Общеклиническое исследование мокроты

При актиномикозе легких в нативных препаратах мокроты кроме  друз актиномицетов обычно обнаруживаются крупные ксантомные клетки, иногда в большом количестве. Поэтому  при наличии этих клеток необходимо искать друзы актиномицетов.

Б) Дрожжевые  грибы рода Candida — почкующиеся клетки и короткие почкующиеся нити псевдомицелия (клетки круглой или овальной формы, псевдомицелий — членистый, ветвистый, споры на нем располагаются мутовками).Встречаются при длительном лечении антибиотиками и у очень ослабленных больных.

В) Элементы эхинококка (Echinococcus granulosus) выявляются в мокроте при эхинококкозе легких. При исследовании обнаруживаются мелкие пузыри, частицы хитиновой оболочки пузыря, а также крючья эхинококка. При эхинококкозе легкого в мокроте также можно выявить ксантомные клетки и кристаллы холестерина.Фрагменты паразита могут выделяться во время кашля и при прорыве в легкое эхинококка печени. При нагноившемся эхинококке мокрота иногда содержит только мельчайшие частички оболочки пупыря или крючья эхинококка, обнаруживаемые только при микроскопическом исследовании.Микроскопическая картина оболочки очень характерна. В тех случаях, когда она тонка и прозрачна, она обнаруживает очень нежную  параллельную исчерченность, отдельные  линии которой отстоят на различных расстояниях и нередко имеют вид пунктира.Очень характерен также вид крючьев. Однако они мелки и бесцветны и отыскать их в гнойной мокроте крайне трудно. Мокрота при эхинококкозе слегка желтого или коричневого цвета, иногда со значительной примесью крови, нередко содержит эозинофилы и  кристаллы  Шарко-Лейдена.

Г) Paragonimus   westemani   — парагонимус    (легочная     двуустка).   Паразит   из   класса    сосальщиков.  Зрелый паразит — довольно крупный (7,5—13 мм длины), толстый, яйцевидной формы, живет в мелких бронхах, образуя кисты в местах паразитирования. В этих кистах скопляются яйца и при их разрыве выделяются с мокротой. Они овальной формы, несколько заострены, золотисто-коричневого цвета, снабжены крышечкой на несколько уплощенном полюсе.  Длинник их 0,030—0,118 мм, поперечник —0,048— 0,060   мм.Мокрота при скоплении в ней массы яиц приобретает буроватый цвет и обычно содержит довольно значительную примесь крови, кристаллы Шарко-Лейдена  и   эозинофилы.Клинически заболевание может симулировать бронхоэктаз и туберкулез, отличаясь от последних в большинстве случаев доброкачественным течением. Диагноз ставится на основании нахождения яиц в мокроте. В 40% случаев легочного парагонимоза яйца могут быть обнаружены в  фекальных  массах   вследствие  проглатывания  мокроты.

Д) Thominx   aerophilus —томинкс . Очень   тонкая нематода,    паразитирующая   в   трахее,     легких    и    носовой    полости. Самец до   17  мм  длины, самка 18—19 мм.  Яйца  бочкообразной формы, очень похожие на  яйца  власоглава,  но  несколько длиннее и шире.  Одна сторона их уплощена. Толстая оболочка яиц покрыта сложным узорчатым барельефом,    который    удается     рассмотреть    только     при     очень тщательном     микроскопическом    изучении.     Размер     яиц 0,065— 0,071x0,029—0,031мм. Яйца   обнаруживаются   в   мокроте. При проглатывании мокроты  они   попадают  в  дуоденальный сок и фекальные массы. Яйца в мокроте сероватого цвета,   в фекалиях  коричневатого.Заболевание легких, вызываемое этим паразитом,  характеризуется выделением большого    количества   вязкой   гнойной  мокроты.

Е) Аскариды. Известны случаи выделения с мокротой аскарид. У тяжелобольных аскариды иногда заползают в дыхательные пути. Описаны также единичные случаи нахождения личинок аскарид в мокроте.

