Эндоскопическая хирургия

 

План  реферата.

1. Определение эндоскопической хирургии.
2. Этапы развития эндоскопической хирургии.
3. Общие принципы эндоскопической хирургии: преимущества.
4. Показания к эндохирургическим вмешательствам.
5. Противопоказания к эндохирургическим вмешательствам.
6. Предоперационная подготовка.
7. Оборудование, необходимое для лапароскопических вмешательств.
8. Техника выполнения операций (общие принципы).
9. Осложнения эндоскопических вмешательств.
10. Примеры лапароскопических операции: диагностическая лапароскопия, лапароскопическая декомпрессионая холецистостомия.

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

  Эндоскопическая  хирургия - область хирургии, позволяющая  выполнять радикальные операции  или диагностические процедуры  без широкого рассечения покровов  либо через точечные проколы  тканей (лапароскопические, торакоскопические, риноскопические, артроскопические операции), либо через естественные физиологические отверстия (при фиброэзофагогастродуоденоскопии, колоноскопии, бронхоскопии, цистоскопии и др.). 

Этапы развития.

Идею  выполнять визуальный осмотр внутренних органов без широкого рассечения покровов в 1901 году выдвинул Георг Келлинг. Он произвел "целиоскопию" (лапароскопию) в эксперименте на собаке, введя цистоскоп в брюшную полость после вдувания (инсуффляции) в нее воздуха. В том же году гинеколог из Петрограда Отт сообщил о "вентроскопии" - обследовании брюшной полости при помощи свечи, лобного зеркала и трубки, введенной через кульдотомическое отверстие. В 1910 г. шведский врач Якобеус применил эту технику, оперируя человека, он же ввел в практику термин "лапароскопия".

  Дальнейший  прогресс был связан с развитием  оптики. Немецкий гепатолог Кальк  в 1929 году разработал наклонные  линзы для лапароскопа, в последний  через 5 лет был встроены биопсийные  щипцы.

 В  1938 году Янош Вереш из Венгрии  разработал безопасную и снабженную пружинным обтуратором иглу для наложения пневмоторакса. После прохождения иглы в полость обтуратор, "выпрыгивая", прикрывает острие иглы и предупреждает случайную перфорацию или повреждение внутренних органов. В настоящее время иглу Вереша повсеместно применяют для наложения пневмоперитонеума.

В 1947 году Рауль Палмер выдвинул принцип контроля внутрибрюшного давления при инсуффляции, а немецкий гинеколог и инженер, профессор Курт Земм разработал для  этой цели автоматический инсуффлятор. Земм стал одним из наиболее продуктивных клиницистов и разработчиков в области лапароскопии. В 60-х годах Земм заменил 78% открытых гинекологических операций лапароскопическими с общей частотой осложнений, равной 0.28%. тем самым был продемонстрирована безопасность и эффективность лапароскопии.

  В  60-70-х годах появились лидеры, способствовавшие развитию эндохирургии, особенно в гинекологии. Несмотря  на блестящие результаты отдельных  хирургических Центров, лапароскопии  не удавалось завоевать прочных  позиций в практике общих хирургов. Лапароскопия, однако временно потеряла популярность когда была усовершенствована КТ и стали общедоступными биопсии, выполняемы при помощи УЗИ.

 В  СССР лапароскопия получила широкое  распространение в 70-80 годах. Значительные  успехи был достигнуты хирургическими коллективами, которыми руководили В.С Савельев, О.С. Кочнев, В.С. Маят, Ю.А. Нестеренко и др. В первую очередь это касалось неотложной лапароскопии при острых хирургических заболеваниях. Развивались не только диагностическая, но и лечебная лапароскопия: лапароскопические санация и дренирование брюшной полости, динамическая лапароскопия, различные виды органостомий. Особое внимание уделяли проблеме лечения острого холецистита и механической желтухе.

 В  1977 году Де Кок начал выполнять аппендэктомии с частичной лапароскопической поддержкой. Применение лапароскопии при обследовании молодых женщин, поступавших с подозрением на острый аппендицит, снизило частоту удаления неизменных червеобразных отростков на 50%.

  В  1986 году Уоршоу применил лапароскопию для определения стадий рака поджелудочной железы. Точность диагностики достигла 93%.

  Революция  в эндоскопической технике произошла  в 1987 году, когда группа японских  инженеров сконструировала матрицу,  позволяющую трансформировать виодеосигнал для передачи на монитор. Это позволило (благодаря улучшению качества изображения, его увеличение в 30-40 раз, помощи ассистентов) начать выполнение радикальных хирургических вмешательств.

  В  1987 году французский хирург из  Лиона Филипп Муре впервые успешно выполнил лапароскопическую холецистэктомию. Чуть позже такую же операцию сделали американские хирурги МакКерман и Сай (1988). Эндохирургическая техника за несколько месяцев кардинально изменила принципы лечения желчнокаменной болезни.

  С начала 90-х годов началось стремительное распространение эндохирургии во всем мире. На сегодняшний день этим подходом выполняется 90% операций при желчнокаменной болезни и в гинекологии. Стремительно развивается оперативная торакоскопия, лапароскопические операции на толстой кишке и желудке, при грыжах и в сосудистой хирургии. В середине 90-х годов лапароскопические вмешательства приобрели популярность и стали повседневными. В России первую лапароскопическую холецистэктомию выполнил в 1991 году Ю.И. Галлингер.  

Общие принципы.

Преимущества  эндохирургии по сравнению с традиционными  операциями.

