Общая характеристика бронхиальной астмы

б) Сальбутамол - селективный бета-2-адреномиметик, выпускается в виде карманных ингаляторов по 200 доз и в таблетках. Используется для профилактики и купирования приступов бронхиальной астмы, при применении внутрь эффект сохраняется до 4-6 часов.[3]

в) Беродуал – симпатомиметик оказывает выраженный бронхолитический эффект, систематическое и эпизодическое лечение острых приступов бронхиальной астмы. Назначают препарат по 1-2 дозы 2 раза в день. Побочные эффекты не значительные. Выпускают препарат в виде дозированного аэрозоля (1 доза-0,00002 г ипратропия бромида и 0,00005 г фенотерола гидробромида), во флаконах по 20 мл.

 

2.2 Базисная ингаляционная терапия при бронхиальной астме

 

2.2.1 β2-адреномиметики длительного действия

 

 В настоящее время к ним относят:

а) Фенотерол (биротек). Отличительными особенностями препарата являются большая продолжительность бронхолитического действия (7-8 часов), высокая эффективность при минимальной токсичности. Фенотерол купирует приступы бронхиальной астмы (легкие, средней тяжести и тяжелые) через 3-5 минут после ингаляции, эффект достигает максимума через 30-40 минут. Выпускается в виде дозированного аэрозоля и порошка для ингаляций. Для купирования острого приступа удушья достаточно 1-2 вдохов. [3]

б) Формотерол (Оксис-Турбухалер, Форадил) - относится к β2-адреномиметикам длительного действия, расслабляет гладкую мускулатуру бронхов. Назначают ингаляционно по 0,012- 0,024 мг. 2 раза в день. Возможны побочные эффекты: тахикардия, гипотония, головная боль, головокружение, потливость, тремор рук, тошнота, рвота. Препарат противопоказан при И.Б.С., аритмиях, пороках сердца, циррозе  печени, тиреотоксикозе, глаукоме. Выпускают препарат в виде порошка для ингаляций в капсулах по 0,012 мг.(N.30) с распылителем и в турбухалере (4,5 и 9 мкг/доза;60 доз).

в) Салметерол (Серевент)- является β2-адреномиметиком  длительного действия, назначается для профилактики приступов бронхиальной астмы. Назначают по 2-4 ингаляции(0,05- 0,1)2 раза в день. Основные побочные эффект: тахикардия, головная боль, тремор, нервозность, диспепсия, гипокалиемия, кожный зуд. Противопоказан беременным, кормящим грудью, детям до 12 лет. Выпускается в виде дозируемого аэрозоля(25 мкг/доза;60 и 120 доз); порошок для ингаляций в ротадисках (50 мкг/доза; 4 дозы).

г) Индакатерол - является β2-адреномиметиком  длительного действия. Применение: 150 мкг с помощью ингалятора Онбрез Бризхайлер 1 раз в сутки,  максимальная доза- 300мкг в сутки. Побочные эффекты: головная боль, кашель, назофарингит. Противопоказания: гиперчувствительность к действующему веществу, лактозе или к другому вспомогательному веществу. Выпускается по 10 капсул в блистере, по 1 или 3 блистера вместе с ингалятором в картонной коробке.

 

2.2.2 М-холиноблокаторы

 

Листья дурмана, действующим веществом которых является алкалоид атропин, использовались для лечения астмы сотни лет назад. Интерес к антихолинергическим препаратам возрос в самое последнее время в связи с уточнением патофизиологической роли парасимпатической нервной системы в развитии бронхообструктивных состояний. В частности, было установлено, что холинергические нервы и рецепторы преобладают в крупных бронхах и их количество уменьшается по направлению к периферии. М-холиноблокаторы вызывают выраженное и стойкое расширение бронхов продолжительностью 6-8 часов и дают меньше побочных реакций, чем адреномиметики. Препараты проявляют более пролонгированное защитное действие при бронхоспазме, вызванном неспецифическим раздражителем. Эффективны у больных с ночными приступами удушья. Эффективность антихолинергических средств не снижается в течение многих лет регулярного применения, в то время как чувствительность бронхиального дерева к бета-2-адреномиметикам со временем снижается.[8]

а) Тровентол - отечественный М-холинолитик, выпускается в аэрозольных алюминиевых баллонах (дозирующие ингаляторы) по 300 разовых доз. Из побочных эффектов возможна сухость во рту, першение в горле, легкие нарушения аккомодации. В этих случаях уменьшают дозу или увеличивают время между ингаляциями. Препарат можно сочетать с другими бронхорасширяющими средствами. Тровентол противопоказан при глаукоме и беременности.[8]

б) Атровент (Ипратропиум бромид) - бронходилатирующий эффект атровента развивается медленно, в связи, с чем он рекомендуется для профилактического применения,  а не для купирования приступов.[8]

 

2.2.3 Кромоны

 

