Организация работы среднего медицинского персонала по уходу за больными с помрачением сознания

Больные, склонные к самоубийству, иногда собирают во время прогулок в саду кусочки стекла, металла, гвозди, поэтому санитары должны внимательно  следить за их поведением. Территорию надо систематически тщательно убирать. 
Больные не должны иметь при себе спичек. Спички для курящих хранит санитар. 
При этом необходимо тщательно наблюдать, чтобы больной не бросил горящую папиросу на постель или же не нанес себе ожоги, что иногда делают больные в депрессивном или бредовом состоянии.

У больных не должно быть длинных  карандашей, перочинных ножей, заколок, шпилек.

Бритье больных производит парикмахер в присутствии санитара, для этого  лучше пользоваться безопасной бритвой. Эти меры предосторожности необходимы потому, что бывают случаи, когда  больной выхватывает бритву из рук  персонала и наносит себе тяжелое  повреждение. Во время еды ножи и  вилки больным не выдают. Пищу приготовляют заранее таким образом, чтобы  ее можно было есть, пользуясь лишь ложкой. Буфет, где хранятся ножи и  другие предметы, должен быть всегда закрыт на замок. Входить в буфетную больным не разрешается.

В отделениях, как правило, бывают беспомощные больные, за которыми необходим  самый тщательный систематический  уход. К этой группе относятся больные  с кататоническим и депрессивным ступором, с тяжелыми органическими поражениями головного мозга при наличии параличей или глубокого слабоумия, физически слабые больные и др. Они часто не могут самостоятельно есть, их нужно кормить и поить из рук. Физически слабым больным, а также в случаях расстройства глотания пищу надо давать преимущественно жидкую, небольшими порциями, не торопясь, так как больные легко могут поперхнуться. Необходимо следить за чистотой белья и постели. периодически с этой целью следует подкладывать больным судно. Для освобождения кишечника применяют очистительные клизмы. Больных, которым разрешено вставать, нужно водить в туалет. В случае задержки мочи (чаще это наблюдается при кататонии) ее надо выпускать при помощи катетера. Важно внимательно осматривать (не менее 1-2 раза в неделю) кожные покровы больных, так как у них легко возникают пролежни, опрелости. Особое внимание надо обращать на область крестца, ягодиц. При появлении первых признаков пролежней – стойкого покраснения кожи – больного следует уложить на резиновый круг, систематически протирать кожу камфарным спиртом. Ротовую полость, особенно если больной не пьет и не ест и его кормят через зонд, следует периодически промывать. Нужно строго следить за чистотой волос (лучше коротко стричь их).

Большого внимания обслуживающего персонала требуют больные, отказывающиеся от еды. Отказы от еды могут иметь  различное происхождение: кататонической ступор, негативизм, бредовые установки (идеи отравления, саообвинения), повелительные галлюцинации, запрещающие больному есть. В каждом случае надо попытаться выяснить причину отказа от еды. Иногда после уговоров больной начинает самостоятельно есть. Некоторые больные доверяют кормить себя только кому-нибудь из сотрудников или родственнику. Больные с явлениями негативизма иногда едят, если около них оставить пищу и отойти. 
Часто помогает введение 4-16 ЕД инсулина натощак, в результате чего усиливается чувство голода. В ряде случаев персоналу удается кормить больного, преодолевая небольшое сопротивление.

Если все принятые меры не приводят к положительным результатам, приходится кормить больного искусственно через  зонд. Для проведения этого мероприятия  необходимо приготовить: 1) резиновый  зонд (диаметр отверстия около 0,5 см, один конец закругленный, с двумя  боковыми отверстиями, другой – открытый); 2) воронку, на которую надевают открытый конец зонда; 
3) вазелин или глицерин для смазывания зонда перед введением; 4) питательную смесь, в состав которой входит 500 грамм молока, 2 яйца, 50 грамм сахара, 20-30 грамм сливочного масла, 5-10 грамм соли и витамины 
(питательная смесь должна быть теплой); 5) два стакана кипяченой воды или чая; 6) чистый резиновый баллон; 7) спички; 8) роторасширитель. Когда все приготовят, больного укладывают на кушетку на спину. Обычно больной оказывает сопротивление, так что его приходится удерживать 2-3 санитарам. 
Конец зонда смазывают вазелином или глицерином и вводят через нос. Обычно зонд без больших усилий хорошо проходит через носовой ход в носоглотку, затем в пищевод и достигает желудка, для этого зонд надо ввести на длину около 50 см. При прохождении зонда в области носоглотки у больного рефлекторно появляются отдельные рвотные движения, кроме того, сам больной может стремиться вытолкнуть зонд. В это время могут быть кратковременные задержки дыхания, больной краснеет, напрягается. В таких случаях рекомендуется на некоторое время прикрыть рот больному и сказать ему, чтобы он дышал через нос и делал глотательные движения. Если у больного появляются затрудненное дыхание, синюшность лица, усиливается возбуждение, зонд надо быстро удалить.

