Одонтогенный периостит нижний челюсти. Клиника диагностика, лечение

При изучении микробной сенсибилизации организма ее наличие установлено  у 22% больных острым одонтогенным периоститом  и у 46% - при осложнении его гнойными процессами в околочелюстных мягких тканях. Наличие факта предварительной  микробной сенсибилизации в дальнейшем послужило основанием для проведения неспецифической микробной гипосенсибилизации больным с этим заболеванием (А.А. Тимофеев, 1982).

Клиническое течение в зависимости от локализации

Особенности клинического течения  острого одонтогенного периостита в зависимости от локализации  процесса. Клиническое течение острого  одонтогенного периостита зависит  от расположения зуба, явившегося причиной развития воспалительного процесса.

Для гнойного периостита, при  котором воспалительный процесс  распространяется от нижних резцов, характерным  является наличие отека нижней губы, подбородка и подбородочной области. При этом подбородочно-губная борозда  сглаживается. При распространении  воспалительного процесса на надкостницу  от очага, расположенного в области  нижнего клыка и малых коренных зубов, отек захватывает нижний или  средний отделы щечной области, угол рта и распространяется на поднижнечелюстную  область. Если источником инфекции является очаг воспаления, находящийся в больших  коренных зубах нижней челюсти, то коллатеральный отек захватывает нижний и средний  отделы щечной области, околоушно-жевательную  и поднижнечелюстную области. При  распространении воспалительного  процесса на надкостницу в области  угла и ветви нижней челюсти отек нерезко выражен, но имеет значительную протяженность. В связи с тем, что здесь расположены жевательные  мышцы, появляется воспалительная контрактура.

Исследование лимфатических  узлов при острых гнойных периоститах, особенно при локализации процесса на нижней челюсти, позволяет отметить, что увеличены и болезненны не единичные узлы, а целые их группы.

Анатомически на нижней челюсти  внутренняя костная стенка тоньше, чем наружная. Поэтому острый периостит, причиной развития которого явился очаг, расположенный в области больших  коренных нижних зубов, может распространяться на язычную поверхность альвеолярного  отростка. При этом наблюдается гиперемия, отек слизистой оболочки альвеолярного  отростка и подъязычной области. Подъязычный валик на стороне  поражения увеличивается и выбухает между языком и нижней челюстью. Язык отечен, покрыт налетом, на нем  видны отпечатки зубов, движения его болезненны, он приподнят и  смещен в здоровую сторону. Если воспалительный процесс распространяется от нижних зубов мудрости, то инфильтрат может  располагаться в области крыловидно- нижнечелюстной складки и передней нёбной дужки, что вызывает резкую болезненность  при глотании. В случае, когда  воспаление захватывает крыловидные  мышцы, возникает воспалительная контрактура.

Таковы основные признаки клинического проявления острого одонтогенного  периостита. Следует подчеркнуть, что  большинство из них присуще и  другим острым воспалительным заболеваниям челюстей, поэтому дифференциальная диагностика является необходимой.

Патоморфологические изменения  при периостите челюсти характеризуются  скоплением гнойного экссудата между  костью и надкостницей. В костной  ткани возникают дистрофические изменения: лакунарное рассасывание костного вещества, расширение гаверсовых каналов  и костномозговых пространств. В  результате этих процессов наступает  значительное истончение, а в некоторых  участках исчезновение кортикального  слоя кости и прилежащих костных  балочек. Одновременно отмечается проникновение  гнойного экссудата из-под надкостницы  в гаверсовы каналы и переход  его на периферические участки костномозговых пространств.

Диагностика.

Отличия острого (обострившегося хронического) периодонтита от острого  одонтогенного периостита определяются тем, что в первом случае очаг воспаления локализуется в пределах одного зуба, а во втором - воспалительный процесс  выходит за его пределы и распространяется на надкостницу. Течение острого  одонтогенного периостита характеризуется  такими признаками, как озноб, асимметрия лица, утолщение альвеолярного отростка, подвижность причинного зуба, положительная  перкуссия и подвижность соседних зубов, воспалительная контрактура  челюстей (при локализации процесса в области больших коренных зубов  нижней челюсти). Острый одонтогенный периостит следует дифференцировать от воспалительных заболеваний подъязычной и поднижнечелюстных желез и их протоков. Следует помнить, что при периоститах слюнные железы никогда не вовлекаются в воспалительный процесс. При массировании воспаленных слюнных желез из устьев выводных протоков выделяется мутная или с гнойными прожилками слюна. С помощью рентгенографического исследования мягких тканей дна полости рта вприкус могут быть обнаружены слюнные камни (при калькулезных сиа-лоаденитах).