Препараты из группы кромонов, производные кромоновой кислоты (Кромогликат натрия, Недокромил) обладают выраженным противовоспалительным и противоастматическим эффектом. Препараты из этой группы тормозят выделение из тучных клеток биологически активных веществ, вызывающих воспаление и сужение просвета бронхов. Кромоны используются в базисном лечении бронхиальной астмы, но противопоказаны в лечении обострения болезни.[13]

1.Кромогликат натрия (Интал) - антиаллергическое средство (предупреждает развитие приступа, но не устраняет его). Применяется ингаляционно в виде аэрозоля по 0,01г. (2вдоха) 4-8раз в день. Возможны побочные эффекты: раздражение слизистой оболочки дыхательных путей, бронхоспазм, стоматит, диспепсия, нарушение слуха, аритмия, дизурия. Выпускается препарат в виде дозируемых аэрозолей по 10 и 15мл (5 и 1 мг /доза; 112 и 200 доз соответственно); порошок для ингаляций в капсулах по 0,02г (20мг)(N.30,50,100).[2]

2.Недокромил натрия (Тайлед) - применяется для профилактики и лечения разных форм бронхиальной астмы. Оказывает противовоспалительный и бронхорасширяющий эффект. Назначают по 0,004 г (4 мг -2 вдоха) 4-8 раз в сутки, поддерживающую дозу по 4мг 2 раза в сутки. Возможны побочные эффекты: кашель, диспепсия, головная боль. Препарат выпускают в виде дозированного аэрозоля (2 мг /доза;56,82 и 112 доз).

 

2.2.4 Ингаляционные глюкокортикостероиды

 

При астме применяются ингаляционные глюкокортикостероиды, которым не свойственно большинство побочных действий системных стероидов. [13]

ИГКС — основная группа препаратов для лечения бронхиальной астмы. Ниже представлена классификация ингаляционных глюкокортикостероидов в зависимости от химической структуры:

1)Негалогенированные:

• Будесонид (Пульмикорт,  Бенакорт)- глюкокортикостероид, в связи с малой всасываемостью не оказывает выраженного системного действия, лучше переносится и по сравнению с фторированными препаратами не вызывает существенных атрофических изменений кожи при длительном применении. Назначают препарат вначале (при обострении бронхиальной астмы) по 0,2- 1,6 мг в сутки (в несколько приёмов), в менее тяжёлых случаях - по 0,2-0,8 мг в сутки. После ингаляций следует тщательно прополоскать ротовую полость.[11]
• Циклесонид (Алвеско)- глюкокортикостероид, обладает высокой липофильностью он быстро абсорбируется и задерживается в эпителиальных клетках. Препарат обладает лечебным действием на уровне не только крупных бронхов,  но и мелких (и это плюс), минимальные побочные эффекты, быстро действует, и при применении этого препарата можно осуществлять более эффективный контроль бронхиальной астмы по сравнению с другими ИГКС.

2)Хлорированные:

• Беклометазона дипропионат (Бекотид, Беклоджет, Кленил, Беклазон эко, Беклазон эко лёгкое дыхание)- препарат не оказывает купирующего действия, эффект развивается обычно постепенно( в течении первой недели) и достигает максимума через несколько месяцев. Назначают по 0,2мг 2 раза в день или 0,1 мг 3- 4 раза в день. Максимальная суточная доза для взрослых не должна превышать 1мг (20 ингаляций). Возможны побочные эффекты охриплость голоса, головные боли, появление сухости во рту и носу. 

3)Фторированные:

• Флунизолид (Ингакорт)- фторсодержащий глюкокортикостероидный препарат для ингаляционной терапии бронхиальной астмы. Назначают по 2 ингаляции (0,5мг) 2 раза в день (утром и вечером). Возможны побочные эффекты кашель, ротоглоточный кандидоз.  Выпускается препарат в дозируемых аэрозолях по 6 мл (0,25 мг/ доза; 120 доз).
• Флутиказона пропионат (Фликсотид)- трифторированный глюкокортикостероид, назначают по 0,1- 1мг 2 раза в день. Возможны побочные эффекты: кандидоз слизистой рта, охриплость голоса. Выпускается препарат в виде дозируемых аэрозолей (0,025; 0,05; 0,125; 0,25мг /доза; 60 и 120 доз); порошок для ингаляций в ротадисках (0,05; 0,1; 0,25; 0,5 мг /доза; 4 дозы). [8]

ИГКС - липофильны, имеют короткий период полувыведения, быстро инактивируются, обладают местным (топическим) действием, благодаря чему имеют минимальные системные проявления. Наиболее важное свойство — липофильность, благодаря которому ИГКС накапливаются в дыхательных путях, замедляется их высвобождение из тканей и увеличивается их сродство к глюкокортикоидному рецептору. Лёгочная биодоступность ИГКС зависит от процента попадания препарата в лёгкие (что определяется типом используемого ингалятора и правильностью техники ингаляции), наличия или отсутствия носителя (лучшие показатели имеют ингаляторы, не содержащие фреон) и от абсорбции препарата в дыхательных путях.[8]

Основой терапии для длительного контроля воспалительного процесса являются ИГКС, которые применяются при персистирующей бронхиальной астме любой степени тяжести, и по сей день остаются средствами первой линии базисной терапии бронхиальной астмы. Согласно концепции ступенчатого подхода: «Чем выше степень тяжести течения БА, тем большие дозы ингаляционных стероидов следует применять». В ряде исследований показано, что у пациентов, начавших лечение ИГКС не позже 2 лет от начала заболевания, отмечены существенные преимущества в улучшении контроля над симптомами астмы, по сравнению с начавшими такую терапию по прошествии 5 лет и более.[8]

 

2.2.5 Комбинированные препараты

 

 Комбинации ИГКС и пролонгированных β2-адреномиметиков.

