Классификация основных представителей различных групп адаптированных смесей для питания детей грудного возраста

Важнейшим компонентом небелкового азота женского молока являются нуклеотиды. В последние годы интенсивно изучалась роль нуклеотидов, содержание которых в женском молоке значительно выше, чем в коровьем, что указывает в высокую потребность в них растущего ребёнка. Нуклеотиды обеспечивают жизненно важные функции клеток организма, являются регуляторами иммунного статуса, влияют на развитие органов пищеварения и др. Немногочисленные АМС (4 смеси ФРИСО, выпускаемые «Фризленд Нутришн», Голландия; СМА, «Вайт нутришнл», США; Симилак формула плюс 1, «Эбботт Лабораториз», США) имеют эту добавку.

В АМС содержание жира составляет 3,5-3,7 г/100 мл, приблизительно так же, как в женском молоке. Но в них изменён качественный состав жиров: молочный жир частично или полностью заменён на смесь растительных жиров (используются кукурузное, кокосовое, соевое, подсолнечное, пальмовое, рапсовое и др. масла). Такая замена необходима для оптимизации соотношения между насыщенными и ненасыщенными жирными кислотами, чтобы увеличить содержание ПНЖК семейства ω:6 (линолевая) и ω:3 (α-линоленовая, докозагексаеновая, эйкозапентаеновая) и приблизить жирнокислотный состав молочных смесей к таковому женского молока.

Дискутируется вопрос о необходимости сохранения в АМС какой-то части молочного жира, что обеспечивает поступление холестерина. Последний необходим для формирования и развития мозга и нервной системы, синтеза стероидных гормонов. С другой стороны, поступление холестерина сдерживает его эндогенный синтез по механизму обратной связи и формирует систему защиты от атеросклероза.

Длинноцепочечные ПНЖК семейства ω:6 и ω№3 относятся к эссенциальным и необходимы для развития головного мозга, сетчатки, для стабилизации клеточных мембран, связаны с синтезом простагландинов и других биологически активных компонентов. В АМС уровень линолевой кислоты составляет 0,5-0,6 г/100 мл, а соотношение ω:6 (линолевая кислота) и ω:3 (α-линоленовая кислота) составляет от 10:1 до 15:1 (в женском молоке 9-10:1). Для улучшения усвоения жира в АМС добавляют карнитин (1-1,5 мг/100 мл) – витаминоподобное соединение, способствующее внутриклеточному транспорту и окислению жирных кислот.

Углеводы коровьего и женского молока в основном представлены  дисахаридом – лактозой. Содержание последней в коровьем молоке значительно ниже, чем в женском и, кроме того, в этих видах молока находятся разные изомеры лактозы: β-лактоза – в женском и α-лактоза – в коровьем. α-лактоза коровьего молока почти полностью всасывается в тонкой кишке, не доходит до толстой кишки и не обеспечивает кислую реакцию кишечного содержимого, которая необходима для поддержания нормальной микрофлоры. В АМС добавляют молочный сахар, повышая уровень углеводов до 7-7,2 г/100 мл. Это необходимо для обеспечения ребёнка быстроутилизируемой энергией и, кроме того, галактоза, входящая в состав лактозы, необходима для формирования нервной системы (галактоцереброзиды). В состав многих АМС в небольшом количестве включают декстринмальтозу (природный полимер глюкозы). Вместо декстринмальтозы в смесь могут вводиться солодовый экстракт (богатый декстринмальтозой), глюкозный сироп, кукурузная и другие виды патоки, содержащие декстринмальтозу. Последняя снижает общую осмотическую нагрузку и способствует росту бифидус-флоры. Кроме того, декстринмальтоза всасывается медленнее, чем лактоза, это даёт возможность удлинить интервалы между кормлениями. По современным стандартам не рекомендуется добавлять в АМС для питания детей до 3-х месяцев жизни сахарозу и крахмал. Хотя вопрос о включении крахмала является дискутабельным. В ряде исследований была выявлена возможность переваривания крахмала при участии не панкреатической амилазы, активность которой до 3-4 месяцев жизни очень низкая, а глюкоамилазы, выделяемой клетками слизистой кишечника. Активность последней достаточна даже у новорожденных детей.

