Общеклиническое исследование мокроты

Общеклиническое исследование мокроты.

Трахеобронхиальный секрет (ТБС)

-ТБС – слизь, покрывающая эпителий дыхательной трубки, является одним из основных защитных барьеров бронхов.

-Это нормальный секрет трахеобронхиального дерева!

-В норме объем не превышает 100 мл и проглатывается человеком при выделении.

Основной источник бронхиального  секрета  - секреторный эпителий серозных и слизистых желез трахеи, крупных бронхов и бокаловидные клетки, а также клетки Клара. Кроме  того, в состав бронхиального секрета  входят сурфактант альвеол, составные части плазмы крови, попадающие туда в процессе экссудации или транссудации, и секретируемые местно белки, а также продукты дегенерации и распада микроорганизмов и собственных тканей. Особое значение для структуры и состава ТБС имеют протеолитические системы, входящие в его состав. Одновременное присутствие в ТБС протеолитических ферментов и их ингибиторов создает динамическую систему взаимодействия факторов, направленных, с одной стороны, на противомикробную защиту (протеолиз белков микроорганизмов), с другой — на нейтрализацию повреждающего действия протеаз микробов и регуляцию активности собственных протеаз с целью предупреждения аутолиза тканевых белков. Нарушения равновесия этой системы проявляются как повреждением тканей бронхолегочного аппарата, так и снижением его защитной роли.

Слизистая пленка респираторного тракта состоит из поверхностного более  плотного и вязкого слоя (геля), касающегося  только верхушек ресничек, и лежащего под ним более жидкого слоя (золя), в котором движутся реснички мерцательного эпителия. 
Под действием ресничек ингалированная частица вместе со слизистым покрытием может проходить мимо 10 клеток слизистой оболочки за 1  с, то есть время возможного контакта микроорганизма с каждой эпителиальной клеткой не превышает 0,1 с, что существенно затрудняет инвазию микроорганизмов в эпителий. Более быстрому удалению  микроорганизмов с помощью мукоцилиарного механизма способствует их агглютинация,  осуществляемая иммуноглобулинами секрета.

Мокрота -  (sputum) выделяемый при отхаркивании патологически измененный трахеобронхиальный секрет с примесью слюны и секрета слизистой оболочки носа и придаточных (околоносовых) пазух. Клиническое исследование мокроты включает визуальный осмотр, измерение количества, изучение физических, химических свойств, микроскопическое, бактериоскопическое и цитологическое исследования.

Правила сбора  материала:

- мокроту для исследований следует брать после полоскания рта в сухую стеклянную банку или чашку Петри в утренние часы (лучше до приема пищи). В несвежей мокроте размножается сапрофитная флора, разрушающая форменные элементы.  
-При необходимости мокроту сохраняют в прохладном месте (в холодильнике) не более 2–3 ч. -При более длительном хранении погибают малоустойчивые виды микроорганизмов (стрептококки), развиваются процессы брожения и гниения, искажающие результаты исследования.

-При недостаточной выработки мокроты иногда используют метод стимуляции выработки трахеобронхиального секрета (перед сбором мокроты рекомендуется проведение ингаляций 10% раствора хлорида натрия (NaCI), 1—3% раствора иодида калия (KI) или раствора, содержащего 150 г NaCI и 10 г бикарбоната натрия (NaHCO3) в 1 л воды.). 
- Забор мокроты у детей: вызвать кашель, для этого находят надгортанник (за корнем языка) и прикасаются к нему тампоном на стержне. Материал из трахеи откашливается на тампон, и его можно использовать для исследования.

Контейнеры  для сбора мокроты, специальные контейнеры:

-из ударостойкого материала

-плотно завинчивающиеся или герметично закрывающиеся крышки, не допускающие просачивания жидкости

- объем не должен превышать 20-50мл

-широкое отверстие для сбора мокроты (не менее 35м в диаметре)

-из прозрачного материала

-должны легко подвергаться маркировке и надежно сохранять ее на всем протяжении периода хранения , транспортировки и проведения исследования.

Основные методы надежного обеззараживания:

1)  химический (применение  химических препаратов – дезинфицирующих  средств) 

2)  физический (кипячение,автоклавирование, сжигание)

Дезинфицирующие средства

В лаборатории должен храниться как минимум недельный  запас дезинфицирующих средств  из различных химических групп и  различного назначения.

Во избежание развития устойчивости бактерий к дезинфицирующим  средствам, необходима их смена (ротация) через 3-6 месяцев применения или одновременно следует применять несколько дезинфицирующих средств из разных химических групп.

