Общий осмотр больного

    Колір шкіри. Для вірного судження про забарвлення шкіри краще всього проводити її огляд при денному освітленні. В нормі колір шкіри - блідо-рожевий. Він зумовлений, в першу чергу, ступенем розвитку судинної сітки шкіри, кількістю крові в шкірних капілярах, морфологічним та хімічним складом крові, товщиною шкіри. Також на колір шкіри впливають барвники, що знаходяться поза судинним руслом Блідість шкірних покривів може бути зумовлена малокрів'ям (анемією), бідністю шкірних покривів на кровоносні судини чи зниженою прозорістю верхніх шарів шкіри, незапальними набряками шкіри, наприклад у ниркових хворих, коли причиною блідості є здавлювання кровоносних судин набряковою рідиною. Блідість шкіри без анемії спостерігається при спастичному скороченні судин шкіри (короткочасному - запаморочення, нудота, або довготривалому - нефрит).

    Почервоніння  шкіри спостерігається при значному підвищенні рівня гемоглобіну та еритроцитів в крові. Тимчасове  почервоніння шкіри спостерігається  після опромінення сонцем, після гарячих ванн, після вуглекислих ванн, при вдиханні амілнітрату. У всіх випадках причиною зміни кольору шкіри є викликане вазомоторними впливами розширення шкірних судин. Ціаноз або синюха зумовлені, в першу чергу, збільшенням в крові абсолютної кількості редукованого гемоглобіну. Жовтяниця залежить від відкладання в шкірі та слизових оболонках жовчного пігменту - білірубіна. Бронзове забарвлення спостерігається при аддісоновій хворобі. Причину пігментації пов'язують з гіперсекрецією та збільшенням активності меланоформного гормону гіпофізу. Може відмічатися повна відсутність пігменту (альбінізм), або часткова втрата на окремих ділянках шкіри у вигляді білих плям.

    Вологість шкіри. В нормі шкіра волога, що залежить від постійного виділення на поверхню шкіри мікроскопічних крапель поту.

    А. Підвищена вологість шкіри спостерігається  при надлишковому потовиділенні, наприклад  при високій температурі навколишнього  середовища, при вживанні за короткий проміжок часу великої кількості  рідини, при важкій м'язевій роботі, при критичному падінні температури тіла, у хворих на туберкульоз легень, особливо в нічний час. при тяжких ендокардитах, септичних станах та ін.

    Б. Підвищена сухість шкіри спостерігається  при великій втраті організмом рідини при блюванні, проносі, при надмірному виведенні рідини з організму нирками, наприклад при цукровому діабеті, а також при пригніченій функції потових залоз, наприклад при введенні атропіну, при гіпотиреозі.

    Тургор  шкіри. Мається на увазі її напруження, еластичність. Визначається головним чином обмацуванням, для чого слід двома пальцями взяти шкіру в складку. При цьому, у випадку нормального тонусу, відчувається, що шкіра щільна, але пружна, має достатню товщину, не відділяється від підшкірної клітковини та миттєво розправляється після зняття пальців. Тургор шкіри залежить від ступеня розвитку підшкірної клітковини, вмісту рідини в шкірі, ступеня кровопостачання та стану шкірних колоїдів. Діагностичне значення має зниження тургору, шо залежить від витончення шкіри, пов'язаного із зниженням її кровопостачання та зміни коллоїдних властивостей її елементів, що зумовлюють втрату еластичності.

    Набряки. Залежать від накопичення рідини в тканинах та тканинних щілинах. За походженням поділяють на застійні, ниркові, кахектичні. ангіоневротичні. запальні, ендокринні. Набряки можуть займати окремі ділянки тіла або захоплювати підшкірну клітковину всього тіла.

    Виражений набряк може бути виявлений при натискуванні пальцем на набряклі місця шкіри, що покривають кісткові утворення (в  ділянці зовнішньої поверхні гомілки, кісточки, попереку та ін.); при наявності набряку після зняття пальця залишається ямка, яка зникає через 1-2хв.