При проведении дифференциальной диагностики острого одонтогенного  периостита и острого неодонтогенного  лимфаденита необходимо осмотреть  альвеолярный отросток челюсти. При  лимфадените неодонтогенного происхождения  отсутствуют изменения со стороны  зубов и слизистой оболочки альвеолярного  отростка челюсти, которые встречаются  при остром одонтогенном периостите.

Лечение.

При остром серозном одонтогенном периостите удаление причинного зуба приводит к выздоровлению. Затиханию  воспалительных явлений способствует назначение физиотерапевтических методов  лечения (УВЧ в атермической дозе, согревающих компрессов, повязки  по Дубровину, флюктуоризации, лучей  гелий- неонового лазера и др.).

При остром гнойном периостите проводят удаление зуба, послужившего источником инфекции, если он не представляет функциональной и косметической  ценности. Одновременно с удалением  зуба производят вскрытие поднадкостничного  абсцесса. Разрез делают на протяжении трех зубов, рассекая слизистую оболочку и надкостницу по переходной складке  до кости. Для предупреждения слипания краев раны ее дренируют.

Дренаж оставляют в  ране на 1-2 суток. В случае, когда  воспалительный очаг находится с  язычной стороны нижней челюсти, гнойник вскрывают линейным разрезом, который делают выше места перехода слизистой оболочки альвеолярного  отростка в подъязычную область.

В послеоперационный период больным назначают медикаментозное лечение: антибиотикотерапию назначают только ослабленным лицам или с сопутствующими заболеваниями; сульфаниламидные препараты; болеутоляющие средства; снотворные препараты.

В связи с тем, что у  больных острым одонтогенным периоститом  челюстей выявлено наличие предварительной  микробной сенсибилизации, которую  можно устранить, проведя курс неспецифической  гипосенсибилизирующей терапии, всем им назначают следующие препараты: димедрол, диазолин, супрастин и  др..

Для удаления гноя, выделяющегося  из раны в полость рта, и скорейшего рассасывания воспалительного инфильтрата  назначают полоскания полости рта (40-42°С) теплым слабым раствором перманганата калия, 1-2% раствором гидрокарбоната натрия или раствором фурацилина (1:5000) по 3-4 раза в сутки. Для антисептических полосканий можно использовать настой цветков ромашки, календулы, листа шалфея и других лекарственных растений. Перемещение в полости рта (при полоскании) теплой массы раствора является эффективной гидротермотерапевтической процедурой, способствующей скорейшему устранению воспаления. Использование для этих целей растворов более высокой температуры вызывает застойные явления в очаге воспаления.

Особое внимание нужно  уделять лечению регионарного лимфаденита, так как это осложнение может  переходить в самостоятельно существующее заболевание и тем самым в  значительной мере удлинять сроки утраты трудоспособности больных. На 2-е - 3-й  сутки больным назначают УВЧ-терапию  в атермической дозе, флюктуоризацию. Для лечения лимфаденита можно  также применять согревающие  полуспиртовые компрессы на ночь, электрофорез с калием йодидом, магнитные  аппликаторы, лучи гелий-неонового  лазера.

 Хронический периостит

У взрослых и детей заболевание развивается редко. Возникает патологический процесс чаще в молодом или детском возрасте, локализуется чаще на нижней челюсти. Различают простой и оссифицирующий хронический периостит, а также его рарефицирующую форму. При простом хроническом периостите вновь образованная остеоидная ткань после лечения подвергается обратному развитию, при оссифицирующей форме - оссификация кости развивается в ранних стадиях заболевания и заканчивается чаще всего гиперостозом. Рарефицирующий периостит характеризуется выраженными резорбтивными явлениями и перестройкой костных структур.

Причиной хронического периостита челюстей (простого или оссифицирующего),как  правило, является переход его из острой формы заболевания. Предшествуют хронические периодонтиты и травма. Заболевание может возникнуть при  нагноении кист челюстей, воспалительных процессах в верхнечелюстных  пазухах, а также в результате травмы, наносимой съемными и несъемными зубными протезами. Наличие хронического воспалительного очага в периодонте вызывает у некоторых больных вяло текущее локализованное воспаление надкостницы с преобладанием продуктивного компонента. Поскольку хроническому периоститу не всегда предшествует острая фаза процесса, то его следует отнести к первично- хроническим заболеваниям.

Патологическая анатомия.

