Лимфопролиферативные опухоли

Если процесс все-таки переходит в терминальную стадию, то она имеет те же признаки, что и при других лейкозах (угнетение нормальных ростков кроветворения, тотальное замещение костного мозга бластными клетками).

Переход хронического лимфолейкоза в  терминальную стадию чаще сопровождается саркомным ростом в лимфатическом  узле, чем бластным кризом. Такие  лимфатические узлы начинают быстро расти, приобретают каменистую плотность, инфильтрируют и сдавливают соседние ткани, вызывая отек и болевой  синдром, не свойственные развернутой  стадии хронического лимфолейкоза. Нередко  саркомный рост в лимфатических  узлах сопровождается повышением температуры. Иногда такие узлы располагаются  в подкожной клетчатке лица, туловища, конечностей, под слизистой оболочкой  в полости рта, носа, а разрастающиеся в них сосуды придают им вид  кровоизлияния; лишь плотность и  выбухание такого «кровоизлияния»  указывает на его природу.

В терминальной стадии, начало которой  иногда установить невозможно, большие  трудности представляет расшифровка  внезапно появившегося повышения температуры. Она может быть обусловлена саркомной  трансформацией процесса; тогда следует  применить достаточно мощную цитостатическую  терапию. С такой же вероятностью при длительном хроническом лимфолейкозе возможно возникновение инфекции, прежде всего туберкулезной (туберкулезная  инфильтрация легких при гранулоцитопении рентгенологически выявляется не всегда). В этих ситуациях определение  причины повышения температуры  занимает много времени, требует  последовательного применения бактериостатических  препаратов.

Одним из проявлений терминальной стадии болезни может стать тяжелая  почечная недостаточность вследствие инфильтрации паренхимы органа опухолевыми  клетками. Внезапное прекращение  мочевыделения всегда должно наводить врача на такое предположение. Если все остальные причины поражения  почек исключены, то следует провести облучение почек, которое быстро устраняет нарушенное мочевыделение.

Прогноз

Выздоровления от лимфолейкоза до последнего времени не наблюдалось. В отдельных  случаях комплексная химиотерапия позволяла получить многолетние  улучшения. Продолжительность жизни  больных колеблется в очень широких  пределах – от нескольких месяцев  до 2–3 десятилетий.

Формы хронического лимфолейкоза

Классификация хронического лимфолейкоза построена на основании морфологических  и клинических признаков, включающих также ответ на лечение.

Выделяют следующие формы:

1) доброкачественная; 

2) прогрессирующая (классическая);

3) опухолевая;

4) спленомегалическая (увеличение  селезенки);

5) костномозговая;

6) хронический лимфолейкоз, осложненный  цитолизом; 

7) пролимфоцитарная;

8) хронический лимфолейкоз, протекающий  с парапротеинемией;

9) волосатоклеточный лейкоз;

10)Т-клеточная.

Доброкачественная форма  хронического лимфолейкоза  вызывает очень медленное, заметное лишь на протяжении лет, но не месяцев нарастание лимфоцитоза в крови параллельно с ростом числа лейкоцитов. На первых этапах лимфатические узлы либо не увеличены, либо шейные увеличены весьма незначительно. При инфекции бывает высокий 2–3 × 10⁴ (20–30 тыс.) в 1 мкл лимфатический лейкоцитоз, исчезающий вместе с инфекционным осложнением. Очень медленное нарастание лимфоцитоза до заметного увеличения лимфатических узлов может продолжаться и годы, и десятилетия. Все это время больные находятся под диспансерным наблюдением, они полностью трудоспособны, им только запрещают повышенную инсоляцию. Исследования крови с подсчетом тромбоцитов и ретикулоцитов делают каждые 1–3 месяца. При описываемой форме до того момента, когда ухудшение состояния может потребовать лечения, во многих случаях не делают диагностической стернальной пункции, гистологического исследования лимфатического узла. Эти исследования существенно травмируют психику больного, которому зачастую до конца дней не потребуется цитостатических препаратов.

