Инфекции

 

Содержание 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Введение

     По  данным Всемирной организации здравоохранения  за 2004 г., в мире от инфекций, которые  являются потенциально «управляемыми» путем иммунопрофилактики, погибает более 12 млн. детей. Около 30% от этого печального количества составляют смерти от болезней, которые полностью предотвратимы благодаря разработанным современным вакцинальным препаратам. На сегодняшний день создано более 100 вакцин для профилактики более чем 40 инфекционных заболеваний, а наличие комбинированных вакцин позволяет оптимизировать вакцинальный календарь, значительно уменьшить сроки выработки иммунитета сразу к нескольким инфекционным заболеваниям, а также, что немаловажно, сократить затраты на иммунизацию.

     Конечной  целью любой вакцинопрофилактики является полная ликвидация болезни, ближайшая цель — предотвращение заболеваний у отдельных лиц или групп. Так, наглядным примером возможностей вакцинопрофилактики является ликвидация оспы. С октября 1977 г. в мире не зарегистрировано ни одного естественного случая этого заболевания. Такого успеха удалось достичь в результате сочетания эффективной программы иммунизации с хорошо продуманной системой наблюдения и адекватными контрольными мерами здравоохранения во всемирном масштабе. Ликвидация оспы является моделью борьбы с каждым инфекционным заболеванием. Так, в результате активной иммунизации населения против кори, краснухи и эпидемического паротита эти заболевания в ряде стран уже перешли в разряд «управляемых» инфекций. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

1 Эпидемический паротит. Корь. Коклюш.

Этиология, профилактика, лечение

1.1 Эпидемический паротит

     Эпидемический паротит (синонимы: свинка, заушница; mumps - англ.; Mumps - нем.; parotidite epidemique - франц.) - острая вирусная болезнь, вызванная парамиксовирусом и характеризуется лихорадкой, общей интоксикацией, увеличением одной или нескольких слюнных желез, нередко поражением других органов и центральной нервной системы.

     Заболевание впервые описано ещё Гиппократом  и выделено им в самостоятельную  нозологическую форму. Частые поражения  ЦНС и орхит при эпидемическом паротите отмечены Гамильтоном (1790).

     Вирус паротита из крови больного впервые  выделил Л. Килэм (1949), из ткани яичек  при их биопсии - Б. Бьёрват (1973). Фундаментальные  исследования в области этого  заболевания проведены отечественными учёными И.В. Троицким, Н.Ф. Филатовым, А.Д. Романовым, А.А. Смородинцевым, А.К. Шубладзе и др.

     Возбудитель эпидемического паротита относится к парамиксовирусам (семейство Paramyxoviridae, род Paramyxovirus). Возбудитель свинки был впервые выделен и изучен в 1934 Э.Гудпасчером и К.Джонсоном.

     Этиология. Возбудителем эпидемического паротита является вирус, принадлежащий к семейству Paramyxovirus, для которого характерен выраженный полиморфизм: его размеры могут варьировать от 100 до 600 нм, а по форме представлять округлые, сферические или неправильные элементы. Геном вируса представлен одноцепочечной спиралевидной РНК, окруженной нуклеокапсидом. Антигенная структура вируса стабильна, и на сегодняшний день известен только один его серотип. Вирус обладает нейроминидазной, гемолитической и гемагглютинирующей активностью. In vitro вирус  культивируется на различных клеточных культурах млекопитающих и куриных эмбрионах. Вирус нестоек во внешней среде и проявляет исключительную чувствительность к высокой температуре, ультрафиолетовому излучению, высушиванию и дезинфицирующим веществам.

     Инкубационный период продолжается от 11 до 23 дней (чаще 15-19 дней). У некоторых больных за 1-2 дня до развития типичной картины болезни наблюдаются продромальные явления проявляющиеся познабливанием, головной болью, болями в мышцах и суставах, сухостью во рту, неприятными ощущениями в области околоушных слюнных желёз.