Микрофлора кишечника ребёнка, находящегося на грудном вскармливании, значительно отличается от таковой у ребёнка, вскармливаемого молочными смесями. В поддержании нормального биоценоза кишечника большую роль играет группа олигоаминосахаров (бифидус-фактор) женского молока, которые стимулируют рост бифидобактерий. Благодаря этому грудное молоко имеет пребиотические свойства. В настоящее время ведутся исследования с целью создания АМС с пребиотическими свойствами путём введения компонентов пищевых продуктов, способствующих росту нормальной микрофлоры кишечника. Это галактоолигосахариды (гинолактоза), фруктозоолигосахариды, инулин, лактулоза и др. Эти компоненты не должны перевариваться и всасываться в тонкой кишке, а достигнув толстой кишки, они метаболизируются кишечной микрофлорой, что способствует установлению бактериального баланса, близкого к таковому при грудном вскармливании. Примером такой АМС является Сэмпер Бифидус («Сэмпер», Швеция). В ней содержится пребиотик лактулоза, селективно способствующая росту бифидофлоры в толстом кишечнике. Частично такими свойствами обладает декстрин-мальтоза, добавляющаяся во многие смеси.

Благоприятное влияние на биоценоз кишечника оказывают также АМС, обладающие пробиотическими свойствами. В создании таких смесей выделяют 2 направления. Первое – применение микроорганизмов-пробиотиков в качестве заквасок для получения кисломолочных продуктов. Это адаптированные молочные смеси Агуша-1, Агуша-2 (Лианозовский комбинат, Москва), Лактофидус («Данон», Франция), Нан кисломолочный («Нестле», Швейцария). Второе направление – обогащение про- и пребиотиками пресных молочных смесей. Чаще всего добавляют бифидобактерии (Нан 6-12 мес. с бифидобактериями, «Нестле», Швейцария).

Важнейшим звеном является оптимизация минерального состава молочных смесей. Главная задача – снижение общего количества солей (общую зольность смесей доводят до 0,3-0,4 г/100 мл), а в женском молоке она составляет 0,12 г,100 мл, а также снижение кальция, калия, натрия, уровень которых в коровьем молоке значительно выше. В смесях нормируется содержание кальция и фосфора и их соотношение, калия, натрия и их соотношение, а также магния и хлоридов.

Электролиты вместе с сахарами определяют осмолярность молочной смеси. Последняя должна составлять 290-320 мОсм/л (в женском молоке 270 мОсм/л), что соответствует концентрационно-выделительной способности почек грудного ребёнка (показатель водно-солевой нагрузки на почки не должен быть выше 100-125 мэкв/л).

Наряду с оптимизацией минерального состава предусматривается дополнительное внесение в АМС ряда микроэлементов (железа, цинка, йода, меди, марганца), а также водо- и жирорастворимых витаминов, причём с учётом более низкой усвояемости этих элементов из молочный смесей по сравнению с женским молоком. Поэтому фактическое содержание этих микронутриентов в АМС несколько выше физиологических потребностей (в 1-2 раза). Однако вопрос о реальной усвояемости этих микронутриентов и их нормировании требует дальнейшего изучения. Проводятся исследования по определению оптимального уровня селена, роль которого определяется участием в антиоксидантной защите клеток, участием в функционировании иммунной и репродуктивной систем, поджелудочной железы и др. Многие АМС имеют добавки этого микроэлемента. Обсуждается вопрос о нормировании уровня железа в АМС. Считается, что смеси с высоким содержанием железа (от 0,7 до 1,2 мг/100 мл) поддерживают состояние дисбиоза кишечника и их не следует применять для питания здоровых детей первых 3-х месяцев жизни, а только для группы риска по развитию анемии. Но этот вопрос также требует дальнейшего изучения. Перечень адаптированных молочных смесей представлен в таблице №1.

