Некариозные поражения, возникающие после прорезывания зубов: стирание твердых тканей

     К чрезмерной функциональной нагрузке приводят и врачебные ошибки при протезировании дефектов зубных рядов: отсутствие множественного контакта зубов во все фазы всех видов окклюзии обусловливает перегрузку ряда зубов и их стираемость. Часто  наблюдается стираемость отдельных  зубов, антагонирующих с зубами, имеющими выступающие пломбы из композитных  материалов, вследствие присущего композитам сильного абразивного действия.

     Одной из причин генерализованной патологической стираемости зубов принято считать  бруксоманию, или бруксизм, - бессознательное (чаще ночное) сжатие челюстей или привычные  автоматические движения нижней челюсти, сопровождающиеся скрежетанием зубов.  Бруксизм наблюдается как у детей, так и у взрослых. Причины бруксизма недостаточно выяснены. Считают, что бруксизм является проявлением невротического синдрома, наблюдается также при чрезмерном нервном напряжении. Бруксизм относится к парафункциям, т. е. к группе извращенных функций.

     Патологическая  анатомия.

     При патологической стираемости зубов  в большинстве случаев в ответ  на убыль твердых тканей происходит образование заместительного дентина  соответственно локализации стертой  поверхности. Количество заместительного  дентина различно и не связано  со степенью стертости. При массивном  отложении заместительного дентина  отмечается его глобулярное строение. Полость зуба уменьшается в объеме вплоть до полной облитерации. Конфигурация измененной зубной полости зависит  от топографии стертости и степени  повреждения. Нередко наблюдается  образование дентиклей различной  формы, размеров и степени зрелости.

     В пульпе патологически стертых зубов  имеются существенные изменения.

     Выраженность  поражения пульпы зависит от степени  патологической стираемости зубов. В нервном аппарате пульпы отмечаются изменения типа раздражения: гипераргирофилия, утолщение осевых цилиндров.

     Типичным  для патологической стираемости  зубов при функциональной перегрузке (более 80%) является компенсаторное увеличение толщины ткани цемента - гиперцементоз. При этом наслоение цемента происходит неравномерно, наибольшее отмечается у верхушки корня. Увеличивается  не только масса цемента, но часто  структура его приобретает слоистый вид. Нередко встречаются цементикли. У некоторых больных наблюдается  деструкция цемента с его частичным  отслаиванием от дентина, что можно  расценивать как остеокластическую  резорбцию тканей корня в ответ  на функциональную перегрузку.

     Изменения в периодонте при патологической стираемости зубов вследствие функциональной перегрузки заключаются в неравномерности  ширины периодонтальнои щели на протяжении отдесневого края до верхушки корня. Расширение периодонтальнои щели происходит больше в пришеечной части и у  верхушки корня и прямо зависит  от степени функциональной перегрузки. В средней трети корня периодонтальная  щель, как правило, сужена. Во всех случаях  отмечаются нарушение локальной  гемодинамики, отек, гиперемия, очаговая инфильтрация. Нередко в ответ  на чрезмерную функциональную нагрузку в пародонте стершихся зубов  развивается хроническое воспаление с образованием гранулем и кистогранулем, что необходимо учитывать при  обследовании таких больных и  выборе плана лечения. Патологическая стираемость зубов приводит к  изменению формы коронковой части, что в свою очередь способствует изменению направления действия функциональной нагрузки на зуб и  пародонт. При этом в последнем  возникают зоны сдавления и растяжения, что обязательно приводит к характерным  патологическим изменениям в пародонте. В участках сдавления отмечаются рассасывание цемента, его отслаивание  от дентина, замещение остеоцементом, остеокластическое рассасывание костной  ткани, коллагенизация периодонта. В  зонах растяжения, наоборот, наблюдается  массивное наслоение цемента, по периферии которого  отмечается отложение остеоцемента.

     Изменение формы коронковой части при патологической стираемости зубов (ПСЗ) увеличивает  функциональную нагрузку на зубы.

     Клиническая картина патологической стираемости  зубов чрезвычайно разнообразна и зависит от степени поражения, топографии, распространенности и давности процесса, его этиологии, наличия  сопутствующей общей патологии  и поражений зубочеюстно-лицевой  системы.

