Новообразования кожи. Рак щитовидной железы, молочной железы, прямой кишки

- Пальпируют подмышечные и надключичные области. При умеренном сдавлении пальцами ареолы и соска проверяют, нет ли выделений.

4. Цитологическое исследование выделений из сосков молочной железы или пунктата объемных образований в молочной железе проводят для ранней диагностики рака.

5. Термография - регистрация температуры кожи на фотопленке; над доброкачественными и злокачественными образованиями температура выше, чем над здоровой тканью.

6. Бесконтрастная маммография. Проводят в прямой или боковой проекциях или прицельно. Наиболее четкое изображение получают при электрорентгенографии.

7. Контрастная маммография показана при выделении патологического секрета из протоков молочных желез. Ее проводят после введения контрастного вещества в пораженный проток.

8. Другие исследования: УЗИ, радиоизотопное сканирование, лимфография, флебография, биопсия. 

Эпидемиология.

 Рак молочной  железы возникает у 1 женщины  из 10. Смертность, обусловленная раком  молочной железы составляет 19-25% от всех злокачественных новообразований  у женщин. Наиболее часто встречается  в левой молочной железе. Наиболее  часто опухоль располагается  верхне-наружном квадранте. 1% от  всех случаев рака молочной  железы составляет рак молочной  железы у мужчин. Наибольшие факторы  риска - женский пол, случаи  семейного заболевания раком  молочной железы. 

 Факторы риска.

 Если принять  риск возникновения рака молочной  железы за 1, то различные факторы  будут увеличивать вероятность  возникновения рака молочной  железы следующим образом.

Фактор риска Возрастание вероятности возникновения

Семейный анамнез:

 РМЖ у прямых  родственников 1.2 - 3.0

- РМЖ в пременопаузе 3.1

- РМЖ в пременопаузе, билатеральный 8.5 - 9.0

- РМЖ в постменопаузе 1.5

- РМЖ в постменопаузе,  билатеральный 4.0 - 5.4

Менструации: 

- Менархе раньше 12 лет 1.3

- Менопауза  позже 55 лет, более 40 лет менструаций 1.5 - 2.0

Беременность 

- Первый ребенок  после 35 лет 2.0 - 3.0

- Нет детей 3.0

Другие опухоли 

- Контрлатеральный  РМЖ  5.0

- Рак большой  слюнной железы 4.0

- Рак матки 2.0

Доброкачественные заболевания молочной железы 

- Атипичная  лобулярная гиперплазия 4.0

- Лобулярная  карцинома 7.2

Предыдущая биопсия 1.86-2.13 

Этиология.

1. Влияние низкодозной радиации у пациентов в постпубертатном периоде и до менархе:

- при лечении воспалительных заболеваний молочной железы лучевыми методами

- повторные флюорографии при лечении туберкулеза

- лица, находившиеся в зоне ядерного взрыва

2. Эстрогенная стимуляция увеличивает риск заболевания. В настоящее время считается, что оральные контрацептивы не увеличивают риск возникновения рака молочной железы 

Диагностика рака молочной железы.

1. Самообследование. К сожалению, самообследование, физикальный осмотр и маммография не дают 100% распознавание злокачественной опухоли молочной железы. Чувствительность данного метода составляет примерно 20-30%. Чувствительность метода может быть увеличена с помощью обучения. Однако этот метод является наиболее дешевым в диагностике рака молочной железы.

2. Аспирационная игольная биопсия. С помощью этого исследования получают материал для цитологического исследования. Широко используется для установления доброкачественных и злокачественных заболеваний.

3. Открытая биопсия. Наиболее частая процедура в диагностике РМЖ. Выполняется по местной анестезией.

4. Маммография (см. выше). 

Симптомы РМЖ:

1. Пальпируемое образование, единичное или множественное, плотное, иногда с втяжением кожи в виде "лимонной корочки".

2. Боли в области молочной железы.

3. Увеличенные плотные подмышечные лимфатические узлы: среди женщин с увеличением подмышечных узлов у 1/3  - 1/2 находят рак молочной железы. Исключают болезнь Ходжкина, рак легкого, яичников, поджелудочной железы и плоскоклеточную карциному кожи. Показана слепая мастэктомия (удаление молочной железы без предварительного цитологического исследования).

4. Ранняя диагностика: самообследование и маммография.

- всем женщинам в возрасте от 35 до 40 лет рекомендовано проведение маммографии. При наличии факторов риска женщины в возрасте 40-50 лет должны проходить маммографию ежегодно или один раз в два годы, а  возрасте старше 50 лет - ежегодно.

-  Женщинам, относящимся к группам риска, рекомендована ежегодная маммография, начиная с максимально раннего возраста.

5. УЗИ молочной железы проводят для определения солидного или кистозного характера образования (пальпируемого или непальпируемого).

6. Аспирационная биопсия с последующим цитологическим исследованием аспирата подтверждает диагноз.

7. Эксцизионная биопсия - метод выбора в диагностике заболеваний молочной железы. Проведение  биопсии не всегда возможно при глубоко расположенных образованиях.

- в биоптате определяют эстрогенные и прогестероновые рецепторы. Рецептор-позитивные опухоли чаще поддаются гормональной терапии и имеют лучший прогноз.

- Цитометрия в протоке проводится для определения диплоидности (ДНК-индекс равен 1.00) или анеуплоидности (ДНК-индекс не равен 1.00) и фракции клеток в S-фазе митоза. Анеуплоидные опухоли с высокой фракцией S-фазы имеют худший прогноз. 

Классификация РМЖ (4-й пересмотр).