Ж) Присутствие в мокроте простейших особенного значения не имеет. По-видимому, они поселяются в полостях, образующихся при гангрене,  бронхоэктазе,  туберкулезе. В редких случаях простейшие проникают в эти полости из кишечника через печень; встречаются амебы, представители жгутиковых (Trichomonas) и в редких случаях Balantidium coli.

6) Асбестовые  тельца

При асбестозе легких (фиброзном воспалении, вызванном  длительным вдыханием асбестовой пыли) иногда обнаруживаются тельца золотисто-желтого цвета длиной от 20 до 100 мкм очень своеобразной формы, состоящие как бы из дисков и брусков, нанизанных на ось. Иногда видна и центральная ось — так называемый кристалл. Встречаются также скопления мелких частиц, характеризующиеся резким преломлением света. Тельца представляют изменения асбестового волокна в органической среде.

Мокрота при асбестозе  бывает слизистая или гнойная, содержит гигантские полинуклеарные фагоциты. Для нахождения телец ее подвергают следующей    обработке:    к   мокроте   приливают   равный   объем 10% раствори NaOH или Na2CO3, нагретый до 80°, смеси дают постоять до полного растворения слизи, после чего центрифугируют 10—15 минут, сливают жидкость с осадка, осадок взбалтывают с небольшим   количеством   воды,   вторично   центрифугируют   и   исследуют   сначала со слабой сухой системой, затем для детального рассмотрения - с сильной сухой или иммерсионной системой. Обычно телец очень мало —1—2 в препарате.

 
Изучение окрашенных препаратов

Микроскопия окрашенных препаратов имеет целью изучение микробной флоры мокроты и  некоторых ее клеток. Из последних  наиболее важно определение клеток злокачественных опухолей.

Собранные из 4–6 разных мест гнойные частицы мокроты  помещают на стекло, тщательно растирают другим предметным стеклом до гомогенной массы, высушивают на воздухе, фиксируют над пламенем горелки.

-окраска для изучения  клеток крови в мокроте –  окраска по Романовскому - Гимзе.

Окраска для бактериоскопического исследования – окраска по Граму - для распознования стрептококков, стафилококков, диплококков, диплобацилл, других микроорганизмов.

-  грамположительные  (синего цвета),

-  грамотрицательные  (красного цвета) 

Для обнаружения атипических  клеток используют окраску по Романовскому-Гимзе. Иногда в окрашенном или неокрашенном препарате можно обнаружить грибковую флору.

Для обнаружения микобактерий  (КУМ – кислотоустойчивые микобактерии) – окраска по Цилю - Нильсену.

Окраска по Романовскому-Гимзе.

Сложный способ окраски простейших, животных клеток разных типов, а также некоторых бактерий. Краситель состоит из эозина, метиленового синего и азура, растворенных в метаноле или в смеси метанола с глицерином. Обладает полихромным действием, окрашивая ацидофильные структуры в разные тона красного цвета, базофильные - в тона от пурпурового до синего. Перед использованием продажный краситель разводят в дистил. воде или 0,01% фосфатном буфере с рН 7 до 5 - 20% концентрации по объему (чаще 1 -2 капли на 1 мл разбавителя). Для окраски фиксированный в жидком фиксаторе мазок опускают на 40 - 60 мин в бокс с красителем, промывают в стаканчике с буферным р-ром 30 с, тщательно высушивают и микроскопируют.

 

клеточные элементы

Лейкоциты. В мокроте встречаются те же виды лейкоцитов, что и в крови: нейтрофилы, лимфоциты и т.д. Точное дифференцирование их желательно производить на окрашенных препаратах.