Существуют фиксированные комбинации ИГКС и пролонгированных β2-адреномиметиков, сочетающие в себе средство базисной терапии и симптоматическое средство. Согласно глобальной стратегии GINA, фиксированные комбинации являются наиболее эффективными средствами базисной терапии бронхиальной астмы, так как позволяют снимать приступ и одновременно являются лечебным средством.[3] В России наибольшей популярностью пользуются две такие фиксированные комбинации:

1.Салметерол + флутиказон (Серетид 25/50, 25/125 и 25/250 мкг/доза, Серетид Мультидиск 50/100, 50/250 и 50/500 мкг/доза, Тевакомб 25/50, 25/125 и 25/250 мкг/доза)

2.Формотерол + будесонид (Симбикорт Турбухалер 4,5/80 и 4,5/160 мкг/доза)

• Серетид

В состав препарата Серетид входит салметерол в дозе 25 мкг/доза в дозированном аэрозольном ингаляторе и 50 мкг/доза в аппарате «Мультидиск». Максимально-допустимая суточная доза салметерола — 100 мкг, то есть максимальная кратность применения Серетида составляет 2 вдоха 2 раза для дозированного ингалятора и 1 вдох 2 раза для приспособления «Мультидиск». Это даёт Симбикорту преимущество в том случае, если необходимо увеличить дозу ИГКС. Симбикорт содержит формотерол, максимально-допустимая суточная доза которого составляет 24 мкг, делает возможным ингалироваться Симбикортом до 8 раз в сутки. Кроме того, бесспорным преимуществом формотерола является и то, что он начинает действовать сразу после ингаляции, а не через 2 часа, как салметерол.[13]

• Симбикорт Турбухалер - формотерол + будесонид (Симбикорт Турбухалер 4,5/80 и 4,5/160 мкг/доза).

Добавление формотерола к будесониду уменьшает выраженность симптомов бронхиальной астмы, улучшает функцию бронхов и уменьшает частоту обострений заболевания. Препарат обладает хорошей переносимостью.

 

2.3 Описание клинического случая

 

Пациентка М. 40 лет

Жалобы при поступлении: приступы удушья, возникающие даже ночью (в 4 часа), сухой кашель иногда с выделением светлой мокроты, тяжело отделяемой, в малом количестве; одышка (затруднён выдох).

Анамнез заболевания:

Пациентка считает себя больной в течение 10 лет. Наблюдалась у участкового терапевта по поводу бронхиальной астмы. Проходила обследования, какие и их  результаты не помнит. Получала лечение: сальбутамол, преднизолон. За последние 3 года участились обострения, раньше были по 2-3 раза в год, сейчас по 4-5 раз в год. Так же пациентка заметила, что участились приступы удушья, сейчас по 5-6 раз в день, и даже ночью, часа в 4.

18.01.13. у пациентки случился очередной приступ  в 3:40 , который она попыталась купировать сальбутомолом, приступ  уменьшился, но полностью не купировался. Пациентка вызвала СМП, ей была оказана помощь, ввели внутривенно препарат, что именно вводили, она не знает. Бригадой СМП пациентка была доставлена в стационар.

Анамнез жизни:

Пациентка болеет бронхиальной астмой в течении 10 лет. Аллергический анамнез отягощён: аллергия на цветение тополя, на шерсть кошек и собак, на апельсины, проявляется в виде приступов удушья, заложенности носа. Пациентка курит в течении 20 лет, в настоящее время по 1-2 сигареты в день. Наследственность  отягощена: мама болела бронхиальной астмой и сестра болеет бронхиальной астмой.

Данные объективного осмотра:

Состояние пациентки тяжёлое. Сознание ясное. При осмотре кожные покровы бледные, губы и руки цианотичны.

При осмотре форма грудной клетки – бочкообразная, в дыхании участвуют межрёберные промежутки.  Частота дыхательных движений- 28 в минуту (тахипное). Артериальное давление 130/85 мм.рт.ст. (норма) . Пульс: синхронный, ритмичный, 96 уд./мин (тахикардия), полный, твёрдый, большой. При перкуссии лёгких коробочный звук. При аускультации лёгких дыхание ослабленное, во всех отделах лёгких выслушиваются сухие, свистящие хрипы, усиливающиеся на выдохе. При аускультации сердца: тоны сердца на верхушке приглушены, над лёгочной артерией выслушивается акцент второго тона.

 

План обследования: