Общий осмотр больного

    Для того щоб повністю використати всі  можливості огляду, необхідно дотримуватись  суворих правил. Вони стосуються освітлення, при якому здійснюється огляд, його техніки та плану.

    Умови проведення огляду:

• освітлення: найкраще -  розсіяне сонячне або інтенсивне розсіяне штучне; залежно від конкретних цілей освітлення може бути прямим чи боковим; при останньому виразніше виявляються деталі контурів різних частин тулуба, пульсацій серця і поверхневих судин;
• пацієнт: повинен бути оголений повністю або за винятком тазової частини; огляд проводиться послідовно при прямому і боковому освітленнях пацієнта; у разі задовільного стану хворого огляд проводять у вертикальному положенні, тяжкохворих оглядають у лежачому положенні;
• положення лікаря – академічне (праворуч від пацієнта, напроти його обличчя);
• приміщення: помірно сухе з температурою не нижче 18° С; за нижчої температури послідовно оголюють певні ділянки тіла; в приміщенні (палата, кабінет) не повинно бути сторонніх осіб.

Загальний огляд проводиться  за наступним планом:

         Спочатку характеризують загальний стан хворого. Він може бути задовільним, середньої важкості, важким та дуже важким, проте чіткої межі між ними не існує; однак їх орієнтовне визначення відіграє важливу роль в оцінці клінічного перебігу хвороби, ефективності лікування, прогнозі захворювання.

• Задовільний стан характеризується помірними хворобливими проявами недуги, невиразним погіршенням самопочуття, активним положенням у ліжку.
• Стан середньої тяжкості: проявляється погіршенням самопочуття, виразними порушеннями функціональної діяльності різних органів і систем, значним зменшенням працездатності, несприятливою динамікою захворювання.
• Тяжкий стан маніфестується виразними проявами патологічного процесу, вимушеним або пасивним положенням хворого у ліжку, значним зниженням апетиту, пригніченням основних функцій організму – дихання, кровообігу, сечовиділення, діяльності травної і нервової систем; тяжкий стан може проявлятися періодичною втратою свідомості, комою, або кризовим перебігом хвороби.
• Дуже тяжкий стан характеризується ускладненим перебігом хвороби, що може призвести до летального наслідку, різким погіршенням функціональної діяльності життєво важливих органів і систем, пасивним положенням пацієнта у ліжку, відсутністю апетиту, значними порушеннями дихання і кровообігу, тяжкими розладами в  діяльності травної і сечовидільної систем; стан часто супроводжується втратою або потьмаренням свідомості, коматозними проявами.
• Агональний стан проявляється ознаками клінічної смерті (відсутність кровообігу і дихання, загальмована реакція зіниць на світло, різке зниження - часто до нульових значень -  АТ, відсутність пульсу на крупних судинах, серцевих тонів, сухожильних і очних рефлексів). Тяжкий, дуже тяжкий і агональний стани вимагають проведення невідкладних реанімаційних заходів, а агональний стан, крім того, штучного дихання і  непрямого масажу серця, в необхідних випадках – електрокардіостимуляції.

    Потім оцінюють відповідність зовнішнього вигляду паспортному вікові хворого. при деяких захворюваннях (мітральний стеноз, ранні стадії туберкульозу) хворі виглядають молодшими, натомість, при кахексії, атеросклерозі, тривалих виснажливих захворюваннях вони виглядають старішими. 

    Стан  свідомості. Може бути як ясним, так і порушеним. В залежності від ступеня розладу свідомості розрізняють наступні його види:

1. Ступорозний  стан (stupor) - стан оглушення. Хворий погано орієнтується в навколишньому оточенні, на питання відповідає із затримкою. Подібний стан відмічається при контузіях, деяких отруєннях.

    2. Сопорозний стан (sopor) або сплячка,  з якої хворий виходить на  короткий час при гучному оклику  або тормошінні. Рефлекси збережені. Подібний стан може спостерігатись при інфекційних захворюваннях та в початковій стадії уремії.

3. Коматозний  стан (сота) - непритомний стан, який  характеризується повною

відсутністю рефлексів та розладом життєво важливих центрів. Найбільш часто зустрічаються наступні види ком: алкогольна, апоплексична, гіпоглікемічна, печінкова, уремічна, епілептична.

    В інших станах можуть зустрічатися так  звані іритативні розлади свідомості, які виражаються збудженням центральної  нервові" системи - галюцинації та марення.

    Якщо  хворий ходячий, то слід звернути увагу  на його поставу та ходу. Пряма постава, швидка та впевнена хода вказують на те, що здоров'я хворого постраждало не суттєво. При деяких захворюваннях відмічається специфічна хода та постава.