Прогрессирующая (классическая) форма хронического лимфолейкоза  начинается так же, как и доброкачественная, но количество лейкоцитов нарастает от месяца к месяцу, как и величина лимфатических узлов. Консистенция узлов может быть тестоватой, мягкой или слегка эластичной.

Цитостатическая терапия этим больным  обычно назначается при заметном нарастании всех проявлений болезни, лейкоцитоза  и размеров лимфатических узлов  в первую очередь.

Опухолевая форма хронического лимфолейкоза . Особенностью этой формы, определившей ее название, является значительное увеличение и плотная консистенция лимфатических узлов при невысоком лейкоцитозе. Миндалины увеличены, часто они почти смыкаются друг с другом. Увеличение селезенки обычно умеренное, но бывает и значительным, зачастую она на несколько сантиметров выступает из-под реберного края.

В лейкоцитарной формуле сохраняется  достаточный – 20% и более –  процент нейтрофилов. В костном  мозге обычно не более 20–40% лимфоцитов, хотя бывает и полное его поражение.

Несмотря на значительную гиперплазию  лимфатической ткани, интоксикация долго мало выражена в отличие  от генерализованной лимфосаркомы, с  которой зачастую путают эту форму  хронического лимфолейкоза.

Костномозговая форма  хронического лимфолейкоза lymphadenia ossium . Быстро прогрессирующая панцитопения, тотальное или частичное замещение костного мозга диффузно растущими зрелыми лимфоцитами. Лимфатические узлы не увеличены, селезенка за очень редким исключением также не увеличена, печень нормальных размеров. Морфологически отмечается гомогенность структуры ядерного хроматина, иногда его пикнотичность, реже имеются элементы структурности, отдаленно напоминающей бластную; цитоплазма с выраженной базофилией, узкая, часто обрывчатая. Раньше эта форма быстро приводила больных к смерти, продолжительность жизни редко превышала 2 года (14–26 мес.).

Введение в терапию этой формы  болезни схемы ВАМП, а также  дальнейшая ее модернизация позволила  и добиваться улучшения и существенно  удлинять жизнь больных.

Хронический лимфолейкоз, осложненный  цитолизом, не представляет собой самостоятельной  формы. Возможно как значительное увеличение лимфатических узлов, так и отсутствие лимфаденопатии, может быть очень  высоким лимфатический лейкоцитоз, или болезнь протекает по опухолевому  сублейкемическому варианту. Разрушение эритроцитов объясняется ретикулоцитозом, повышением уровня билирубина и процента эритрокариоцитов в костном мозге, а иммунная форма – положительной  прямой пробой Кумбса. Повышенное растворение  тромбоцитов определяется тромбоцитопенией, высоким или нормальным мегакариоцитозом в костном мозге.

Гораздо труднее определить повышенное растворение гранулоцитов, так как  содержание их предшественников в костном  мозге на фоне полной лимфатической  пролиферации определить не удается. О  повышенном распаде гранулоцитов с  некоторой долей вероятности  можно судить по их внезапному исчезновению из периферической крови.

В некоторых случаях хронический  лимфолейкоз, протекающий с цитолизом, сопровождается выраженным повышением температуры. Парциальное исчезновение какого-либо ростка в костном мозге позволяет предположить внутрикостномозговой цитолиз.

Пролимфоцитарная форма  хронического лимфолейкоза , как ее описывают в литературе (Волкова М. А.; Taylor et al ), отличается, прежде всего, морфологией лимфоцитов, которые в мазках (крови и костного мозга), отпечатках имеют крупную четкую нуклеолу, конденсация хроматина в ядре, как показывает электронная микроскопия, выражена умеренно и в основном по периферии. В гистологических препаратах лимфатических узлов и селезенки при этой форме лейкоза лимфоциты также содержат нуклеолы. Цитохимических особенностей у этих клеток нет. Иммунологическая характеристика выявляет то В-, то Т-клеточную природу лимфолейкоза, чаще первую. В отличие от В-лимфоцитов типичного хронического лимфолейкоза при данной форме на поверхности лейкозных лимфоцитов обнаруживается обилие иммуноглобулинов, чаще М– или D-типа.