Кроме «начальных» формул, к группе АМС относятся также заменители для вскармливания детей от 0 до 12 мес. (см. таблицу №1). По составу макронутриентов они близки к «начальным» формулам, но отличаются по некоторым компонентам. В части смесей отсутствует таурин, карнитин, β-каротин и др., т.к. в основном это АМС прошлых поколений. К этой группе можно отнести более современный вариант сухой молочной смеси «Малютка Истринская» («Истра-Нутриция», Россия). В отличие от прежней «Малютки», эта смесь является инстантной, т.е. не требует кипячения, из неё исключена сахароза, добавлена лактоза. Также оптимизировано содержание витаминов и микроэлементов.

Особо следует остановиться на группе так называемых казеин-доминирующих АМС (казеиновые формулы), рекомендованных к использованию Американской академией питания. Их состав по всем компонентам, кроме белка, также приближен к составу женского молока. В отличие от формул с доминированием сывороточных белков, в казеиновых формулах, как и в коровьем молоке, преобладает казеин. Но он подвергается специальной обработке, повышающей его усвояемость. Казеин створаживается в желудке ребёнка более крупными хлопьями, более длительно задерживается в желудке, поэтому такие формулы показаны детям с функциональными нарушениями ЖКТ (срыгивания, рвоты). Исследования показали достаточно высокую усвояемость белка из этих смесей, поэтому они рекомендованы для вскармливания детей 1 года жизни (0-12 мес.).

Частично адаптированные молочные смеси («последующие» формулы, формулы 2) отличаются меньшей степенью адаптации и назначаются детям от 6 до 12 месяцев, что соответствует возросшим возможностям пищеварения детей этой возрастной группы.

В таких смесях выше содержание белка (1,8 -2,2 г/100 мл), чем в «начальных» формулах, соотношение сывороточные белки/казеин колеблется от 60:40 до 20:80, приближаясь к таковому в коровьем молоке (20:80). В часть молочных смесей не добавляется молочная сыворотка, содержащая сывороточные белки, в часть смесей не добавляется таурин.

По содержанию жира «последующие» формулы практически не отличаются от «начальных», в их состав также введены растительные масла, но степень оптимизации жирнокислотного состава ниже, чем в «начальных» формулах.

Содержание углеводов в «последующих» формулах выше, чем в «начальных» (8-8,7 г/100 мл). Это оправдано, учитывая возрастающие энерготраты ребёнка II полугодия жизни. Основным углеводом остаётся лактоза (не менее 70%), но допускается добавление сахарозы, крахмала и других углеводов.

Большее содержание белка и углеводов даёт более высокую энергоёмкость этих смесей (69-73 ккал/100 мл).

Так же строго, как и в «начальных» формулах сбалансирован минеральный и витаминный состав, хотя допускается большее содержание натрия, кальция. Особенно важно обогащение «последующих» формул железом до 1-1,3 мг/100 мл, т.к. потребность в этом элементе во II полугодии возрастает.

Перечень «последующих» формул представлен в таблице №1.

Необходимо отметить и трехэтапную схему вскармливания детей грудного возраста, предложенную австрийской фирмой Hipp: Хипп ПРЕ – для вскармливания детей с рождения до 2-3 месяцев, Хипп 1 – с 2-х недель до 4-5 месяцев жизни и Хипп 2 – с 5-го месяца до 3-х лет. При этом смесь ПРЕ-Хипп специально разработана с учетом потребностей новорожденных детей в этот наиболее уязвимый период, максимально адаптирована к женскому молоку, обогащена необходимыми микроэлементами и таурином. Трехэтапная схема вскармливания и отсутствие жестких временных рамок в сроках введения адаптированных молочных смесей значительно расширяют возможности практических врачей в определении индивидуального подхода к каждому конкретному ребенку.

