Новообразования кожи. Рак щитовидной железы, молочной железы, прямой кишки

Простое исследование кала на скрытую кровь рекомендуется  как часть программ скрининга  населения и наблюдения в случаях  высокого риска рака ободочной и  прямой кишки. При положительных  результатах проверки требуются  дальнейшие исследования. Для большей  надежности данных пациент должен перед  анализом 3 дня соблюдать диету  с высоким содержанием волокон  и без мясных продуктов.

Примерно  в 65% случаях рак  ободочной и прямой кишки локализуется в пределах досягаемости фибросигмоскопии. При подозрении на рак в любой части толстого кишечника во всех случаях наличия симптомов, которые могут быть связаны с ободочной кишкой, нужна фиброколоноскопия. Если путем сигмоскопии выявлено поражение, делают тотальную колоноскопию и полностью удаляют обнаруженные в ободочной кишке очаги. Эн-доскопическое исследование имеющихся полипов может уменьшить общую протяженность участка кишки, подлежащего обязательному удалению. Фракционная эндоскопическая биопсия полипов в 25% случаев вводит в заблуждение, и ее отрицательный результат не исключает полностью раковога перерождения полила. Если новообразование имеет широкое основание или не может бьпь удалено эндоскопически, прибегают к хирургическому иссечению.

Рентгенологическое  исследование с бариевой клизмой  ненадежно для выявления рака прямой кишки, но важно как первый шаг в диагностике рака ободочной кишки. При исследовании с воздушным контрастом видны более мелкие поражения (меньше 6 мм), чем при использовании бариевой клизмы с за-полнением просвета, но воздух в ободочной кишке (пневмоколон) в 20 – 30% случаев мешает заметить большие поражения (больше 2 см). Перед исследованием ободочной кишки с использованием бария или путем эндоскопии важно хорошо подготовить кишечник, для чего часто требуются слабительные, промывание через рот и неоднократные клизмы. Если есть  

подозрения на поражение, обтурирующее просвет ободочной  кишки, не следует давать барий через  рот, поскольку всасывание воды из бариевой суспензии в толстой кишке  может привести к выпадению сульфата бария в осадок и вызвать полную непроходимость толстого кишечника. Даже если рентгенологическая циагностика  достаточно надежна, следует сделать  колоноскопию; 30% опухолей и 40% полипов  не выявляются при исследовании с  бариевой клизмой, а колоноскопия позволяет  идентифицировать одновременно присутствующие поражения, от которых зависит общая  протяженность части кишки, подлежащей резекции.

Увеличение содержания карциноэмбрионального антигена в  сыворотке крови не связано специфически с колоректальным раком, но у 70% больных  его уровень высокий. Если перед  операцией этот показатель высокий, а после удаления опухоли ободочной  кишки становится низким, контроль за ним поможет определить рецидив. Может быть также повышен уровень  других опухолевых маркеров – СА 19-9 и СА 125. 

Лечение и прогноз

Основным методом  лечения является широкая хирургическая  резекция пораженного участка ободочной  кишки и регионарных лимфатических  узлов после подготовки кишечника. Выбор операции при раке прямой кишки  зависит от степени удаленности  опухоли от анального отверстия  и общих ее размеров. В случае брюшнопромежностной резекции прямой кишки требуется постоянная сигмоколостома. Низкая передняя резекция с созданием  анастомоза между сигмовидной и  прямой кишкой может быть выбрана  в качестве радикального лечения, только если можно удалить ниже опухоли  полоску нормальной кишки шириной 5 см и если операция технически выполнима. Сшивающие аппараты позволяют выполнить  низкую переднюю резекцию с созданием  анастомоза ближе к прямой кишке, сохраняя последнюю.

Попытка хирургического лечения возможна у 70% больных, После  радикальной операции при раке, ограниченном слизистой, 5-летняя вьживаемость достигает 90%; при пенетрации в мышечный слой – 80%, при поражении лимфатических  узлов – 30%. Если риск хирургического вмешательства для больного неприемлим, некоторые опухоли можно подвергнуть  местному разрушению путем электрокоагуляции. Предварительные результаты применения вспомогательной лучевой терапии  после «радикальной» операции по поводу рака прямой (но не ободочной) кишки  свидетельствуют, что при ограниченном вовлечении лимфатических узлов это позволяет сдерживать местный рост опухоли, отдалять рецидив и увеличивать выживаемость.