Клиническими особенностями данной формы являются быстрое развитие, значительное увеличение селезенки  и умеренное увеличение периферических лимфатических узлов.

Хронический лимфолейкоз, протекающий с парапротеинемией , характеризуется обычной клинической картиной одной из перечисленных ранее форм процесса, но сопровождается моноклональной М– или G-гаммапатией.

Волосатоклеточная форма . Название формы происходит от структурных особенностей представляющих ее лимфоцитов. Эти клетки имеют «моложавое» ядро: гомогенное, иногда напоминающее структурное ядро бластов, иногда остатки нуклеол, нередко имеющее неправильную форму и нечеткие контуры. Цитоплазма клеток разнообразна: может быть широкой и иметь фестончатый край, бывает обрывчатой, не окружающей клетку по всему периметру, может иметь ростки, напоминающие волоски или ворсинки. В отдельных случаях цитоплазма лимфоцитов при данной форме хронического лимфолейкоза базофильная, чаще серовато-голубая. Зернистости в цитоплазме нет. Особенности структуры лимфоцитов, заставляющие заподозрить волосатоклеточную форму хронического лимфолейкоза, видны в световом микроскопе, но более детально – в фазово-контрастном микроскопе и при электронной микроскопии.

Диагностическим тестом, подтверждающим диагноз волосатоклеточного лейкоза, является цитохимическая характеристика лейкозных клеток.

Известно, что лимфоциты при  данной форме лейкоза обладают некоторой  способностью к поглощению частиц латекса. Эти особенности клеток волосатоклеточного лейкоза делают понятными длительные сомнения в их лимфатической природе.

Иммунологические методы показали, что в большинстве случаев  это В-клеточная форма хронического лимфолейкоза, хотя описаны случаи волосатоклеточного лейкоза Т-лимфоцитарной природы. Исходные нормальные лимфоциты, из которых произошел волосатоклеточный лейкоз, пока неизвестны.

Клиническая картина волосатоклеточного лейкоза довольно характерна: цитопения  от умеренной до выраженной, увеличение селезенки, нормальные размеры периферических лимфатических узлов.

В трепанате костного мозга можно  наблюдать интерстициальный рост лейкозных  клеток, как правило, не образующих пролифератов и не полностью вытесняющих  гемопоэтическую ткань и жир. Гистология селезенки свидетельствует  о диффузном росте лейкозных  лимфоцитов и в красной, и в  белой пульпе, стирающих структуру  этого органа.

Течение волосатоклеточного лейкоза  различное. Он, как и другие формы  хронического лимфолейкоза, может годами не обнаруживать признаков прогрессии. Наблюдаются гранулоцитопения, которая  иногда приводит к смертельным инфекционным осложнениям, и тромбоцитопения  с геморрагическим синдромом.

Т-форма . Хронический лимфолейкоз, представленный Т-лимфоцитами, встречается приблизительно в 5% случаев. Лейкемическая инфильтрация при данной форме лейкоза в отличие от болезни Сезари поражает, как правило, глубокие слои дермы и кожную клетчатку. Болезнь начинается у лиц старше 25 лет.

Картина крови включает лейкоцитоз разной выраженности, нейтропению, анемию. Лейкемические лимфоциты имеют  большие круглые, бобовидные, полиморфные  уродливые ядра, грубый, нередко  скрученный, хроматин, в цитоплазме могут быть видны азурофильные гранулы, более крупные, чем гранулы обычных  лимфоцитов. Размер клеток различный.