А) Нейтрофилы  обычно  составляют главную  массу  клеточных элементов.  Они рассеяны по всему препарату.  От нейтрофилов крови они   отличаются   менее   правильной   формой:   могут   быть   вытянуты, сплющены;  соединения между  сегментами  ядра большей частью  нарушены и клетка как бы содержит 3—4 круглых ядра. При деструктивных процессах   встречаются   настолько   дегенерированные   нейтрофилы,   что их  невозможно  отличить  от  других  дегенерированных  клеток.   Протоплазма   таких   клеток   плохо   воспринимает   окраску.   Степень   дегенерации тем сильнее, чем тяжелее и длительнее заболевание.

Резко дегенерированные нейтрофилы встречаются при бропхоэктазах,  туберкулезных кавернах, абсцессах легкого. Появление их в большом количестве служит указанием на ухудшение процесса, а при пневмонии должно возбуждать подозрение на начинающееся абсцедирование. В противоположность этому увеличение числа хорошо сохранившихся нейтрофилов является благоприятным симптомом и обычно сопутствует клиническому улучшению. В хорошо сохранив¬шихся нейтрофилах зернистость нередко окрашивается азур-эозином в чисто розовый цвет и может давать повод к смешению с эозинофильной зернистостью,   отличаясь  лишь  тем,   что   она  мелкая,   точечная.

Б) Эозинофилы.    Клетки    сплошь    заполнены   крупной   зернистостью.   Клетки   эти   преломляют   свет   и кажутся   светящимися.   В отличие от эозинофилов крови в мокроте  нередко встречаются эозинофилы  с одним круглым ядром.

Эозинофилы в мокроте  обычно распределены очень неравномерно. Местами они лежат кучками  или тяжами, которые могут тянуться на несколько полей зрения. Вокруг клеток часто рассыпаны эозинофильные  зерна. В других местах при просмотре ряда полей зрения не удается найти ни одного эозинофила. Поэтому, чтобы их найти, необходимо тщательно выбирать материал и исследовать весь препарат, а иногда и не один.

Содержание большого количества эозинофилов характерно для бронхиальной астмы, при которой они могут составлять до 60—90% всех лейкоцитов. Они встречаются также при так называемом эозинофильном бронхите, геморрагическом инфаркте легкого, иногда при туберкулезе, раковых метастазах в легком и, как правило, при глистных поражениях легкого (эхинококк, легочная  дистома).

В)  Лимфоциты в отличие от нейтрофилов и эозинофилов могут быть   по   только   гематогенного,   но   и   тканевого   происхождения — из лимфоидной ткани глотки и слизистой бронхов. Те и другие морфологически   тождественны   с   лимфоцитами   крови.   При   острых   легочных заболеваниях лимфоциты в мокроте почти не встречаются;  при туберкулезе их также очень небольшое количество.  В большом количество их находили при коклюше.

Г) Базофилы,   моноциты   встречаются изредка в единичных экземплярах.

Атипические клетки

Представляют собой  крупные клетки необычной  уродливой  формы, содержащие одно или несколько  ядер. Они выявляются в мокроте  при злокачественных  опухолях, свидетельствуя о распаде опухоли и ее  эндобронхиальном росте, хотя частота их обнаружения при раке легкого невелика.  Иногда атипичные клетки можно обнаружить у больных  с хроническими формами туберкулеза легких и  выраженной пролиферативной реакцией ткани.  Следует  также помнить, что многоядерные эпителиальные клетки,  очень похожие по форме на атипичные клетки, могут выявляться при  выраженной метаплазии эпителия бронхов у больных  с хроническим бронхитом.

Окраска по Граму

По Граму  бактерии окрашивают осно́вными красителями — генциановым или метиловым фиолетовым и др., затем краситель фиксируют раствором йода. При последующем промывании окрашенного препарата спиртом те виды бактерий, которые оказываются прочно окрашенными, называют грамположительными бактериями (обозначаются Грам (+)), — в отличие от грамотрицательных (Грам (−)), которые при промывке обесцвечиваются.

Грамположительные микроорганизмы окрашиваются в фиолетовый или фиолетовый с синим оттенком цвет, грамотрицательные микроорганизмы - в красный цвет.