1. Малая травматичность, что проявляется в виде снижения послеоперационных болей, быстрого (1-2 сут) восстановления физиологических функций.
2. Короткий госпитальный период. Многие операции выполняют амбулаторно либо они требуют лишь 2-3 дневного нахождения в хирургическом стационаре.
3. Снижение срока утраты трудоспособности в 2-5 раз.
4. Косметический эффект. Следы от 5-10 мм проколов не сравнимы с рубцами, оставшимися после традиционных "открытых" операций, что особенно важно косметически.
5. Экономическая эффективность. Хотя стоимость операции выше, лечение оказывается более рентабельным за счет экономии медикаментов, уменьшения длительности госпитального периода и сроков реабилитации пациента.

 

Показания.

 Показания  к эндохирургическому вмешательству  при данном заболевании те  же, что и на операции, выполняемые  "открытым" методом. 

Относительные противопоказания:

 Факторы,  увеличивающие риск возникновения  осложнений, либо усугубляющие течение сопутствующих заболеваний.

1. При лапароскопии повышенное внутрибрюшное давление, связанное с создание пневмоперитонеума, уменьшает венозный возврат и ухудшает экскурсию легких. Это опасно для пациентов, имеющих тяжелые сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и легочной систем.

• обструктивные заболевания легких

• сердечно-сосудистая недостаточность 2-3 степени
• перенесенный инфаркт миокарда
• перенесенные операции на сердце и крупных сосудах
• врожденные и приобретенные пороки сердца

 В  этих случаях показана операция без наложения пневмоперитонеума (использование лапаролифта) либо традиционный лапаротомный доступ.

2. Разлитой перитонит, требующий тщательной санации всех отделов брюшной полости, лучше лечить традиционным чревосечением. И все же (при сомнении в диагнозе) операцию полезно начать с диагностической лапароскопии.
3. Предшествующие внутриполостные операции из-за выраженного спаечного процесса могут затруднить введение троакаров и выполнение самого вмешательства эндохирургическим методом. Это наиболее вероятно после нескольких перенесенных операций.
4. Риск кровотечения при тяжелых коагулопатиях. Таких больных следует оперировать открытым способом, позволяющим прямое вмешательство в зонах возможного кровотечения.
5. Больные, страдающие ожирением 3-4 степени, могут иметь мощный слой жировой клетчатки, что введение троакара становится затруднительным.
6. Увеличенная матка на поздних сроках беременности может помешать созданию интраабдоминального пространства, достаточного для проведения лапароскопических вмешательств.

• Тем не менее, даже в начале третьего триместра беременности успешно производятся эндоскопические аппендэктомии и холецистэктомии.

• При лапароскопии дополнительный риск для плода не превышает аналогичный при "открытых" операциях.

7. Портальная гипертензия, особенно протекающая с варикозных расширением вен передней брюшной стенки, значительно увеличивает риск кровотечения. Лапароскопические доступы при этом состоянии нежелательны.

8. Противопоказания при отдельных операциях во многом зависят от опыта специалиста в эндохирургии и могут со временем нежелательны.
9. При неясной анатомии, в технически сложных случаях или при развитии осложнений по ходу вмешательства операцию следует продолжить, выполнив чревосечение "открытым" методом. Всегда следует помнить, что эндохирургия - не специальность, а только метод, имеющий свои ограничения и предел разрешающей способности.

 

Предоперационная  подготовка.

 Предоперационная  подготовка к лапароскопической  операции та же, что и к аналогичному "открытому" вмешательству  и направлена на оптимизацию психологического состояния больного и стабилизацию сопутствующих заболеваний.

1. Больной должен быть психологически подготовлен к тому, что при возникновении технических сложностей или осложнений возможен переход не немедленную лапаротомию. Для декомпрессии желательно установить зонд в желудок и катетер в мочевой пузырь. Тем самым обеспечивается лучший обзор и предупреждается случайная перфорация полых органов троакаром или иглой Вереша.
2. Обезболивание. Операцию проводят под общим наркозом, поскольку бодрствующие больные плохо переносят растяжение брюшной стенки при инсуффляции газа.
3. Квалификация хирургов. Бригада, выполняющая лапароскопию, должна быть готовой к переходу на традиционную лапаротомию.
4. Инструментальное обеспечение. Выполнение эндохирургических операций требует специального, достаточно сложного и дорогостоящего, оборудования и инструментария.

 

 Оборудование.

• Видеосистема, состоящая из видеокамеры, усиливающего устройства, видеомагнитофона и монитора.
• Инсуффлятор для подачи газа и поддержания постоянного давления в полости.
• Источник света: ксеново-галогеновый.
• Электрохирургический блок.
• Аквапуратор - прибор для отсасывания и нагнетания жидкости в полость.
• Лапароскоп.

Инструменты:

• Троакары (5 и 10 мм) для введения инструментов в полость.
• Электрохирургические инструменты с диэлектрическим покрытием - петлевой, шарообразный и L-образный электроды. Диссектор и ножницы.
• Группа щипковых инструментов - зажимы хирургические и анатомические.
• Инструменты для проведения и затягивания лигатуры, наложения клипс на трубчатые образования.
• Инструменты для пункции органов и взятия биоптата.

 

Техника.

1. Пневмоперитонеум. Лапароскопия требует создания определенного пространства внутри брюшной полости для осмотра органов и выполнения операции. За последнее время появились специальные устройства (лапаролифты), позволяющие механически приподнять брюшную стенку без инсуффляции газа. Все же большинство лапароскопических вмешательств традиционно выполняют с использованием напряженного пневмоперитонеума.