Наиболее перспективными для фтизиатрической практики являются композиционные препараты, включающие третичные амины, кислородсодержащие соединения (перекись водорода) и надкислоты

1. МАКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОКРОТЫ

Изучение мокроты начинают с ее осмотра (макроскопическое исследование) в прозрачной банке, отмечая количество мокроты, ее характер, цвет, запах, консистенцию, слоистость, наличие различных включений.

Количество

Суточное количество мокроты колеблется в широких  пределах - от 1 до 1000 мл и более.

-Скудное количество мокроты выделяется при воспалении дыхательных путей (ларингите, трахеите, остром бронхите,  бронхиальной астме вне приступа, бронхопневмонии)

-Среднее количество – при хроническом бронхите, туберкулезе легкого мокроты выделяется 25–100 мл.

-Обильное количество мокроты (от 0,5 до 2 л) выделяется при: бронхоэктатической болезни; абсцессе легкого; некоторых глистных заболеваниях.

Суточное количество мокроты определяют только при некоторых  заболеваниях легких, которые сопровождаются выделением большого ее количества. С  этой целью мокроту помещают в  мерный цилиндр, в нем же после  отстаивания мокроты в течение  часа определяют деление на слои.

Цвет и прозрачность мокроты

Зависят от ее характера, количества лейкоцитов и  примеси эритроцитов.

Мокрота малинового цвета  или оттенка наблюдается при  аутолизе  рака или других злокачественных  новообразований легкого.

-Желтый цвет мокроты отмечается при общей желтухе и вскрытии абсцесса печени в легкое.

-Черный цвет мокроты вызван значительной примесью угольной пыли.

-Мокрота коричневого (шоколадного) цвета выделяется при абсцессе, бронхоэктазе легкого, прорыве эмпиемы плевры через бронх вследствие разложения гемосидерина ферментами анаэробных бактерий.

-Ржавый цвет мокроты чаще бывает при крупозной пневмонии в связи с появлением гематина, освобождающегося при распаде эритроцитов, проникающих в просвет альвеол.

-Цвет мокроты может быть обусловлен примесями вина, кофе, лекарственных средств и др.

Консистенция

Мокрота бывает жидкой, тягучей, студенистой, умеренно вязкой, вязкой консистенции.

Вязкость мокроты во многом зависит от содержания в ней  микроорганизмов, протеолитические ферменты которых способствуют разложению мокроты. При усилении воспалительного процесса в бронхах наряду с увеличением количества белка, лейкоцитов и общей численности патогенных микроорганизмов, как правило, отмечается разжижение мокроты.

Антибактериальная терапия способствует сгущению мокроты.

Запах.

Свежевыделенная   мокрота   обычно   не  имеет   запаха.

Неприятный гнилостный запах непосредственно после  выделения мокрота имеет  при  гнилостном  бронхите,  гангрене   легкого,  легочном  абсцессе и   злокачественных   новообразованиях    с   некрозом.

Характер

Главными составными частями мокроты являются слизь, гной и кровь. Иногда мокрота содержит серозную жидкость.

При описании смешанного характера мокроты преобладающий  компонент (слизистый, гнойный и  т.д.) ставится на второе место.

Характер мокроты устанавливается  окончательно при микроскопическом исследовании с учетом ее цвета.

В зависимости от преобладания той или иной составной части различают: чисто слизистую, слизисто-гнойную, гнойно-слизистую, чисто гнойную, кровянистую (которая может быть чисто кровавой, слизисто-кровянистой, слизисто-гнойно-кровянистой), астматическую, серозную мокроту. 

Слизистая   мокрота

результат   повышенного  выделения   слизи   слизистыми   железами   дыхательных путей  под влиянием различных раздражений, а также инфекции. Она почти бесцветна. Консистенция  ее вязкая,  клеточных  элементов в ней немного.  Такая мокрота   выделяется   при   хронических   катарах  зева  у  курильщиков, при    астматических   припадках,   при   коклюше   и   некоторых   формах острого бронхита.

Слизисто-гнойная   мокрота   встречается   при   большинстве   заболеваний бронхов и легочной   паренхимы, хроническом бронхите, трахеите, бронхопневмонии, она желтого или зеленоватого цвета, вязкая; слизь и гной в ней тесно смешаны.

Гнойно-слизистая  мокрота неоднородна, а состоит из слизи, в которой заложены кругловатые гнойные комочки.  Наблюдается она преимущественно при   заболеваниях  верхних дыхательных путей.

Гнойная   мокрота

Чисто   гнойная   мокрота   выделяется   в очень  редких   случаях   (например,   при   вскрытии   эмпиемы   в   полость бронха), так как  при прохождении через  дыхательные пути к мокроте обычно примешивается хотя бы небольшое количество слизи. В отличие от слизисто-гнойной и слизистой  мокроты она не обладает вязкостью, а  имеет  полужидкую  консистенцию, зеленовато-желтого цвета.