 

А) Пневмококк (диплококк Френкеля) (Pneumococcus). Пневмококк. Диплококк ланцетовидной формы. Два кокка, из которых он состоит, обращены друг к другу тупыми концами, тогда как свободные концы их заострены или вытянуты в виде пламени свечи. Иногда встречают диплококки, состоящие из двух правильно овальных или даже круглых кокков. При благоприятных условиях можно обнаружить кап-улу,   окружающую   каждую   пару   кокков.

Пневмококк  неподвижен,   окраска по  Граму  положительна. Для обнаружения пневмококка  в мокроте исследуют тонкий мазок, окрашенный по Граму. Пневмококки в таком мазке окрашены в темно-фиолетовый цвет в отличие от клеточных элементов и фона окрашенных в дополнительный розовый цвет. Бактериоскопическому исследованию можно придавать значение лишь в тех случаях, в которых пневмококк содержится в большом количестве,  как  в  чистой  культуре.

Б) Пневмобактерия Фридлендера (Bacterium Friedlanderi, Klebsiella pneumoniae). Пневмобактерии — короткие овоидные палочки, соединенные попарно и большей частью, хотя и не всегда, окруженные капсулой. Как и пневмококк, они неподвижны, но в отличие от него грам-отрицательны. Пневмобактерии Фридлендера могут вызывать пневмонию, сходную по клинической картине с крупозной пневмонией. Однако мокрота при ней не имеет специфического характера, чаще всего она слизисто - гнойная иногда  с  примесью   крови.

В) Стрептококк (Streptococcus). Стрептококк имеет вид цепочек различной длины, состоящих из мелких, большей частью круглых кокков. Как и пневмококк, стрептококк неподвижен и грамположителен, стрептококк  также  может  быть  возбудителем  пневмонии.

Г)  Бактерия инфлюэнцы (Haemophilus influenzae) — один из  самых мелких  микроорганизмов,   какие   известны в бактериологии. Бактерия неподвижна, красится всеми анилиновыми красками, по Граму обесцвечивается.

Палочка инфлюэнцы, не являясь  возбудителем гриппа, все же играет определенную роль при этом заболевании. По данным ряда авторов, она повышает патогенность гриппозного вируса. Для  исследования нужно брать только свежую мокроту, так как при стоянии палочки сравнительно   быстро   исчезают.

Окраска по Циль-Нильсену

МБТ «кислотоустойчивые». В отличие от других бактерий, микобактерии способны удерживать красители (анилиновый краситель фуксин) даже после обработки  обесцвечивающим раствором кислого спирта или 25 % кислоты.

Для проникновения  красителя в бактериальную клетку ее клеточную стенку повреждают фенолом. В случае микроскопии по Цилю-Нильсену применяют подогрев мазка.

Для облегчения распознавания кислотоустойчивых  бактерий микроскопистом, применяется контрастное по отношению к ним окрашивание фона.

Микобактерии  или разбросаны по препарату единичными экземпляра или встречаются небольшими кучками. Длина их различна – от 0,002 до 0,006 мм. Большей частью бактерии прямые, иногда же они изогнуты, как бы надломлены, иногда состоят из отдельных зерен.

прямая (простая) микроскопия (окраской по Цилю – Нильсену) позволяет обнаружить микобактерии при их содержании более 5000-10000 микробных  тел в 1мл материала. 
Метод : быстрый, простой, эффективный; 
позволяет визуализировать возбудителя, но не позволяет дифференцировать МБТ от атипичных микобактерий.

 

Результаты  исследования кислотоустойчивых микобактерий методом простой микроскопии  мазка.

Отрицательный      - КУМ не обнаружены в 300полях зрения

Результат не оценивается - 1-2 КУМ в 300 полях зрения

Положительный               - 1-9 КУМ  в 100 полях зрения.

Положительный +            - 10-99КУМ в 100 полях зрения