Прежде чем вводить питательную  смесь, необходимо окончательно убедиться  в том, что зонд находится в  желудке. Показателем этого является следующее: 
1) больной свободно дышит; 2) пламя горящей спички, поднесенное к воронке, не отклоняется в сторону и через воронку можно прослушать шум перистальтики желудка; 3) введение воздуха в воронку при помощи баллона вызывает шумы в области желудка, напоминающие урчание.

Кормление производят следующим образом. Вначале в воронку вливают  около полстакана воды или чая. После  этого начинают наливать питательную  смесь. 
Для того, чтобы она не слишком быстро поступала в желудок, воронку не следует держать высоко. Затем в воронку вливают 1-2 стакана кипяченой воды или чая. Зонд нужно удалять быстро, но не резким движением. По окончании кормления больного следует на несколько минут остановить в том же положении, так как иногда он может вызвать у себя рвоту. Для предотвращения рвоты применяют атропин (подкожная инъекция за 10-15 минут до кормления). 
Кормление через зонд приходится иногда проводить на протяжении нескольких месяцев, поэтому периодически нужно производить осмотр носовых ходов.

В случае если зонд невозможно ввести через нос (искривление носовой  перегородки, полипы), его надо вводить  через рот, но для того, чтобы больной  не зажимал зонд зубами, предварительно необходимо ввести роторасширитель.

Кормление через зонд производит врач или медицинская сестра под его  наблюдением.

Большое внимание следует уделять  уходу за возбужденными больными. 
Известно, что возбуждение может быть при шизофрении (кататоническое и гебефреническое возбуждение), маниакально-депрессивном психозе 
(маниакальная фаза), при делириозном и аментивном состоянии различной этиологии. На первом месте при борьбе с двигательным возбуждением стоит медикаментозная терапия. Хорошие результаты при возбуждении дает применение аминазина, который употребляется в виде 2,5% раствора по 200-400 мг/сут внутримышечно. С этой целью могут быть использованы трифтазин, галоперидол, тизерцин и другие нейролептические средства.

В ряде случаев показан хлоралгидрат по 2-3 грамма , 10% раствор гексенала по 5-10 мл, 25% раствор сульфата магния по 5-10 мл, барбамил по 
0,2-0,4 г на прием. Учитывая, что в состоянии возбуждения больные, как правило, не принимают лекарств внутрь, необходимо их вводить подкожно внутримышечно или в прямую кишку при помощи клизмы, в свечах.

Иногда возбужденного больного приходится удерживать в постели  до тех пор, пока он не получит то или иное лекарство. Медицинская  сестра не только должна точно знать  все приемы удержания беспокойного больного, но и уметь показать их санитарам и руководить санитарами, если это необходимо. В зависимости  от силы возбуждения больного удержание  его в постели может быть обеспечено 1-2 санитарами, а иногда для этого  необходимы 3-5 санитаров.

При сильном возбуждении больного кладут на кровать на спину, руки и ноги выпрямляют. С обоих боков кровати встают по два санитара. Двое из них держат руки больного, фиксируя плечо и предплечье, двое – ноги, фиксируя бедро и голень. Иногда достаточно для удержания больного двух санитаров, тогда один из них удерживает ноги, а другой – руки больного, предварительно скрестив их таким образом, чтобы левая рука лежала на правой. Если больной во время возбуждения пытается удариться головой или укусить окружающих, то, кроме фиксирования рук и ног, необходимо третьему человеку удерживать голову больного. Для этого санитар становится у изголовья кровати и плотно прижимает голову к подушке, предварительно перекинув через лоб больного полотенце. Во время удерживания нельзя причинять больному боль, поэтому лучше удерживать его через простыню или одеяло. Нельзя надавливать на живот и на грудь больного, так как можно причинить боль или вызвать перелом ребер.

В случае, если сильно возбужденный больной не дает приблизиться к себе, угрожая каким-либо предметом, к нему следует подойти, держа перед собой развернутое и поднятое вверх одеяло, которое быстро накидывают на больного. После этого его укладывают в постель и удерживают так, как об этом сказано выше.