К частично адаптированным молочным смесям относится также группа заменителей женского молока прошлых поколений. Состав этих продуктов лишь частично приближен к составу женского молока, в них отсутствует молочная сыворотка, не полностью сбалансирован жирнокислотный состав, в качестве углеводного компонента используется не только лактоза, но также сахароза и крахмал, в них сносится лишь часть необходимых микронутриентов. Это хорошо известные педиатрам сухие смеси “Малютка” и “Малыш” (Россия). Эти смеси могут использоваться в питании детей 1 года с учетом сложной социально-экономической обстановки и более низкой стоимости этих смесей. Но при возможности выбора предпочтение следует отдать более современным смесям.

Адаптированные заменители женского молока могут быть сухие или жидкие. К жидким АМС относятся Агуша 1 и 2 (пресная и кисломолочная) (Лианозовский молочный комбинат, Москва), широко использующаяся в питании детей в г. Москве, а также Туттели (“Валио”, Финляндия). Жидкие смеси готовы к употреблению и имеют преимущества перед сухими. Их легко использовать (не надо разводить, требуется только подогрев до температуры тела); отсутствует риск ошибок, которые возможны при разведении сухих смесей; белковые молекулы более сохранны, чем при производстве сухих смесей. Объем промышленного производства жидких смесей невелик.

Подавляющее большинство АМС – это сухие смеси. Все современные сухие АМС относятся к числу инстантных (быстрорастворимых) продуктов. Для их использования в питании детей необходимо только смешать строго определенное количество сухого порошка с предварительно прокипяченной и охлажденной до 50-600 водой и тщательно перемешать, не допуская комков, кипятить не нужно.

Все заменители женского молока делятся еще на 2 группы: пресные и кисломолочные. Разработка и внедрение в практику кисломолочных продуктов для питания детей раннего возраста является приоритетом отечественной науки. Кисломолочные смеси относятся к пробиотикам, хорошо известно их лечебно-профилактическое действие.

Преимуществами кисломолочных смесей являются следующие:

1.          Лучшее усвоение белка и снижение его антигенных свойств, благодаря протеолитической активности лактобактерий или грибков.

2.          Снижение уровня лактозы, так как микроорганизмы обладают лактазной активностью. Это особенно важно для детей с лактазной недостаточностью.

3.          Накапливающиеся при створаживании кислоты способствуют:

а) снижению рН кишечного содержимого, что важно для подавления патогенной и условно патогенной флоры;

б) стимуляции перистальтики кишечника;

в) лучшему перевариванию и усвоению компонентов.

4.          Обладают иммуномодулирующим действием:

а) стимулируют выработку энтероцитами цитокинов;

б) приводят к активации нейтрофилов и макрофагов;

в) стимулируют продукцию секреторного IgA.

5.                Антиканцерогенный эффект – способность снижать активность некоторых фекальных энзимов, играющих роль в канцерогенезе.

Но наряду с преимуществами кисломолочные смеси имеют целый ряд недостатков:

1.          Переваривание и усвоение кисломолочных смесей требует напряжения метаболических систем (повышенная экскреция с мочой аммиака, повышенное выведение солей и др.)

2.          Введение большого количества кислых радикалов вызывает напряженность процессов их нейтрализации.

3.          У детей могут возникнуть или усилиться срыгивания, а часть детей вообще отказывается от кисломолочных смесей – из-за кислого вкуса.

В течение многих лет практическим врачам в России рекомендовалось широко использовать как заменитель женского молока неадаптированную кисломолочную смесь – кефир. При использовании кефира к перечисленным недостаткам добавляются недостатки неадаптированной молочной смеси, о которых уже упоминалось.

Учитывая вышеизложенное, в настоящее время использовать кефир для питания детей до 1 года не рекомендуется. Его место должны занять адаптированные кисломолочные смеси – “начальные” или “последующие” формулы в зависимости от возраста ребенка. Детям 1-го года жизни оптимальным соотношением кислых и пресных смесей в суточном рационе здорового ребенка следует считать 1:2 или 1:1.