Кровянистая мокрота

а) Чисто кровавая мокрота. При чисто кровавой  мокроте  важно  помнить,   что   кровь   может   быть не только легочного  происхождения, но и из других органов, например из  полости  носа,  что  бывает нередко, из  желудка при круглой  язве, из аневризмы аорты при прорыве аневризматического мешка в просвет бронха   или   трахеи.    Кровь   легочного   происхождения   бывает   чаще всего   при   туберкулезе   легкого,   но   может   наблюдаться    также   при актиномикозе,    гангрене   легкого,   бронхоэктазах,    раке,    сифилисе  и, наконец,   при   ранениях  легкого.  Имеет вид цельной крови.

б)   Слизисто-кровянистая  мокрота    встречается    сравнительно редко:  при  инфарктах легкого в  стадии  обратного   развития, иногда при поражениях верхних дыхательных путей,  чаще всего носоглотки. Содержит прожилки или сгустки крови.

в)  Слизисто-гнойно-кровянистая   мокрота   очень часто выделяется при  туберкулезе,  может  также  наблюдаться при  тяжелых застойных катарах, при новообразованиях, актиномикозе, дистоматозе, бронхоэктазе и т. д. Примесь крови в виде мелких жилок и тяжей наблюдается  при  ряде  заболеваний;   диагностическое  значение  ее  невелико.

Серозная мокрота

большей частью пенистая, жидкой, клейкой,  но  не   вязкой   консистенции,   довольно   прозрачная,   бесцветная, желтоватая или красноватая  от примеси крови. Отличительный  признак— большое содержание белка,   обнаруживаемое  при химическом  исследовании.   Наблюдается преимущественно при  отеке  легкого.

Астматическая мокрота

содержит желтоватые плотноватые рассыпчатые клочки с большим количеством эозинофильных  гранулоцитов и кристаллов Шарко-Лейдена.

Деление на слои

При болезнях с обильным отделением не очень густой мокроты  в стеклянном сосуде она обычно расслаивается.

-Двухслойная мокрота — гной и серозная жидкость — характерна для абсцесса легкого.

-Трехслойная — гной, серозная жидкость и пенистый слой с примесью слизи — для бронхоэктатической болезни, гангрены, гнилостного бронхита, иногда туберкулеза (при наличии каверн).

Причина расслоения —  разница в удельном весе различных   составных   частей   мокроты.

Исследование рН мокроты  производится с помощью рН-метра или индикаторной бумаги (тест – полосок). В норме реакция слабощелочная, она становится кислой при примешивании к ней желудочного содержимого и при воспалении бронхолегочного аппарата. Величина рН колеблется от 5,0 до 9,0 в зависимости от характера и активности патологического процесса включения,

                               Патологические элементы, паразиты в мокроте

-спирали Куршмана в виде небольших плотных извитых беловатых нитей;

сгустки фибрина —  беловатые и красноватые древовидно разветвленные образования (при фибринозном бронхите, реже при крупозной пневмонии);

-рисовидные зерна (чечевицы) - линзы Коха — небольшие зеленовато-желтые плотные комочки, состоящие из обызвествленных эластических волокон, кристаллов холестерина, мыл и содержащие микобактерии туберкулеза;

-пробки Дитриха — сходные с чечевицами по виду и составу, но не содержащие микобактерии туберкулеза и издающие при раздавливании зловонный запах (встречаются при гангрене, хроническом абсцессе, гнилостном бронхите, бронхоэктазах);

-зерна извести — при распаде старых туберкулезных очагов;

-друзы актиномицетов в виде желтоватых зернышек, напоминающих манную крупу;

-обрывки хитиновой оболочки эхинококкового пузыря;

-некротизированные кусочки ткани легкого и опухолей

2) ХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

1) Белки. Наличие белков характерно для серозной мокроты + дифференциальный диагноз между туберкулезом легкого и хроническим бронхитом.

Способ определения. Для  исследования пригодна только мокрота, стоявшая не дольше 12 часов. Мокроту  собирают по возможности без примеси слюны, слизи и крови из носоглотки и частиц пищи. В широкую пробирку помещают около 10 мл мокроты, приливают двойной объем 3% уксусной кислоты (для осаждения). Пробирку сильно взбалтывают и фильтруют содержимое через бумажный фильтр. Фильтрат проверяют на полноту осаждения муцина. Отделив небольшое количество его, приливают 2—3 капли уксусной кислоты. Если появляется муть, то к остальному количеству фильтрата приливают еще немного уксусной кислоты и фильтруют вторично, после чего проделывают качественную реакцию на белки (с сульфосалициловой кислотой или с кипячением). При наличии белков определяют их количество одним из обычных способов,  учитывая предварительное  разведение  мокроты.