     Чаще  заболевание начинается остро с  озноба и повышения температуры  тела от субфебрильных до высоких  цифр; лихорадка сохраняется не более 1 нед. Однако нередки случаи заболевания, протекающие с нормальной температурой тела. Лихорадку сопровождают головная боль, общая слабость, недомогание, бессонница. Основное проявление паротита - воспаление околоушных, а также, возможно, подчелюстных и подъязычных слюнных желёз. В проекции этих желёз появляется припухлость, болезненная при пальпации (больше в центре), имеющая тестообразную консистенцию. При выраженном увеличении околоушной слюнной железы лицо больного приобретает грушевидную форму, мочка уха с поражённой стороны приподнимается. Кожа в области припухлости натянута, лоснится, с трудом собирается в складки, цвет её обычно не изменён. Чаще процесс бывает двусторонним, захватывающим через 1-2 дня околоушную железу и на противоположной стороне, но возможны и односторонние поражения. Больного беспокоят чувство напряжения и боли в околоушной области, особенно ночью; при сдавлении опухолью евстахиевой трубы могут появиться шум и боли в ушах. При надавливании позади мочки уха появляется выраженная болезненность (симптом Филатова). Этот симптом - наиболее важный и ранний признак паротита. Слизистая оболочка вокруг отверстия стенонова протока гиперемирована и отёчна (симптом Мурсу); часто отмечают гиперемию зева. В некоторых случаях больной не может из-за боли пережёвывать пищу, а в ещё более тяжёлых случаях развивается функциональный тризм жевательной мускулатуры. Возможны уменьшение слюноотделения и сухость во рту, снижение слуха. Боли продолжаются 3-4 дня, иногда иррадиируют к уху или шее, а к концу недели постепенно затихают. Приблизительно к этому времени или на несколько дней позже исчезает отёчность в проекции слюнных желёз. При эпидемическом паротите регионарную лимфаденопатию, как правило, не отмечают.

     У взрослых продромальный период отмечают чаще, для него характерны более выраженные клинические проявления. Помимо общетоксических в этот период возможны катаральные и диспептические явления. Острая фаза заболевания, как правило, бывает более тяжёлой. Значительно чаще, чем у детей, наблюдают поражения (возможно изолированные) подчелюстных и подъязычных слюнных желёз. При субмаксиллите слюнная железа имеет тестоватую консистенцию и слегка болезненна, вытянута по ходу нижней челюсти, что распознают при наклоне головы назад и в сторону. Отёк подкожной клетчатки вокруг железы иногда распространяется на шею. Сублингвит проявляется припухлостью в подбородочной области такого же характера, болями под языком, особенно при его высовывании, локальной гиперемией и отёчностью слизистой оболочки. Припухлость в проекции слюнных желёз у взрослых сохраняется дольше (2 нед и более). Эпидемический паротит может протекать в различных клинических формах, что особенно важно при диагностике данного заболевания. Общепринятой классификации клинических форм эпидемического паротита нет. Рядом авторов (С. Д. Носов, Н. И. Нисевич и др.) предлагались классификации болезни, однако они имели существенные недостатки и не нашли широкого практического применения. Более удачной была классификация В. Н. Реморова.

     Классификация клинических форм эпидемического паротита.

     А. Манифестные формы:

     1. Неосложненные: поражение только  слюнных желез, одной или нескольких.

     2. Осложненные: поражение слюнных  желез и других органов (менингит, менингоэнцефалит, панкреатит, орхит,  мастит, миокардит, артриты, нефрит).

     По  тяжести течения:

     - легкие (в том числе стертые  и атипичные);

     - среднетяжелые; 

     - тяжелые. 

     Б. Инаппарантная форма инфекции.

     В. Резидуальные явления эпидемического паротита:

     - атрофия яичек; 

     - бесплодие; 

     - диабет;

     - глухота;

     - нарушение функций центральной  нервной системы. 

     В классификации манифестных форм эпидемического паротита использовано два критерия: наличие или отсутствие осложнений и тяжесть заболевания. Далее указана возможность инаппарантного (бессимптомного) течения инфекции и впервые выделены в классификации резидуальные явления, которые длительно (чаще пожизненно) сохраняются после элиминации вируса паротита из организма больного. Необходимость этого раздела определяется тяжестью последствий паротита (бесплодие, глухота и др.), о которых практические врачи часто забывают.

     К неосложненным формам отнесены те случаи болезни, когда поражены только слюнные  железы (одна или несколько). При  осложненных формах поражение слюнных  желез также является обязательным компонентом клинической картины, но, кроме того, развивается поражение других органов, чаще желез (половых, поджелудочной, молочных и др.), а также нервной системы (менингит, энцефалит, синдром Гийена- Барре), миокарда, суставов, почек.

     Критерии  тяжести течения эпидемического паротита связаны с выраженностью лихорадки, признаков интоксикации, а также наличием или отсутствием осложнений. Неосложненный эпидемический паротит протекает обычно легко, реже бывает средней тяжести, а при тяжелых формах всегда отмечаются осложнения (нередко множественные).

     К легким формам паротита относятся заболевания, протекающие с субфебрильной  температурой тела, с отсутствием  или слабо выраженными признаками интоксикации, без осложнений.