    Шкірні  висипи та крововиливи. Висипи, які зустрічаються при внутрішніх хворобах: розеола, кропив'янка, папула, пустула, везикула, геморрагії та петехії. телеангіоектазії, розчісування, "судинні зірочки", "кров'яні краплі". Крім цього звертають увагу на рубці, їх походження (після операційні або після травми), а також на трофічні зміни шкіри (пролежні, виразки).

    Висип на шкірі може виникнути при деяких гострих або хронічних захворюваннях організму. За морфологічними ознаками шкірні висипання мають різні прояви: еритема – обмежене почервоніння (від грец.erythema - червоність); петехія – точковий, капілярний шкірний крововилив(від італ, petechie – пляма,висип); макула – обмежена пляма (від лат.macula –пляма, цятка); папула – вузликоподібне утворення, що не має порожнини, і яке дещо піднімається над поверхнею шкіри (від лат. papula - вузлик); розеола – висип на шкірі у вигляді невеликих червоних плям, які не виступають над її поверхнею (від лат.rosa - троянда); пухирець невелике тонкостінне утворення на шкірі, заповнене серозною рідиною; везикула (від лат vesicula- пухирець), гнійник, - пухирцевоподібне утворення на шкірі, заповнене гноєм;пустула (від лат. pustula –гнійник); пухир -  пухирцевоподібне утворення на шкірі великого розміру; кропив’янка – (від лат. urticaria – пляма, висип); ерозія (від лат. erosio) – дефект шкіри в межах епідермісу; екскоріація – дефект шкіри, що з’являється у разі поверхневої травми, розчухування шкіри.

    Наявність висипу та його особливості мають  велике діагностичне значення і різну  семіологічну сутність, особливо при  різних інфекційних, шкірних та дитячих  захворюваннях (висипних гарячках –  кір, краснуха, скарлатина, віспа, а також при червоному і висипному тифах, сифілісі та ін.)

    Волосяний покрив. Визначають тип оволосіння, випадіння волосся, посивіння, гіпертрихоз.

    Нігті. Визначається їх форма, наприклад у вигляді "годинникового скла" при захворюваннях печінки, легень, ламкість, колір, вичерченість нігтів.

    Підшкірна клітковина. Оцінюючи підшкірну клітковину звертають увагу на ступінь її розвитку та рівномірність відкладення на різних ділянках тіла. Про розвиток підшкірної клітковини говорять за товщиною підшкірної складки (або за ступенем вгодованості) .

    З метою визначення стану вгодованості застосовують, крім огляду пальпацію (метод  прощупування), а також антропометричні  методи.

    Методом пальпації вимірюють товщину  шкірної складки. Існують багато рекомендацій  щодо ділянок визначення товщини цієї складки, однак найбільше діагностичне значення і найчастіше застосований метод – це визначення її в підребер’ї (правому або лівому) на рівні пупка. В нормі товщина цієї складки становить близько 2 см. Товщина менше 1,5 см свідчить про знижений ступінь вгодованості, понад 2 см – про збільшений. Точніші дані про стан вгодованості можна отримати визначенням росто-вагового індексу: маса тіла в кг поділена на ріст в см помножена на 100. В нормі індекс становить 37-40.

    Оскільки в підшкірній клітковині локалізуються лімфатичні вузли, то наступним пунктом загального огляду хворого є дослідження лімфовузлів. Важливе значення має огляд та пальпація лімфатичних вузлів. В нормі лімфатичні вузли не помітні та не пальпуються. При пальпації вузлів треба звернути увагу на їх величину, консистенцію, чіткість відокремлення від навколишніх тканин, болючість, рухомість, колір шкіри над ними та характер їх розташування (поодинці або пакетами із декількох вузлів). Найчастіше збільшуються шийні, надключичні, підключичні, під пахвинні, ліктьові та пахові лімфовузли. Дослідженні лімфовузлів проводять у наступній послідовності: потиличні, задньошийні, завушні, біля вушні, за щелепні, підщелепні, підборідні, передньошійні, надключичні, підключичні, пахвові, ліктьові, пахові, підколінні.