         Постава свідчить про загальний фізичний  і психічний тонус організму, активність кровообігу, дихання, є однією із ознак самопочуття і настрою пацієнта. Зокрема, пряма постава, яка супроводиться чіткими, впевненими рухами, засвідчує задовільний стан організму. Натомість, незграбність, сутулість у поставі часто є ознакою хворобливого стану хребта, зумовленого кіфозом, остеоартрозом, сколіозом, остеохондрозом, спондилоартрозом (хворобі Бєхтєрєва). Як патологічну, виокремлюють так звану “гордовиту” поставу, що зовнішньо проявляється відхиленою назад головою і випинанням допереду живота. Така постава може виникнути при асциті, викривленні хребта допереду (лордозі), вагітності. У хворих із значним фізичним  недомоганням або при деяких глибоких психічних розладах з¢являється в¢яла, нечітко сформована постава, яка проявляється опущеною головою, нахиленим допереду тулубом, звисанням рук, невпевненою ходою. Постава може змінитися при деяких захворюваннях периферичної нервової системи і опорно-рухового апарату – радикуліті, ішіасі, сирингоміелії, ревматоїдному артриті, остеоартрозі хребта.

         Хода. Виявляється одночасно з поставою. Особливості ходи можуть мати важливе діагностичне значення. У здорової дорослої людини хода чітка, впевнена, рівномірна. При деяких захворюваннях хода набуває специфічних, іноді – патогномонічних для певної хвороби особливостей. В звязку з чим вирізняють такі різновиди патологічної ходи, які мають певну семіологічну оцінку, і діагностичну значущість:

          - атаксична: хворий при ходьбі високо піднімає стопи, надмірно згинаючи ноги в колінних та кульшових суглобах, і шумно опускає стопи до долівки; хода характерна для хворих на поліневрит, сухотку спинного мозку;

          - паркінсонічна: у звязку із скутістю мускулатури хода проявляється короткими, поштовхоподібними рухами зі схилянням тулуба допереду, хода нерідко з`являється у хворих на хворобу Паркінсона;

          - спастична: спостерігається  при паралічі окремої половини  тулуба (геміплегія) у хворих після  мозкового крововиливу; внаслідок  підвищення м`язового тонусу хода надмірно сповільнена і напружена;

          - паретична: виникає внаслідок парезу стопи при ураженні малогомілкового нерва, характеризується неспроможністю підняти паралізовану стопу, внаслідок чого хода нагадує півнячу;

          - мозочкова: проявляється переважно однобічним відхиленням (похитуванням) тулуба при ході; виникає при захворюваннях мозочка та при меньєрівському синдромі;

          - качиноподібна: спостерігається у разі вродженого вивиху кульшових суглобів; характеризується повільними, дрібними кроками, часто перевальцем.

         Можуть спостерігатися й інші зміни ходи, які мають  значне прогностичне значення. Своєрідна  зміна ходи може статися у старечому  віці (сенильна хода). Вона характеризується появою дрібних, іноді неритмічних кроків (внаслідок підвищення тонусу м`язів нижніх кінцівок). Змінюється хода і при деяких захворюваннях опорно-рухового апарату. Внаслідок інтенсивного болю у суглобах хода часто утруднена. Кульгава хода може спостерігатись при різкому зниженні кровообігу в гомілках і стопах при облітеруючому ендартериїті (переміжна кульгавість). Надто повільна хода з нерухомим або дещо зігнутим тулубом з`являється при сильному болю в попереку внаслідок спондилоартриту, при cпондилоартрозі, ішіорадикуліті. Хода з напруженими пальцями стопи та зігнутими ногами (хода “балерини”) характерна для гіповітамінозу С (цинга), ускладненого внутрішньом”язовими крововиливами. 

    Положення у ліжку. Розрізняють такі положення хворого у ліжку:

    1.Активне  - коли хворий вільно змінює  положення в залежності від  своїх потреб: лягає, сідає, поправляє подушку.

    2. Пасивне - таке положення, яке  визначається виключно законом  тяжіння: якщо рука випадково  звисла з ліжка, то вона продовжує  залишатись у такому положенні; голова вдавлена в подушку, м'язи розслаблені; хворий не може самостійно змінити своє положення в ліжку, хоча воно вкрай не зручне. В такому положенні знаходяться дуже слабкі та безпорадні хворі, що знаходяться в непритомному стані.

    3. Вимушеним називається таке положення,  яке хворий інстинктивно або  свідомо приймає при деяких захворюваннях з метою полегшення страждання.

