Общеклиническое исследование мокроты

2) Желчные пигменты. Появляться в мокроте при переходе из крови или если между печенью и легким имеется сообщение, например при прорыве в легкое абсцесса печени. Содержание желчных пигментов в мокроте при легочных заболевания нередко.

Для определения желчных  пигментов небольшое количество мокроты смешивают с двойным количеством (по объему) алкоголя, хорошо взбалтывают и фильтруют.

Готовят смесь: воды—625,0; спирта 95°—125,0; хлористого натрия — 75,0; йодистого калия — 12,0; 10% йодистой настойки — 3,5 и полученный реактив  наслаивают на фильтрат.

При наличии большого количества желчи на границе обеих жидкостей появляется зеленое кольцо; если желчи мало, кольцо имеет синеватый цвет.

III. МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОКРОТЫ

Техника приготовления  нативного препарата:

!приготовления  мазка происходит непосредственно из контейнера!

Мокроту распределяют до полупрозрачного слоя

Отбирают частицы, которые  отличаются по цвету, консистенции и  форме — слизистые, гнойные, кровянистые  и т. д.

Отобранный материал переносят на предметное стекло аппликатором или бактериологической петлей, накрывают покровным стеклом

Препарат просматривают  при малом увеличении для первоначальной ориентировки, а затем при большом  увеличении для дифференцировки  форменных элементов.

Избегайте многократных заборов материала  и отрывов петли или аппликатора от мазка - при этих манипуляциях образуется аэрозоль!

Изучение нативного  препарата

1) Эпителий и другие клеточные элементы:

А)  Плоский эпителий — это слущенный эпителий слизистой оболочки ротовой полости, носоглотки, надгортанника и голосовых связок, имеющий вид плоских тонких клеток с небольшим пикнотическим ядром и гомогенной цитоплазмой. Обнаруживается в любом образце мокроты. Особого диагностического значения не имеет.

Б) Цилиндрический или призматический мерцательный эпителий может иметь различную форму, преимущественно клиновидную, реже — округлую, треугольную, неправильную; округлое или овальное ядро расположено преимущественно эксцентрично, ближе к базальной части клетки, с наличием в широкой (апикальной) части клетки кутикулы и ресничек, четко очерченной гомогенной цитоплазмы. Одиночные клетки встречаются в любой мокроте, а в большом количестве — при поражениях дыхательных путей (бронхит, бронхиальная астма).

В) Бокаловидные клетки выделяют слизистый секрет. Вместе с клетками цилиндрического мерцательного эпителия осуществляют мукоцилиарный клиренс. В мелких бронхах и бронхиолах бокаловидные клетки в норме отсутствуют.

Г) Базальные и промежуточные клетки  расположены в глубине эпителиального пласта и не достигают свободной поверхности бронхов. Это наименее дифференцированные клеточные формы, за счет них осуществляется физиологическая регенерация.

Д) Нейтрофильные  гранулоциты при большом увеличении имеют вид округлых, иногда неправильной формы клеток диаметром 10–12 мкм с зернистой цитоплазмой и ядром, состоящим из нескольких сегментов. Появляются они в мокроте при различных воспалительных процессах в органах дыхания; больше всего их наблюдается при гнойном воспалении, при котором они часто подвергаются жировой дистрофии и распаду, поэтому в некоторых местах препарата находят зернистую бесструктурную массу.

Е) Эозинофильные гранулоциты встречаются в мокроте в виде отдельных клеток, а также групп и скоплений. Клетки имеют округлую форму и заполнены зернистостью одинакового размера и одинаковой формы. В нативном препарате эозинофильные лейкоциты легко отличить от других клеток по этой однородной крупной блестящей зернистости. Для более точного распознавания эозинофилов препарат окрашивают по Паппенгейму точно так же, как и мазки крови, но в течение меньшего времени (8–10 минут). В большом количестве эозинофилы наблюдаются в мокроте при аллергических состояниях (бронхиальная астма, эозинофильный бронхит) и гельминтозах (эхинококкоз легкого).

Ж) Эритроциты встречаются в мокроте главным образом в неизмененном виде при разрушении ткани легкого, при пневмонии, инфаркте легкого и т. д. Единичные эритроциты встречаются  во всякой мокроте.  Указанием  на легочное кровотечение служит только наличие их большого количества.

З) Альвеолярные макрофаги — крупные клетки круглой формы размером от 10 до 25 мкм (в 2–3 раза больше лейкоцитов) ретикуло-эндотелиального происхождения. В окрашенных препаратах цитоплазма их пенистая, бледно-голубого цвета, с отчетливыми контурами.

Характерной особенностью альвеолярных макрофагов является наличие в их цитоплазме разнообразных включений — фагоцитированной угольной пыли, табачного пигмента, бесцветных миелиновых зерен, капель жира и др.