При переводе возбужденного больного из одного помещения в другое также  надо правильно удерживать его. Для  этого существует несколько приемов, которые применяются в зависимости  от характера возбуждения и силы больного. 
Если больного ведет санитар, то он должен подойти к больному сзади, взять его руки крест-накрест и идти рядом с ним. Больной может оказать сопротивление: пытаться вырваться, ударить головой. Во избежании этого скрещенные руки больного надо приподнять, тем самым будут ослаблены движения плеч и головы больного. При сильном возбуждении больного могут вести лишь два санитара. В этом случае каждый санитар берет по одной руке больного и держит ее около кисти и плеча над локтевым суставом. Руки больного отводят в стороны.

При уходе за больными эпилепсией следует помнить, что ввиду своеобразия  характера они часто вступают в длительные конфликты с окружающими  больными, что может привести к  агрессии. медицинская сестра должна вовремя уметь отвлечь больного, успокоить его. Однако если больной все же остается злобным, напряженным, необходимо это довести до сведения врача. Во время дисфории (расстройство настроения), которая может продолжаться несколько часов или дней, к больному не нужно часто обращаться, стремиться вовлечь в какие-нибудь занятия, так как он в это время крайне раздражен и злобен. 
Лучше ему предоставить полный покой.

Большие трудности возникают при  уходе за психопатами, которые нередко  являются нарушителями режима отделения, часто вступают в ссоры с окружающими  больными. В таких случаях приходится строго поговорить с ними, призвать к порядку.

Непосредственной обязанностью медицинской  сестры является составление дневников. В них медицинская сестра должна точно изложить все, что она видела в течение дня, наблюдая за больными. Эти дневники имеют большое значение для врачей, если они умело составлены, так как медицинская сестра больше времени, чем врач, общается с больными и может заметить важные перемены в их состоянии. Эти же дневники необходимы медицинским сестрам и санитарам другой смены для ознакомления с состоянием больных. Только при четкой и согласованной работе всего персонала отделения, при правильной организации ухода и лечения можно достигнуть хороших результатов в оказании помощи больному, страдающему психическим заболеванием.

Заключение

Роль медицинской сестры – руководителя в организации лечебного процесса и ухода за психическими больными трудно переоценить, так как он включает в себя широкий круг вопросов, без  чего невозможно было бы само осуществление терапевтического подхода к больным и, в конечном счете, регистрирование ремиссионных состояний или выздоровление. Это не механическое осуществление врачебных назначений и рекомендаций, а творческое решение повседневных вопросов, которые включают в себя непосредственное проведение лечебных процессов (раздачу лекарств, парентеральное введение препаратов, осуществление целого ряда процедур), которые следует осуществлять с учетом и знанием возможных побочных проявлений и осложнений.

В конечном счете, это и принятие на себя ответственности за проведение целого ряда ургентных мероприятий. Подготовить больного к проведению той или иной процедуры или мероприятию требует подчас от медсестры – руководителя также много сил, умения, знания психологии больного и характера имеющихся психотических расстройств.

Убедить больного в необходимости  принять лекарство и пойти  на ту или иную процедуру нередко  бывает затруднительным из-за его  болезненной продукции, когда по идейно – бредовым мотивам галлюцинаторных  переживаний или эмоциональных  расстройств противится проведению порой всех лечебных мероприятий. В этом случае знание клиники заболеваний помогает правильно решить терапевтическую проблему, делая возможным положительное решение излечения.

До сего времени актуальным остается уход и надзор за психически больными людьми, которые проводятся медсестрой – руководителем. Оно включает в  себя кормление больных, смену белья, проведение санитарно – гигиенических  мероприятий и так далее.

Особенно важно наблюдение за целым  контингентом больных. Это касается депрессивных больных, пациентов с кататонической симптоматикой, больных с острыми психотическими расстройствами и нарушениями поведенческих актов.

Уход и надзор, несомненно, являются важными звеньями в общем плане  лечения больных, так как невозможно было бы проведение терапевтических  мероприятий без этих важных больничных факторов. Говоря по поводу этих обязанностей медсестер – руководителей, следует  особо подчеркнуть значимость их ежедневных рапортов на пятиминутках. Информация о больных, динамике их заболеваниях, изменениях в лечебном процессе и  так далее является неоценимым в  ходе комплексного лечебного процесса, который проводится психическим  больным в психиатрических стационарах. Только медсестра- руководитель может констатировать появление целого ряда больных делириозной симптоматики в вечернее время, предотвратить реализацию суицидальных тенденций, установить суточные колебания настроения у пациентов по косвенным, по объективным характеристикам, предугадать их социально опасные побуждения.