В тех случаях, когда при раке прямой кишки поражены 1 – 4 лимфатических узла, наилучший  результат дает сочетание лучевой  и 

химиотерапии; если в удалённом материале обнаруживается более 4 лимфатических узлов, комбинированные  способы воздействия менее эффективны. В 1990 г. наиболее эффективной схемой лечения была признана комбинация 5-фторурацила  с экспериментальным препаратом, метил-ССNU

(хлорэтил-метилциклогексилнитрозомочевиной), дополняемая высокими дозами  облучения области таза; однако  при длительном использовании  метил-ССNU в 12 раз возрастает риск вторичного лейкоза или предлейкоза и хронического токсического поражения почек. Необходимо тщательное планирование лучевой терапии специалистом, причем особое внимание следует уделить тому, чтобы избежать повреждения тонкого кишечника.

Использование облучения перед операцией с  целью улучшить операбельность неоднозначно: неясно, увеличивает ли это операбельность или же затрудняет выявление метастазов в регионарных лимфатичсских узлах. Сообщалось, что при ободочной (но не прямой) кишки эффективно вспомогательное лечение 5-фторурацилом и левамизолом. Хотя зта комбинация становится все популярнее, ценность такого лечения требуется ещё подтвердить.

Результаты корректно  проведенных исследований по лечению  рака ободочной и прямой кишки  не свидетельствуют об эффективности  методов химио- и иммунотерапии  как вспомогательных к хирургическому лечению.

Дискуссионным остается и вопрос о частоте обследований после радикальной операции по поводу колоректального рака. Большинство  спе циалистов рекомендуют 2 ежегодных  обследования сохранившейся части  кишечника путем колоноскопии или  ренттенографии; при отрицательных  результатах их можно повторятгь с интервалами в 2 – 3 года.

В случаях, когда  рядикальная операция невозможна,показано ограниченное паллиативное хирургическое  вмешательство; продолжительность  жизни после этого составляет в среднем 7 мес. Единственным лекарственным средством, эффективность которого при далеко зашедшем колоректальном раке доказана, является 5-фторурацил, но лишь в 15 – 20% таких случаев его применения отмечается уменьшение размеров опухоли и увеличение прололжителььности жизни. Согласно обшепринятой схеме, этот препарат нужно принимать в течение 5 сут ежедневно каждые 4 – 5 нед, но врачи, не знакомые с опасностями использования химиотерапевтических препаратов и сроками, когда уровни форменных элементов в  крови минимальны, не должны назначать эти курсы лечения. Другие лекарства ни сами по себе, ни в комбинации с 5-фторурацилом, как правило, не дают лучших результатв, хотя некоторые онкологи полагают, что 5-фторурацил эффективнее в сочетании с лейковорином или левамизолом. Предварительные данные о применении ленамизола нуждаются в дальнейших подтверждениях. Существует много схем этих комбинаций, которые должны назначаться опытным химиотереапевтом.

Если метастазы  ограничиваются печенью, вливание флоксуридина или радиоактивных микросфер  в печеночную артерию, в амбулатгорных  условиях с помощью подкожно имплантированного  насоса или наружного насоса на поясном  бандаже может быть полезнее, чем  общая химиотерапия; однако эти способы  лечения дорого стоят, а их эффективность  еще не установлена. Если же имеются  и внепечёночные метастазы, введение химиотерапевтических средств в  печеночную артерию с помощь, инфузионного насоса не имеет никаких преимуществ  по сравнению с системной химиотерапией. 

 

Новообразования кожи 

Базалиома — новообразование из базального слоя эпителия кожи, одна из разновидностей рака кожи. Развивается из атипичных базальных клеток эпидермиса и фолликулярного эпителия. По злокачественности занимает промежуточное положение между доброкачественными и злокачественными опухолями. 