- Альвеолярные макрофаги, содержащие  гемосидерин или эритроциты, называются  «клетками сердечных пороков» или сидерофагами. «Клетки сердечных пороков» встречаются при попадании эритроцитов в полость альвеол. Это может наблюдаться при застое в малом круге кровообращения, особенно митральном стенозе, а также при инфаркте легкого, кровоизлияниях, пневмонии. Для более достоверного определения вышеуказанных клеток проводят так называемую реакцию на берлинскую лазурь: с препарата, в котором были обнаружены альвеолярные фагоциты с золотисто-желтой зернистостью, снимают покровное стекло и подсушивают его на воздухе. На препарат наливают 1–2 капли 5% раствора желтой кровяной соли и через 2–3 мин 1–2 капли 3% раствора хлористоводородной кислоты, перемешивают, накрывают покровным стеклом и изучают под большим увеличением. При наличии гематосидерина зерна окрашиваются в синий цвет.

- Альвеолярные макрофаги с фагоцитированными  частицами пыли называются «пылевыми  клетками».

Пылевые    клетки,     содержат    частицы    пыли,    копоти, угля, графита  и т.д. фагоцитированные частицы  иногда сплошь заполняют клетку и окрашивают ее в   черноватый   или   коричневатый   цвет. При значительном их содержании в такой же цвет окрашена вся мокрота. Описанные клетки содержатся чаще всего в слизистой мокроте у людей, которым  по  роду  профессии  приходится  вдыхать ту   или иную  пыль. При   острых   воспалительных   процессах   они   исчезают   из   мокроты   и вновь   появляются   в стадии разрешения   процесса.  

- Клетки с жировой дистрофией  или липофаги имеют различную  величину, округлую форму и цитоплазма  их заполнена каплями жира. Скопление таких клеток характеризует пневмонию в начальной стадии, когда мокрота имеет еще слизистый характер с примесью крови. Альвеолярные макрофаги в небольшом количестве имеются в каждой мокроте, но при хронических воспалительных заболеваниях их больше. Функции альвеолярных макрофагов разнообразны: они принимают  участие в реакциях клеточного и гуморального иммунитета, секретируют лизосомальные ферменты, простагландины, интерферон, циклические нуклеотиды, некоторые компоненты комплемента и ряд других веществ, способных оказывать влияние на воспроизводство и активацию лимфоцитов, фибробластов и других клеточных элементов.

И) Клетки злокачественных  опухолей нередко попадают в мокроту, особенно если опухоль растет эндобронхиально и распадается. В нативном препарате эти клетки выделяются своим атипизмом: большими размерами, разнообразной уродливой формой, крупным ядром. Однако при хронических воспалительных процессах в бронхах выстилающий их эпителий метаплазируется, приобретает атипичные черты, которые мало отличаются от опухолевых клеток. Поэтому определить опухолевые клетки можно только в случае обнаружения комплексов атипических и притом полиморфных клеток, особенно если они располагаются на волокнистой основе или совместно с эластическими волокнами. Мокрота при злокачественных новообразованиях содержит жировые шары, альвеолярные макрофаги, кристаллы холестерина, а иногда и эластические   волокна.

К) Гигантские клетки - клетки Лангганса — характерные для туберкулеза, овальные или круглые до 60 мкм в диаметре, содержащие 5—12 ядер, расположенных обычно по периферии клетки. В мокроте встречаются в редких случаях. Дифференцировать их можно только в окрашенных препаратах.

Л) Миелиновые   образования    в    клетках. Клетки, содержащие миелиновые образования,   как и макрофаги представляют   собой большие круглые   или   овальные клетки, содержащие    совершенно   бесцветные   матовые   капельки   разнообразной величины и формы.   Иногда  эти капельки заполняют всю клетку.  Нередко имеются и свободно  лежащие  миелиновые  капли.   При   нажимании  покровного стекла   миелиновые   образования   выдавливаются   из   клеток   и   меняют свою форму.  Контуры их очень нежны, значительно нежнее,  чем контуры жировых капель. Суданом  III   они  не  окрашиваются.   Клетки,   содержащие  миелин, как  и  свободные   миелиновые   образования,   находятся   либо   в  чисто слизистой мокроте, либо в слизистых частях гнойно – слизистой мокроты. Они встречаются  чаще всего в мокроте, выделяемой по утрам больными с хроническими поражениями зева и гортани.  Их  происхождение  не выяснено.   Диагностического   значения   они,   по-видимому,   не   имеют.

2) Волокнистые  образования и эластические волокна.

А) Эластические волокна являются соединительнотканными элементами и появляются в мокроте при разрушении (распаде) легочной ткани: чаще всего при туберкулезе, а также при раке, абсцессе, гангрене и эхинококкозе.

Эластические волокна  имеют вид тонких, блестящих двухконтурных изогнутых волоконец одинаковой на всем протяжении толщины, дихотомически ветвящихся, иногда сохраняющих альвеолярное расположение. Так как они обнаруживаются далеко не в каждой капле мокроты, для облегчения поисков прибегают к методике их концентрации и окрашивания, после чего эластические волокна сохраняют описанный выше характер и выделяются ярко-красным цветом.

