лет, в том числе и приглашаемые из других учреждений на консультативной основе. Назначение состава комиссии и утверждение Протокола установления смерти мозга производится заведующим реанимационным отделением, где находится больной, а во время его отсутствия - ответственным дежурным врачом учреждения. В комиссию не могут включаться специалисты, принимающие участие в заборе и трансплантации органов. Основным документом является Протокол установления смерти мозга, который имеет значение для прекращения реанимационных мероприятий и для изъятия органов. В Протоколе установления смерти мозга должны быть указаны данные всех исследований, фамилии, имена и отчества врачей - членов комиссии, их подписи, дата, час регистрации смерти мозга и, следовательно, смерти человека (приложение). Ответственными за постановку диагноза смерти человека являются врачи, установившие смерть мозга, того лечебно - профилактического учреждения, где больной умер.

После установления диагноза смерти мозга тело умершего человека может быть использовано (например, в целях пересадки (трансплантации) органов, тканей умершего для спасения жизни и здоровья граждан в  соответствии с Законом РФ от 22 декабря 1992 г. "О трансплантации органов  и (или) тканей человека"), ибо смерть организма как целого не всегда означает прекращение деятельности отдельных  его органов или тканей. Факт смерти в таких случаях устанавливается консилиумом врачей-специалистов.

Момент установления смерти человека имеет правовое значение. Так, например, временная приостановка работы сердца (клиническая смерть) не означает окончания жизни. Умышленное придание состоянию клинической  смерти необратимого характера следует  квалифицировать как убийство по ст. 105 УК (если оно совершено в  целях использования органов  или тканей потерпевшего - по п. "м" ч. 2 ст. 105 УК). Если лицо не сознавало, что  смерть человека уже наступила по не зависящим от него обстоятельствам, то совершение им указанного посягательства может быть квалифицировано как  покушение на убийство.*

 

3.Определение давности наступления смерти

 

Устойчивые показатели для  ранних сроков смерти были получены при  использовании ряда физико-химических и биофизических методов. К ним прежде всего относятся метод регистрации изменения сверхслабого свечения (хемилюминесценция) гомогенатов различных тканей и определение концентрации ионов калия в крови.

Получены данные, указывающие  на определенные закономерности в повышении  в жидких средах организма содержания отдельных элементов (калий, фосфор) и, наоборот, некоторое их снижение (натрий) в зависимости от давности наступления смерти.

При осмотрах трупов на месте  обнаружения и при исследовании их в условиях морга широко используются методы определения давности смерти, основанные на динамике формирования и развития ранних и поздних изменений трупа.

Трупные пятна в стадии гипостаза появляются спустя 2—4 ч  после смерти, в период с 2—4 до 12—14 ч трупные пятна при надавливании на них полностью исчезают и через  некоторое время восстанавливают  свой первоначальный цвет. В стадии диффузии, которая ориентировочно продолжается с 14 до 24 ч, трупные пятна бледнеют при надавливании и значительно  медленнее восстанавливают свою окраску и, наконец, после 24 ч трупные  пятна не изменяют свой цвет. Эта  закономерность изменений характера  трупных пятен и позволяет  ориентировочно определять давность смерти. Однако указанный прием носит  выраженный субъективный характер.

Ориентирующие данные для  определения давности наступления  смерти в зависимости от времени  восстановления цвета трупных пятен  представлены в табл. 1.

Стадия	Время восстановления цвета  трупных пятен	Время после смерти
Гипостаз	5-10 сек.	2 ч.
	30 сек.	4 ч.
	1-2 мин.	6-8 ч.
Диффузия	5-8 мин.	10-12 ч.
	8-10 мин.	14-16 ч.
	15 мин.	18-24 ч.
Имбибиция	Не исчезают и не бледнеют	24-48 ч.

Таблица 1. Время восстановления окраски трупных пятен в зависимости  от их стадий и давности наступления  смерти.