     При патологической стираемости зубов  в первую очередь нарушаются эстетические нормы вследствие изменения анатомической  формы зубов. В дальнейшем при  прогрессировании патологического  процесса и существенном укорочении зубов изменяются жевательная и  фонетическая функция. Кроме того, у  части больных даже в начальных  стадиях патологической стираемости  зубов отмечается гиперестезия пораженных зубов, что нарушает прием горячей, холодной, сладкой или кислой пищи.

     Для классификации всего многообразия клинического проявления патологической стираемости зубов выделяются формы, виды и степень поражения. Формы  патологической стирае-мости зубов  характеризуют протяженность патологического  процесса. Различают генерализованную и локализованную формы. Генерализованная форма патологической стираемости  зубов в свою очередь может  сопровождаться снижением окклюзионной высоты.

     Клиническая картина патологической стираемости  зубов чрезвычайно разнообразна и зависит от степени поражения, топографии, распространенности и давности процесса, его этиологии, наличия  сопутствующей общей патологии  и поражений зубочеюстно-лицевой  системы.

             При патологической стираемости зубов в первую очередь нарушаются эстетические нормы вследствие изменения анатомической формы зубов. В дальнейшем при прогрессировании патологического процесса и существенном укорочении зубов изменяются жевательная и фонетическая функция. Кроме того, у части больных даже в начальных стадиях патологической стираемости зубов отмечается гиперестезия пораженных зубов, что нарушает прием горячей, холодной, сладкой или кислой пищи.

     Для классификации всего многообразия клинического проявления патологической стираемости зубов выделяются формы, виды и степень поражения. Формы патологической стираемости зубов характеризуют протяженность патологического процесса. Различают генерализованную и локализованную формы. Генерализованная форма патологической стираемости зубов в свою очередь может сопровождаться снижением окклюзионной высоты. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

     Диагностика, лечение, профилактика.

     Для правильной постановки диагноза и выбора оптимального плана лечения при  такой многообразной клинической  картине патологической стираемости  зубов необходимо очень внимательно  обследовать больных для выявления  этиологических факторов патологической стираемости зубов и сопутствующей  патологии. Обследование необходимо проводить  в полном объеме согласно традиционной схеме:

     опрос больного, изучение жалоб, истории жизни  и истории заболевания;

       внешний осмотр;

       осмотр органов полости рта;  пальпация жевательных мышц, височно-ниж-нечелюстного  сустава и др.;

       аускультация височно-нижнечелюстного  сустава; 

     вспомогательные методы: изучение диагностических моделей, прицельная рентгенография зубов, панорамная рентгенография зубов и челюстей, ЭОД, томография, электромиография и  электромиотонометрия жевательных  мышц.

     Терапия больных с повышенной стираемость  зубов должны включать: 1) устранение причины (лечение парафункций, устранение гипертонуса жевательных мышц, воздействий  твердой пищей и т.д.); 2) замешение  убыли твердых тканей зубов ортопедическими  методами. Протезирование при повышенной стираемости зубов преследует как  лечебные, так и профилактические цели. Под первыми подразумевают  улучшение Функции жевания и  внешнего вида больного, под вторыми - лечебные, так и профилактические цели.

     Восстановление  анатомической формы стертых  зубов зависит от степени, вида и  формы поражения. Для восстановления анатомической формы зубов при  патологической стертости зубов I степени  м о г у т быть использованы вкладки, пломбы (в основном на передних зубах), искусственные коронки; II степени - вкладки, искусственные коронки, бюгельные протезы с окклюзионными накладками; III степени - культевые коронки, штампованные колпачки с окклюзионными напайками.

     При патологической стертости зубов II и III степени нельзя применять обычные  штампованные коронки, так как возможны осложнения, связанные с травмой  маргинального пародонта краем  коронки, глубоко продвинутой в  десневой карман. Глубокое продвижение  штампованной коронки может произойти  при фиксации коронки цементом на сильно укороченный зуб. Кроме того, травма маргинального пародонта  возможна и в процессе пользования  коронкой, когда под действием  жевательного давления разрушается  толстый слой цемента между жевательной  поверхностью стертого зуба и окклюзионной поверхностью коронки и коронка  глубоко погружается в десневой карман. Поэтому при наличии показаний  к лечению патологической стертости  зубов искусственными коронками  возможно несколько вариантов их изготовления:

     цельнолитые коронки;

     штампованные   колпачки   с   окклюзионными   напайками;

     культевые коронки (штампованные или литые  коронки) с предварительным восстановлением  высоты коронки зуба культевой вкладкой со штифтом.