Цитохимически в этих клетках может  выявляться высокая активность кислой фосфатазы (лизосомальной природы), α-нафтилацетат-эстеразы, расположенных в цитоплазме локально. Иммунологически лимфоциты, составляющие субстрат данной формы лейкоза, как показывает изучение маркеров их поверхности с помощью моноклональных антител, могут быть Т-хелперами в одних случаях, Т-супрессорами – в других и хелперами и супрессорами – в третьих.

Наряду с этой быстро прогрессирующей  Т-клеточной формой лейкоза описана благоприятная форма с большими зернистыми Т-лимфоцитами.

Лечение (общие принципы)

Показаниями к терапии хронического лимфолейкоза являются ухудшение общего состояния, появление цитопении, быстрое  увеличение лимфатических узлов, селезенки, печени, возникновение лейкемической  инфильтрации нервных стволов и  некроветворных органов, приводящее к  болевому синдрому или расстройству функции; неуклонное нарастание уровня лейкоцитов. При первичной резистентности к хлорбутину повторно его не назначают. Доза хлорбутина для поддерживающей терапии составляет 10–15 мг 1–2 раза в неделю.

Циклофосфан назначают при хроническом  лимфолейкозе, резистентном к хлорбутину, а также нарастании лейкоцитоза, значительном увеличении лимфатических  узлов или селезенки и тенденции  к тромбоцитопении. Доза циклофосфана – 2 мг/кг в день. Может быть эффективным  прерывистое лечение большими дозами – 600 мг/м² 1 раз в неделю. Эффект циклофосфана нестабилен, препарат подавляет иммуногенез, поэтому его не следует применять длительно.

Стероидные гормоны в лечении  хронического лимфолейкоза занимают особое место: они приводят к быстрому уменьшению лимфатических узлов, снятию интоксикации, нормализации температуры, улучшению  самочувствия, но нет ничего опаснее  назначения преднизолона для лечения  этих больных.

Изолированная терапия преднизолоном  или его присоединение в качестве постоянного препарата к другой прерывистой цитостатической терапии  или лейкаферезу смертельно опасно очень частыми и тяжелыми инфекционными  осложнениями, с одной стороны, и  весьма неэффективно в онкологическом плане – с другой. Уменьшение лимфатических узлов сопровождается ростом лейкоцитоза, нормализация температуры  и исчезновение других признаков  интоксикации наблюдаются лишь при  постоянном приеме преднизолона, возобновляются с еще большей силой сразу  же после его отмены.

Из-за синдрома отмены, своеобразного при лимфопролиферативных зрелоклеточных опухолях, даже после применения цитостатических программ, куда входит преднизолон (СОР, VAMP), приходится начинать снижение его дозы до конца программного лечения и продолжать применение, уменьшая дозу, несколько дней после окончания программы.

При хроническом лимфолейкозе одним  из эффективных средств лечения  является лучевая терапия. При нарастании периферических лимфатических узлов  брюшной полости в условиях цитопении  или при высоком уровне лейкоцитов и тромбоцитопении, значительных размерах селезенки, лейкемической инфильтрации в области нервных стволов  или деструктивном процессе в  костной ткани локальная лучевая  терапия становится необходимой.

При локальном облучении разовая  доза составляет 1,5–2 Гр. Суммарная  доза на очаг определяется местом его  локализации. Селезенку, как правило, облучают в суммарной дозе – 6–9 Гр, так как большие дозы могут  привести к глубокой цитопении, в  связи с чем требуется постоянный контроль периферической крови в  процессе лечения. Облучение селезенки  ведет к уменьшению не только этого  органа, но нередко шейных и подмышечных  лимфатических узлов. При деструкции позвонка локальная суммарная доза облучения составляет 25 Гр. Локальная  лучевая терапия нередко дает стойкий эффект: в зоне облучения, как правило, лимфатическая инфильтрация не обостряется.