В таблице приведены усредненные  показатели. Цвет трупных пятен и  время, необходимое для восстановления их окраски, зависят от причин смерти. Например, при смерти от механической асфиксии, для которой характерны обильные синюшно-фиолетовые трупные  пятна, время, необходимое для восстановления их первоначального цвета, меньше, чем  при смерти, обусловленной большой  потерей крови, когда цвет трупных  пятен восстанавливается медленнее. Таким образом, в ряде случаев  необходима определенная коррекция  в оценке изменений трупных пятен  с учетом их выраженности и причины  смерти.

Мышечное окоченение в  скелетной мускулатуре обычно определяется через 2—4 ч после наступления  смерти и окончательно формируется  к 24 ч. Начиная с 3 суток наступает его разрешение. Следовательно, отсутствие мышечного окоченения указывает, что смерть наступила в пределах первых 2—4 ч или после 3 суток. Этот вид ранних трупных изменений имеет весьма относительное значение для определения давности смерти, так как в настоящее время не существует методов количественной регистрации развития мышечного окоченения, которые могли бы определять интенсивность окоченения во временном аспекте, тем более, что при некоторых причинах смерти (механическая травма головного мозга, отравление некоторыми ядами) окоченение развивается очень быстро и, наоборот, при других видах смерти (длительная агония, септический процесс) оно может быть очень слабовыраженным или не проявляться вообще.

Интенсивность охлаждения трупа  зависит от многих причин, к которым  относятся масса трупа, выраженность подкожного жирового слоя, наличие  или отсутствие одежды, ее сезонность, а также температура окружающей среды и др. Для определения  давности смерти при обнаружении  трупа в обычных комнатных  условиях и относительной влажности 40—60 %, при одновременном измерении  температуры трупа (в подмышечных  впадинах и в прямой кишке) можно  пользоваться данными, приведенными в табл. 2.

Температура тела, °С		Давность смерти, ч.
В подмышечных впадинах	В прямой кишке
31	33	6
26	29	12
20	25	18
-	22	24

Таблица 2. Изменение  температуры трупа в зависимости от давности смерти.

Наиболее интенсивные  изменения температуры начинаются через 6 ч после остановки сердца. До этого периода она оказывается  весьма близкой к обычной температуре  тела живого человека. После 24 ч температура  тела трупа приближается к температуре  окружающей среды, в связи с чем показатели температуры в прямой кишке также целесообразно измерять наиболее тщательно. Для измерения температуры в трупе рекомендуется пользоваться электротермометрами с высокой разрешающей способностью (десятые и сотые доли градуса С), замеры следует производить неоднократно в течение 1 — 1,5 ч. В настоящее время разработана и предложена программа для калькулятора, позволяющая по процессу изменения температуры тела с достаточно высокой степенью достоверности устанавливать давность наступления смерти в течение двух суток посмертного периода.

Наиболее ранним признаком  начинающегося высыхания трупа, по которому можно судить о времени  наступления смерти, являются пятна  Лярше, которые четко определяются в среднем через 4—5 ч после смерти, следовательно, отсутствие пятен Лярше свидетельствует о том, что смерть наступила не более 4—5 ч тому назад.

Ряд признаков, способствующих установлению сроков наступления смерти, можно выявить, применяя фармакологические  средства или используя электрические, механические и другие воздействия.

В экспертной практике используется метод, основанный на определении реакции  зрачка при воздействии на него ряда фармакологических веществ. При  введении 1 % раствора атропина эффект расширения зрачка в среднем наблюдается  до 24 ч посмертного периода, эффект сужения зрачков в те же сроки  определяется при введении 1 % раствора пилокарпина. Более точная диагностика  сроков смерти возможна при введении этих растворов непосредственно  в переднюю камеру глаз (используя  иглу и шприц).

С целью установления давности смерти используется также методика, основанная на регистрации явлений  электровозбудимости мышечной ткани. Для этого используют приборы с источником тока (батарейки карманного фонаря). Игольчатые электроды вводятся в мышцы глаз, мимические мышцы лица или сгибатели конечностей. Наибольший эффект в сократительной способности мышечной ткани наблюдается при раздражении мышц глаза, затем мимических мышц лица и, наконец, конечностей.