Морфологически при хроническом  периостите развивается гипертрофия  надкостницы вследствие хронического воспаления с выраженным продуктивным компонентом вначале за счет разрастания  соединительной ткани, а затем оссификации  ее. В зависимости от возраста больного, состояния, реактивности организма  и длительности заболевания в  участке пораженного периоста наблюдается  образование костной ткани на разных стадиях созревания. Вначале  преобладают остеоидные балки и  грубоволокнистые трабекулы, отличающиеся беспорядочностью строения, в поздних  стадиях может образовываться зрелая пластиночная кость.

При патологоанатомическом  исследовании видно, что пораженный участок надкостницы имеет вид  губчатой костной ткани. Сеть переплетающихся  костных трабекул имеет различную  степень зрелости - от остеоидных балок  и примитивных грубоволокнистых трабекул до зрелой пластинчатой костной  ткани. Обнаруживаемая в этих слоях  костная ткань также находится  на разных стадиях созревания. Хронические  пролиферативные воспалительные изменения  в области надкостницы с трудом поддаются или совсем не поддаются  обратному развитию.

Хронический периостит, развивается  медленно, не имеет четко выраженной клинической симптоматики и нередко - предшествующей острой стадии. Процесс  чаще локализуется на нижней челюсти. Клиническая картина хронического периостита характеризуется наличием в области переходной складки  ограниченного уплотненного участка. Он имеет округлую форму, поверхность  его гладкая, иногда может быть болезненным  при пальпации. Мягкие ткани, которые  прилегают к очагу поражения, нередко имеют слабовыра-женную воспалительную инфильтрацию. Зуб, возле которого развивается патологический процесс, почти всегда разрушен, депульпирован или запломбирован, при перкуссии он малоболезнен или безболезнен. Кожные покровы обычно не изменены. Поднижнечелюстные лимфатические узлы нередко увеличены, уплотнены, но при этом безболезненны. Общее состояние больного не нарушается. Данные лабораторных анализов крови и мочи не имеют достоверных отклонений от нормы.

Рарефицирующий периостит  возникает чаще всего во фронтальном  отделе нижней челюсти, причина его - травма. В результате травмы образуется гематома, а ее организация ведет  к уплотнению надкостницы. Рентгенологическая картина хронического периостита челюсти  довольно типична.

На рентгенограмме, особенно в начале заболевания, по нижнему  краю челюсти удается выявить  дополнительную тень оссифицированной надкостницы. В дальнейшем она уплотняется  и становится толще. Во вновь образованной костной ткани начинается процесс  перестройки и она приобретает  выраженную трабекулярную структуру. Рарефицирующий периостит характеризуется очагом остеопороза костной ткани с довольно четкими границами. Костная ткань замещается фиброзной. Зубы, входящие в патологический очаг, интактные. Лечение рарефицирующего периостита заключается в проведении ревизии патологического очага после отслаивания трапециевидного слизисто- надкостничного лоскута, удалении организовавшейся гематомы. Интактные зубы сохраняются. Лоскут укладывают на место и фиксируют швами.

Дифференциальная  диагностика.

Следует проводить дифференциальную диагностику хронического периостита с хроническим одонтогенным и  посттравматическим остеомиелитом  челюстей. Анамнестические и клинико- рентгенологические данные помогают уточнить диагноз. От остеомы хронический  периостит отличается тем, что при наличии последнего всегда встречаются разрушенные, депульпированные зубы, слизистая оболочка в области патологического очага воспалена и пастозна, при рентгенологическом исследовании характерная для остеомы структура кости отсутствует. В ряде случаев для диагностики можно проводить инцизионную биопсию.

Развитие одонтогенного  периостита челюсти у пожилых  людей характеризуется теми же клиническими признаками, что и у лиц молодого возраста. Острый период периостита часто  протекает вяло. Температурная реакция  тела отсутствует, иногда удерживается субфебриль-ная температура. Как  правило, резкой боли не бывает, а после  возникновения поднадкостничного абсцесса она исчезает, но воспалительный процесс идет на убыль значительно медленнее, чем у молодых людей. Длительное время может сохраняться отечность мягких тканей, инфильтрат по переходной складке. При вскрытии поднадкостничного абсцесса из линии разреза или из лунки зуба может наблюдаться необильное выделение гнойного содержимого. Иногда спустя 3-4 недели через свищ, который периодически может закрываться, отходят 1-2 секвестра, представляющие собой части лунки зуба. В тех случаях, когда возникает регионарный лимфаденит, после ликвидации периостита могут длительное время прощупываться малоболезненные подвижные лимфатические узлы. Иногда они остаются постоянно увеличенными.