     Среднетяжелые формы эпидемического паротита характеризуются фебрильной температурой (38-39,9°С), длительной лихорадкой и выраженными симптомами общей интоксикации (озноб, головная боль, артралгия и миалгия), значительным увеличением слюнных желез, чаще - двусторонним паротитом, наличием осложнений.

     Тяжелые формы эпидемического паротита характеризуются  высокой температурой тела (40°С и  выше), длительным ее повышением (до 2 нед  и более), резко выраженными признаками общей интоксикации: астенизация, резкая слабость, тахикардия, снижение АД, нарушение  сна, анорексия и др. Паротит почти всегда двухсторонний, осложнения, как правило, множественные. Токсикоз и лихорадка протекают в виде волн, каждая новая волна связана с появлением очередного осложнения. Иногда тяжелое течение наблюдается не с первых дней болезни.

1.1.1 Лечение эпидемического паротита

     Специфических, или этиотропных, средств лечения нет. Все лечение носит симптоматический характер. Случаи легкого течения нуждаются только в соблюдении режима: постельное содержание, уход за полостью рта (частое питье, полоскание 2% раствором соды), сухое тепло на пораженные железы, жидкая или полужидкая лища в первые 3-4 дня.

     В качестве симптоматических средств против головной боли применяют амидопирин, ацетилсалициловую кислоту, анальгин и др. При развитии орхита, кроме постельного режима, рекомендуется на 3-5 дней ношение суспензория, а для уменьшения отечности и болезненности яичка целесообразно на 4-5 дней применение кортикостеро-идных препаратов в соответствии с принятыми возрастными дозировками.

     При развитии менингита показана спинномозговая пункция, имеющая не только диагностическое, но и лечебное значение. Одновременно проводится дегидратационная терапия в виде внутривенного введения 40% раствора глюкозы, внутримышечного введения 25% раствора сернокислой магнезии в соответствии с возрастом больного (0,2 мг/кг до 2 лет,. а старше по 2-4 мл).

     Надо широко использовать витамины, особенно С и группы В. При наличии возбуждения рекомендуется применение снотворных (бром, фенобарбитал), а при судорогах - клизмы из хлоралгидрата.

     При тяжелом течении паротита, особенно при поражении центральной нервной системы, благоприятное влияние оказывает введение гамма-глобулина (особенно специфического иммуноглобулина) в количестве 3-6 мл.

1.1.2 Профилактика эпидемического паротита

     В настоящее время в практике борьбы с эпидемическим паротитом чаще используют меры неспецифического воздействия на эпидемический процесс. Ранняя изоляция больных в домашних условиях или в стационаре (тяжелые случаи) сокращает появление повторных заболеваний.

     Изоляция осуществляется до 9-10-го дня с момента заболевания. Заключительная дезинфекция в очагах не производится. Контактировавших детей с 11-го дня инкубационного периода выводят из детского сада, а контактировавших в быту не допускают в коллектив с 11-го по 21-й день инкубационного периода.

     Среди контактировавших детей необходимо тщательно выявлять больных с атипичными формами паротита, которые опасны для неболевших детей. В последнее время появились сообщения о хорошем профилактическом действии гамма-глобулина для лиц, контактировавших с больными паротитом.

     Радикальная борьба с эпидемическим паротитом, как и другими воздушно-капельными инфекциями, возможна лишь путем специфической иммунизации.

     Прививку проводят детям, ранее не болевшим паротитом, дважды — в возрасте 12—15 мес. и 6 лет. Моновакцину вводят одновременно с вакцинами против кори и краснухи в разные участки тела, использование ди- и тривакцины сокращает число инъекций.

     Живую паротитную вакцину (ЖПВ) вводят однократно в объеме 0,5 мл подкожно под лопатку или в наружную область плеча. Эффективность вакцинации против паротита достаточно высока. Она способствует резкому уменьшению заболеваемости паротитом и, главное, снижению числа осложнений. Иммунитет после успешной вакцинации держится долго, возможно пожизненно, повторное введения ЖПВ проводится с целью иммунизации тех лиц, которые по той или иной причине не дали иммунный ответ на первую прививку. Большинство детей реакции не дают, но иногда с 4 по 12 день после введения вакцины отмечаются повышение температуры и катаральные явления, проходящие в течение 1—2 дней. Редко в сроки до 42 дней возникает увеличение околоушных слюнных желез. Ребенок с поствакцинальной реакцией не заразен. Осложнения развиваются крайне редко, к ним относятся фебрильные судороги, боли в животе, рвота, аллергические сыпи. Описаны единичные случаи серозного менингита (при применении вакцин из штамма Jeryl Linn с частотой 1:1000000), кратковременного припухания яичек (1:200000).