Заболеваемость

К основным причинам возникновения базалиомы относятся  длительное пребывание на солнце, воздействие  высоких температур и ионизирующего  излучения, воздействие канцерогенных  веществ (мышьяка, смолы, дегтя, сажи, некоторых  красителей). Чаще всего встречается  в возрасте после пятидесяти лет, но в очень редких случаях может  появляться у детей и подростков. У мужчин и женщин встречается  с одинаковой частотой. 

Клиническая картина

Базалиома как правило возникает на открытых кожных покровах, обычно — на лице, шее, волосистой части головы. Чаще всего поражаются носогубные складки, крылья носа, верхняя губа, внутренние и наружние уголки глаз, виски.

Различают следующие  виды базалиомы:

Узелковая базалиома  — экзофитная округлая опухоль розового цвета, легко кровоточит. В центре узла наблюдается углубление

Плоская базалиома  — бляшковидное новообразование  с приподнятыми чёткими валикообразными  краями

Поверхностная базалиома — розовое пятно  с приподнятыми краями и блестящей  поверхностью. Локализуется на туловище, нередко в виде множественных  образований. Из всех форм наиболее доброкачественная  — может существовать десятилетиями, лишь медленно увеличиваясь в размерах.

По Международной  гистологической классификации  базалиомы подразделяются на следующие виды:

поверхностный мультицентрический;

склеродермальный;

фиброзно-эпителиальный.

Наиболее распространена узелковая форма базалиомы, из которой  образуются все остальные формы. Опухоль часто сопровождается образованием эрозий и язв. Новообразование обладает преимущественно местнодеструирующим ростом и не даёт метастазов.

Вначале на коже лица появляется безболезненный узелок, которое изъязвляется и покрывается  корочкой. Постепенно в течение нескольких месяцев или лет узелок растёт вширь, сопровождается образованием язв. Опухоль становится дольчатой, на её поверхности возникают телеангиэктазии.

С течением времени  базалиома превращается в большую (свыше 10 см) плоскую бляшку с шелушащейся  поверхностью, в выступающий над  поверхностью кожи грибовидный узел либо в глубокую язву, разрушающую  подлежащие мышечные ткани и кости. 

Диагностика и клиническая классификация

Диагностика базалиомы  заключается на цитологическом исследовании опухоли и ввиду её доступности  обычно не составляет труда.

T — первичная опухоль

Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Т0 — первичная  опухоль не определяется.

Tis — преинвазивная  карцинома (carcinoma in situ).

T1 — опухоль до 2 см в наибольшем измерении.

Т2 — опухоль  до 5 см в наибольшем измерении.

Т3 — опухоль  более 5 см в наибольшем измерении.

Т4 — опухоль, прорастающая в глубокие экстрадермальные структуры, хрящ, мышцы, кости. 

Лечение

Применяются следующие  способы лечения базалиом:

Лучевой

Хирургический

Комбинированный

Лекарственный

Криогенный

Лазерный 

Лучевое лечение  практикуют в начальных стадиях  базалиом, облучая её короткофокусным  рентгеновским излучением в СОД 50-75 Гр.

Хирургическим способом лечат базалиомы небольших  размеров.

Комбинированное лечение применяется в далеко зашедших (III—IV) стадиях, когда новообразование сначала облучается в дозах 45-50 Гр, после чего иссекается в пределах здоровой кожи. Этим способом также лечат рецидивы базалиомы.

Лекарственный способ лечения заключается воздействием малых доз цитостатических препаратов (проспидина, спиробромина, циклофосфамида).

При криогенном способе опухоль замораживают до температуры −20oC, иногда — в сочетании с ультразвуковым воздействием, усиливающим эффект криотерапии. Криодеструкция опухоли может выполняться амбулаторно, не требует анестезии и почти не имеет противопоказаний.

Лазерная терапия  применяется ограниченно и лишь к небольшим опухолям. 

Прогноз

При лечении  базалиомы её прогноз благоприятный. Полному излечению поддаётся 90 % случаев базалиомы, а в случае локальных форм — почти 100 %. В  случае запущенных язвенных форм возможно прорастание базалиомой костей черепа, что значительно ухудшает прогноз.

Дефекты кожи и  хрящей после удаления опухоли замещают кожной пластикой.