Б) Коралловидные  волокна (волокна Колпена-Джонса) представляют собой эластические волокна, покрытые мылами. Они тусклые, толще эластических волокон, встречаются в виде отдельных обрывков и различных скоплений. Обнаружение таких волокон в мокроте свидетельствует о наличии туберкулезных каверн.

 В) Обызвествленные эластические волокна — грубые, пропитанные солями кальция, палочковидные образования. Обломки их напоминают вид пунктирной линии, состоящей из сероватых, преломляющих свет палочек.

Обнаруживаются в мокроте  при распаде туберкулезного очага.

Г) Фибрин представляет собой сетевидно расположенные параллельные тонкие волоконца. Значительное количество фибрина в мокроте часто наблюдается при воспалительных процессах (фибринозный бронхит, туберкулез, актиномикоз, крупозная пневмония).

Д) Спирали  Куршмана  чаще  обнаруживаются  при микроскопическом  исследовании,   но  иногда  видны   и   простым глазом.   Искать их надо в слизистых частях мокроты.  Они выделяются в виде беловатых штопорообразно извитых трубчатых тел, резко отграниченных от остальной массы мокроты.  При микроскопическом исследовании они состоят из спиральноизвитых тонких волоконец  (мантии), в   центре   которых   находится   довольно   толстая   извитая,   блестящая центральная    нить.    Последняя    во    многих    местах    перекручивается, образуя  петли,   вследствие   чего   выделяется   еще   резче.   Иногда   ее   в спирали не   бывает.   Встречаются также   голые центральные нити   без мантии.  Мантия  состоит из лейкоцитов,  клеток  цилиндрического эпителия   и   кристаллов   Шарко-Лейдена.   Встречаются   и   не вполне типичные  спирали,  состоящие из слизистых волоконец,  частью спирально извитых, частью вытянутых в длину клеток с длинными спирально   закрученными   отростками.   Появлению   спиралей   в   большом количестве придается определенное диагностическое значение при бронхиальной   астме,  при   которой   обычно   встречаются   спирали   больших размеров. Единичные мелкие   спирали   встречаются   при   ряде   других заболеваний — пневмонии,   туберкулезе   легкого   и   др.  

3) Кристаллические  образования

А) Кристаллы  Шарко-Лейдена представляют собой бесцветные октаэдры различной величины, напоминающие стрелку компаса. Они образуются из белковых продуктов при распаде эозинофилов, поэтому в свежевыделенной мокроте их можно обнаружить не всегда, несмотря на наличие эозинофилов. Характерно нахождение этих кристаллов для бронхиальной астмы, эозинофильного бронхита, поражений легких гельминтами (легочная двуустка).

Б) Кристаллы  гематоидина встречаются при кровоизлияниях в некротической ткани (распад гемоглобина в бескислородной среде). Это ромбические или игольчатые кристаллы желто-бурого цвета. В мокроте они чаще всего наблюдаются при абсцессе, реже — при гангрене легкого.

В) Кристаллы  холестерина имеют вид бесцветных прямоугольной формы табличек с выломанным углом. Образуются в результате распада жира в замкнутых полостях (абсцесс, туберкулез, эхинококкоз и новообразования легких).

Г) Кристаллы  жирных кислот — при застое мокроты в полостях (туберкулез, абсцесс легкого, бронхоэктазы).

Д) Кристаллы   лейцина   и   тирозина  могут   встречаться   в мокроте при тех  же условиях,  что и кристаллы холестерина,  но значительно реже.

Е)  Другие   кристаллические  образования — щавелевокислый  кальций,   фосфорнокислый  натрий-аммоний   (трипельфосфат), углекислый и фосфорнокислый кальций, встречающиеся иногда в мокроте, диагностического значения не имеют.

4) Комбинированные  образования

А) Пробки Дитриха представляют собой детрит с бактериями, скоплениями игольчатых кристаллов жирных кислот и капелек нейтрального жира. Встречаются в мокроте при абсцессе, гангрене легкого и бронхоэктазах. Это    беловатого    или    желтовато-сероватого   цвета   комочки   творожистой консистенции   величиной   с   булавочную головку, иногда со зловонным запахом, сходные по форме с чечевицами. Большое сходство  с ними имеют пробки из миндалин, которые   наблюдаются   при   хронических   воспалительных   состояниях миндалин и могут выделяться при кашле и в отсутствие мокроты.

Б) Тетрада  Эрлиха состоит из обызвествленных эластических волокон, обызвествленного творожистого детрита, кристаллов холестерина и микобактерий туберкулеза.  Имеет значение в диагностике туберкулеза легких.

5) Грибы  и паразиты

А) Друзы актиномицетов (лучистого гриба, Actinomyces) макроскопически представляют собой скопления в виде мелких, плотных, желтоватых зерен. При большом увеличении середина друз представляет собой густые скопления радиально расположенных зернистых нитей гриба, которые на периферии заканчиваются утолщениями в виде колбовидных образований.  При окрашивании раздавленной друзы по Граму мицелий приобретает фиолетовую окраску, а колбочки — розовую.