    Скелетні  м'язи. Визначається ступінь їх розвитку (добра, помірна, слабка, місцева гіпертрофія, атрофія). Стан м’язів оцінюють візуально, пальпаторно та перевіряють їх силу. Шляхом обмацування з'ясовується тонус м'язів (трапецієподібного, дельтоподібного, біцепсів та трицепсів), який може бути збереженим, зниженим або підвищеним. Діагностичне значення має наявність судом. При гострому запаленні м'язу або крововиливу в товщу м'язу відмічається зміна консистенції м'язу та різка його болючість.

    Кістковий апарат. Відмічається стан хребта (викривлення, обмеження рухомості), потім проводять огляд кінцівок. Визначається пропорційність їх розмірів, викривлення, стан кінцевих фаланг пальців рук та ніг. Оцінюється стан суглобів, їх конфігурація, рухомість, припухлість, болючість, наявність хрусту при рухах. 
 

   Матеріали для самоконтролю: 

   А. Завдання для самоконтролю (таблиці, схеми, малюнки, графіки):

   1. Схематично  зобразити послідовність проведення загального огляду хворого. 

     

   2. Перерахувати відомі Вам види постави хворого.

   3. Зазначити відомі Вам різновиди ходи хворого.

   4. Вказати специфічні вимушені  положення хворого та назвати  хвороби, за яких вони зустрічаються. 
 

   Б. Тестові завдання для самоконтролю

1. У хворого на шкірі грудної клітки є судинні зірочки. Це є характерним для:

А. Хронічного гастриту

В.  Панкреатиту 

С. Цирозу печінки 

D. Апендициту 

Е.  Холециститу

2. Хворий на лівобічний ексудативний плеврит лежить:

А.  На лівому боці

В.  На правому боці

С. На спині 

D. На животі 

Е.  Напівсидячи

3. Хворий займає вимушене положення — перебуває в колінно-ліктьовому положенні. Це є симптомом такої хвороби:

А.  Напад  бронхіальної астми 

В.  Виразкова  хвороба шлунка

С.  Напад  ниркової кольки

D. Напад серцевої астми

Е.  Холецистит

4. Хворий знаходиться в ліжку з далеко відкинутою назад головою і з притягнутими до живота ногами. Це є ознакою такої хвороби:

А. Травма черепа

В. Апендицит

С. Менінгіт

D. Холецистит

Е.  Виразкова  хвороба

5. Хворий сидить у ліжку, спираючись руками на край ліжка, 
ноги опущені. Це характерно для:

А.  Нападу бронхіальної астми 

В.  Серцевої недостатності 

С. Виразкової хвороби шлунка

D. Холециститу 

Е. Апендициту 

6.   Хворий сидить у ліжку з опущеними ногами, відкинувшись спиною на подушку. При якому захворюванні спостерігається цей симптом?

А. Напад бронхіальної астми 

В. Серцева  недостатність 

С. Напад стенокардії 

D. Апендицит 

Е. Холецистит

7.    Хворий  погано орієнтується, на питання  відповідає повільно. Цей стан називається:

А. Ступор

В. Сопор

С. Кома

D. Колапс 

Е. Непритомність

8.    Хворий  безтямний, на питання не відповідає, рефлекси не визначаються. Цей  стан називається: 

А. Ступор

В. Сопор 

С. Кома

D. Колапс 

Е. Непритомність

9.   У хворого «горда» постава,  живіт збільшений у розмірах. При яких станах це зустрічається?

А. Асцит 

В.  Метеоризм 

С. Перитоніт 

D. Апендицит 

E.   Холецистит 

10. У хворого  бронзове забарвлення шкіри на  відкритих ділянки* тіла. Це є ознакою такої хвороби:

А. Синдром  Іценка-Кушінга 

B. Хвороба  Аддісона-Бірмера 

C. Цироз печінки 

D. Тиреотоксикоз 

E. Цукровий  діабет 

   В. Ситуаційні задачі для  самоконтролю

1. Хворий  виснажений. Шкіра бліда з сируватим  відтінком. Губи та язик яскравого  забарвлення. Кінцівки тонкі,  гомілки пастозні. На шкірі грудей  помітні судинні зірочки. Живіт  збільшений в об¢ємі, визуалізується сітка розширених підшкірних вен черевної стінки. Узагальність отримані дані та зробіть припущення щодо характеру ураження.