Тis In situ

T1  Опухоль меньше и равна 2 см в наибольшем измерении

Т1а <=0.5 cm

T1b >0.5 to 1 cm

T1c >1 to 2 cm

T2 >2 to 5 cm

T3 >5 cm

T4 Поражение кожи/ переход на грудную стенку

Т4а Поражение грудной клетки

Т4в Отек кожи, изъязвление, кожные узлы

Т4с а+в

N1  Подвижные увеличенные аксиллярные узлы

N1а  Микрометастазы (до 0. 2 см)

N1в Большие метастазы

      i 1-3 узла /от 0.2 до 2 см.

      ii Более 4 узлов/ от 0.2 до 2 см

      iii С прорастанием капсулы узла / более 2 см

      iv Более 2 см

N2  Фиксированные аксиллярные узлы

N3  Внутренние аксиллярные узлы

М1  Отдаленные метастазы, включая надключичные лимфоузлы 

Формы рака молочной железы.

1. Папиллярный рак (1% всех случаев РМЖ) - внутрипротоковое неинвазивное новообразование низкой степени злокачественности.

2. Медуллярный рак (5-10%) - чаще большая объемная опухоль со слабой способностью к инвазивному росту, окруженная лимфоцитарным валом. Прогноз (по сравнению с инфильтрирующим протоковым раком) более благоприятный.

3. Воспалительный рак (маститоподобный, 5-10%) распространяется по лимфатическим сосудам кожи, что сопровождается ее покраснением, уплотнением и рожеподобным воспалением, повышением температуры тела.

4. Инфильтрирующий протоковый скиррозный рак (70%) характеризует образование гнезд и тяжей опухолей клеток, окруженных плотной коллагеновой стромой.

5. Болезнь Педжета (рак соска и ареолы молочной железы) - разновидность рака молочной железы; характерно экземоподобное поражение соска. В глубоких слоях эпидермиса выявляют происходящие из эпителия апокриновых желез крупные клетки со светлой цитоплазмой. Существенное значение имеет цитологическое исследование мазка, взятого с изъязвленной поверхности.

По состоянию  эстрогеновых рецепторов.

1. Эрц- позитивные опухоли чаще встречают в постменопаузе. Около 60-70% первичных раков молочной железы характеризует наличие Эрц.

2. Эрц-негативные опухоли чаще встречают у больных в пременопаузе. У одной трети больных с Эрц-негативными первичными РМЖ в последующем наблюдают развитие рецидивных Эрц-позитивных опухолей. 

Лечение.

Лечение РМЖ - комбинированное (хирургическое, лучевое, химиотерапевтическое, гормонотерапия). 

Хирургическое лечение.

Предоперационная  подготовка.

1. определение критериев неоперабельности по Хаагенсу:

- обширный отек молочной железы

- наличие узлов-саттелитов

- воспалительная карцинома лимфатических сосудов и лимфатических узлов молочной железы; связок, поддерживающих молочную железу.

- метастазы в надключичные лимфатические узлы;

- отек верхней конечности;

- отдаленные метастазы.

2. Инструментальное исследование наличия отдаленных метастазов:

- сканирование костей;

- печеночные функциональные тесты;

- рентгенография грудной клетки.

- КТ грудной клетки выполняют для обследования надключичной области и средостения;

- Радиоизотопное или КТ-сканирование мозга показано при наличии неврологической симптоматики.

- КТ брюшной полости проводят для исключения поражения надпочечников, яичников, печени. 

Хирургическое лечение.

  В большинстве  случаев применяется модифицированная  радикальная мастэктомия. Операции  с сохранением молочной железы  позволяют правильно оценить  распространенность опухолевого  процесса и улучшают косметический  результат: однако, возможность сохранения  железы имеется не у всех  больных. 

Операция может  быть радикальной или паллиативной.

1. Удаление всей  пораженной молочной железы необходимо по причине многофокусности заболевания. Примерно у 30-35% пациенток находят предраковые или раковые поражения в участках, соседних с пораженным первичной опухолью.

2. Удаление подмышечных лимфатических узлов необходимо для определения поражения узлов и стадии заболевания.

Виды операций:

1. Лампэктомия (секторальная резекция), лимфаденэктомия подмышечных лимфатических узлов (1 и 2 -го уровня) и послеоперационное облучение применяются при небольших опухолях (менее 4 см) и при интрадуктальных карциномах.

2. Простая мастэктомия (операция Мадена) включает удаление молочной железы с околососковым пространством совместно с удалением лимфатических узлов 1-го уровня.

3. Модифицированная радикальная мастэктомия (операция Пэтти). Удаляют кожу вокруг железы, молочную железу, малую грудной мышцы, жировую клетчатку с лимфатическими узлами подмышечной, подключичной и подлопаточной областей. Уровень выживаемости и частота рецидивов при этой операции сравнимы с такими же при радикальной мастэктомии (операция Холстеда). Косметический дефект меньший, чем после мастэктомии по Холстеду. Реконструктивная операция - субпекторальное протезирование.

4. Радикальная мастэктомия по Холстеду. Вместе со всеми тканями, указанными выше, удаляют и большую грудную мышцу.

5. Обширная радикальная мастэктомия включает удаление лимфатических узлов средостения. Операция показана при больших или медиально расположенных опухолях с наличием внутригрудных (парастернальных) метастазов. Высокий риск интраоперационной летальности.

6. Операции по реконструкции молочной железы выполняют одновременно с мастэктомией либо вторым этапом после полного заживления первичной операционной раны. 

Лучевая терапия.

1. Предоперационная.  Больные РМЖ после установления диагноза получают курс предоперационной лучевой терапии на молочную железу и зоны регионарного метастазирования.