         Активне вимушене положення, якого набуває хворий з метою  полегшення свого стану – напівсидяче  у ліжку або у кріслі з опущеними до долівки ногами (ортопное) при задишці (задусі) серцевого походження; таке положення полегшує рухи діафрагми, поліпшує відтікання венозної крові, зменшення кількості циркулюючої крові; сидяче або стояче положення з фіксацією кистей на нерухомому предметі (підвіконня, стіл, ліжко), при нападі бронхіальної астми; хворі на менінгіт приймають положення на боці з притягнутими до живота ногами і відкинутою назад головою (поза “лягавої собаки”), колінно–ліктьове (від фр. “a la vache” - “як корова”) у разі загострення виразкової хвороби з розташуванням виразки на задній стінці шлунка; поза “бедуїна, що молиться” – при злипливому і ексудативному перикардитах; вимушеного положення на спині можуть набувати хворі при інтенсивному болю у животі, наприклад, при перитоніті, гнійному апендициті; положення на животі часто характерне для діафрагмального плевриту, туберкульозного ураження хребта, раку підшлункової залози; при пневмонії, туберкульозі легень хворі займають положення на ураженому боці з тим, щоб якомога ефективніше звільнити для дихання здорову легеню, положення на хворому боці також зменшує кашльові рефлекси із хворої ділянки легень; вимушене положення на правому боці часто спостерігається у пацієнтів із серцевою недостатністю, зумовленою значною дилатацією (розширенням) порожнин серця; таке положення сприяє полегшенню скорочувальної діяльності лівого шлуночка;

         Пасивно–вимушене положення, визначається лікарем з метою більш сприятливого перебігу хвороби, наприклад, при інфаркті міокарда – горілиць з дещо піднятим головним кінцем функціонального ліжка, при лівосторонньому ексудативному плевриті  - на правому боці з дещо піднятою головою; положення горілиць з дещо опущеною головою і піднятими ногами надають потерпілому при непритомності. 

    Тілобудова. Поняття про тілобудову складається з даних відносно: 1. Зросту. 2. Вгодованості. 3. Форми тіла. 4.Ступеня розвитку та тонусу мускулатури. 5. Будови скелету.

      1) Зріст. Вимірювання зросту проводиться  за допомогою вимірювача зросту. Середній зріст чоловіка у віці 25-30 років коливається в межах 168-175 см, а жінок в тому ж віці - 157-165 см. Зріст вище за 190 см вважається гігантським, нижче за 120 см - карликовим.

      2) Вгодованість. Визначається, частково, ступенем розвитку м'язів, але  головним 
чином  -  товщиною  підшкірно-жирової клітковини.  Найбільш  точне  поняття  про  ступінь вгодованості дає визначення маси тіла шляхом зважування.

    3) Конституціональні   типи.   Дані   відносно   тілобудови   обстежуваного,   його вгодованості, розвитку мускулатури, результати вимірювання зросту та окружності грудей, зважування тіла дають можливість віднести його до того чи іншого типу конституції. Під конституцією розуміють суму частково успадкованих, частково придбаних морфологічних та функціональних    особливостей   людини.    Згідно    з    класифікацією М.В.Чорноруцького розрізняють три конституціональні типи:  нормостенічний, астенічний та гіперстенічний. Нормостенічний. середній, отже тип, що зустрічається найчастіше. Люди, що відносяться до астенічного типу, відрізняються наступними морфологічними особливостями: поздовжні 
розміри тіла у них значно перважають над поперечними; грудна клітка вузька та плоска, шия вузька та довга, кінцівки довгі та тонкі; череп видовжений, обличчя вузьке; волосяний покрив рясний, мускулатура в'яла та тонка; м'яка, тонка, сухувата шкіра, з прожилками, які злегка просвічуються, підшкірно-жировий шар виражений погано; плечі вузькі та покаті. Люди, що   відносяться  до гіперстенічного  типу,   відрізняються  протилежними  властивостями: поздовжні розміри тіла у них не так переважають над поперечними, тому вони коренасті, грудна клітка широка та глибока;  шия, кінцівки короткі та широкі,  череп широкий та невисокий, обличчя округле та широке, мускулатура розвинута, але не особливо пружна, підшкірно-жировий шар розвинений добре; плечі прямі та широкі; відмічається схильність до 
раннього облисіння: діафрагма, на відміну від астеніків, стоїть високо, тому направлення поздовжника серця наближується у гіперстеніків до поперечного, в той час, як у астеніків воно ближче до вертикального. 

    При дослідженні шкірних покривів слід звертати увагу на колір шкіри, її вологість, тургор,    наявність    набряклості,    стан   венозної   сітки,    волосяного    покриву,    наявність крововиливів в шкірі, висипів, рубців.