     При выборе материала для коронок  следует учитывать его износостойкость. Если зубы-антагонисты с непораженной эмалью, можно применять металлические, металлокерамические, фарфоровые коронки. При антагонистах с I степенью патологической стертости предпочтительны пластмассовые  коронки, металлические коронки  из нержавеющей стали, сплавов драгоценных  металлов;  керамические и цельнолитые  протезы из КХС.

     Встречное протезирование вкладками и(или) коронками  с использованием одинаковых по износостойкости  конструкционных материалов показано при антагонистах со II - III степенью патологической стертости.

     При патологической стертости зубов, возникшей  в результате бруксизма и парафункций, следует отдавать предпочтение цельнолитым  металлическим и металлопластмассовым (с металлической жевательной  поверхностью) протезам из сплавов  неблагородных металлов как более  прочным на истирание. Металлокерамические  протезы у таких больных следует  применять ограниченно из-за возможного откола покрытия при непроизвольной нефункциональной чрезмерной окклюзионной перегрузке: ночное скрежетание зубами, спастическое сжатие челюстей и пр.

     Выбирая план лечения патологической стертости  зубов, осложненной частичной адентией, обязательно основываются на данных ЭОД и рентгенологического контроля отпорных зубов. При возникновении  патологической стираемос и зубов  на фоне врожденных нарушений амело- и дентиногенеза нередко наблюдаются  несовершенство корней зубов, их функциональная неполноценность, что может приводить  к рассасыванию корней таких зубов  при использовании их в качестве опор мостовидных протезов. Таким  больным показано восстановление стертых  зубов искусственными коронками  или вкладками с последующим  изготовлением съемных (бюгельных  или пластиночных) протезов.

     Профилактика  патологической стираемости зубов  сводится к устранению факторов, приводящих к стиранию зубов: своевременное  протезирование, использование масок-респираторов при производстве абразивных вешеств, полоскание раствором соды при производстве кислот. 

     Список  литературы:

1. Алексеев В.А., Брозголь A.M. Патологическое стирание зубов. - М.: Медицина, 1970.
2. Боровский Е.В. Терапевтическая стоматология. – М., 2001
3. Булкина Н.В. Некариозное поражение зубов. – М., 2001
4. Грошиков М.И. Некариозные поражения тканей зуба. М.: Медицина, 1985
5. Гаврилов Е.И., Оксман  И.М. Ортопедическая стоматология  -«Геота, 2005.
6. Кузьмина Э.М. Профилактика стоматологических заболеваний - М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2003.
7. Максимовский Ю.М. Фантомный курс терапевтической стоматологии.-М.: ОАО «Издательство «Медицина»,2005.
8. Максимовский Ю.М. Терапевтическая стоматология.-М.: ОАО «Издательство «Медицина»,2002.
9. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология. МЕДпресс-информ, 2008.
10. Патрикеев В.К., Клинические и электронномикроскопические иследования твердых тканей зубов при некариозных поражениях. М., 1968.
11. Персин Л.С., Елизарова В.М., Дьякова С.В. Стоматология детского возраста, 2006.
12. Справочник по стоматологии. Под ред. Рыбакова А.И., 1993.
13. Федоров Ю.А., Дрожжина В.А., Клиника, диагностика и лечение некариозных поражений зубов. Новое в стоматологии, №10, 1997.
14. Хельвиг Э., Климек И., Аттин Т. Терапевтическая стоматология. Львов: ГалДент,1999.
15. Хоменко Л.А., Терапевтическая стоматология детского возраста. Киев: ООО»Книга плюс», 2007.
16. Царинский М.М. Терапевтическая стоматология. РнД.: «Феникс», 2008.
17. www.eurolab.ua/diseases/278/
18. http://ru.wikipedia.org/wiki/Патологическая_стираемость_зубов