Гормоны поджелудочой железы, их физиологическое значение

   1.3. Проток поджелудочной железы

   Отверстие протока поджелудочной железы, которое  обычно становится видимым только после рассечения большого сосочка двенадцатиперстной кишки, располагается на медиальной стенке ампулы соответственно 5 ч по циферблату. Секрет поджелудочной железы у большинства людей попадает в пищеварительный канал через главный проток. Добавочный панкреатический проток (санториниев проток) имеется в 94% наблюдений, но лишь в 36% впадает самостоятельно в двенадцатиперстную кишку выше большого сосочка двенадцатиперстной кишки, образуя малый дуоденальный сосочек. В остальных случаях (64%) главный и добавочный протоки сливаются в толще головки поджелудочной железы (Магнус Р.,1962).

   Протоковая  система поджелудочной железы складывается из крупных коллекторов (главного и  добавочного выводных протоков и  протоков головки) и открывающихся  в них протоков первого порядка, которые образуются из протоков меньшего калибра. Все элементы протоковой системы отличаются большой вариабельностью. Можно выделить два типа ее строения: магистральный и рассыпной. При магистральном типе число протоков второго порядка, впадающих в основной проток, сравнительно невелико - от 18 до 34, а расстояние между ними колеблется от 0,5 до 1,5 см. При рассыпном типе количество протоков второго порядка достигает 60, а промежутки между ними уменьшаются до 0,8-2 мм.

   Главный выводной проток поджелудочной железы может иметь дугообразную, колено-образную и S-образную формы и, в основном, повторяет форму органа. В большинстве случаев основной изгиб главного панкреатического протока располагается в области головки поджелудочной железы, а часть протока, расположенная в теле железы, достаточна прямолинейная. Эта анатомическая особенность делает технически простым дренирование протока при выполнении панкреатодуоденальной резекции. Дренаж в таких случаях удается легко и без травматизации ввести до хвостовой части железы.

   Однако  в отдельных случаях (чаще при  S-образной форме поджелудочной железы) изгиб протока расположен на 1,5-2 см левее перешейка. В этих случаях дренаж удается ввести в проток лишь на небольшом протяжении, а попытка же бужирования или использования жестких проводников нередко заканчивается перфорацией стенки протока и формированием ложного хода в паренхиме железы (Н. И. Федюкович, 2003).

   Головка поджелудочной железы в большинстве  случаев имеет свою собственную  выводящую систему, представленную тремя протоками: верхним, нижним и общим. Выраженность этих протоков стоит в тесной связи с формой головки. Верхний проток, как правило, не имеет связи с просветом двенадцатиперстной кишки. Он либо сливается с нижним, образуя общий проток головки, либо открывается в добавочный (санториниев) выводной проток. Последний в свою очередь, как уже указывалось, либо соединяется с главным панкреатическим протоком, либо открывается отдельным (малым) сосочком в кишке. Часть ветвей второго порядка нижнего и верхнего протоков головки берут свое начало в железистой ткани тела поджелудочной железы. При выполнении панкреатодуоденальной резекции, когда линия сечения проходит на уровне перешейка или начального отдела тела железы, на поперечном срезе открываются не только хорошо видимый просвет главного панкреатического протока, но и малозаметные мелкие ветви, расположенные ближе к передней поверхности железы. Формирование изолированного панкреатикоеюноанастомоза, даже при наличии его декомпрессии путем наружного дренирования, не препятствует подтеканию сока поджелудочной железы из этих ветвей, что может привести к развитию прикультевых абсцессов.

   Топография  главного панкреатического протока  в паренхиме железы зависит от анатомической формы органа. При  наиболее часто встречающейся трехгранной форме проток поджелудочной железы в области головки и тела проходит дорсально ближе к верхнему краю и занимает центральное положение. В области хвоста проток расположен глубже всего, то есть ближе к задней поверхности и центрально по отношению к краям железы. При S-образной форме железы проток расположен ближе к нижнему краю, а при плоской форме проходит центрально или ближе к передней поверхности. При булавовидной форме головки проток располагается центрально, тогда как при Г-образной - ближе к верхнему краю (Андрианов В.В, 1997)

   1.4. Кровоснабжение поджелудочной железы

   Основными источниками кровоснабжения головки  поджелудочной железы являются ветви  общей печеночной и верхней брыжеечной артерий. Они получают питание от двух верхних и двух нижних поджелудочно-двенадцатиперстных артерий. Верхние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии (передняя и задняя) являются ветвями желудочно-двенадцатиперстной артерии, а нижние (также передняя и задняя) - ветвями верхней брыжеечной артерии. Верхние и нижние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии анастомозируют между собой и образуют переднюю и заднюю артериальные дуги, которые в свою очередь составляют непрерывное артериальное кольцо

   Артерии поджелудочной железы. Расположение артериальных дуг может быть различным. Они могут идти параллельно друг другу или же пересекаться. Топографоанатомически задняя дуга располагается на головке поджелудочной железы медиальнее передней. В области верхней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки передняя артериальная дуга отстоит от края кишки на 2-8 мм. Внизу она проецируется на стенку кишки, а в остальных отделах лежит в поджелудочно-двенадцатиперстной борозде. Задняя артериальная дуга располагается в поджелудочно-двенадцатиперстной борозде редко. Поджелудочно-двенадцатиперстные артерии часто оказываются интимно связанными с паренхимой поджелудочной железы.

   Выделяют  рассыпную форму артериальных дуг, когда имеется множество артерий, образующих дуги, и магистральную  форму, когда артериальная дуга образуется после слияния двух артерий. У людей старше 50 лет, чаще всего оперируемых по поводу рака поджелудочной железы, внеорганные сосуды двенадцатиперстной кишки, как правило, извиты, склерозированы и трудно выделяются из тканей.

   Тело  и хвост поджелудочной железы кровоснабжаются, в основном, селезеночной артерией, которая дает на протяжении основного ствола множественные ветви. Селезеночная артерия в большинстве случаев залегает в бороздке по задне-верхней поверхности тела и хвоста поджелудочной железы над селезеночной веной и благодаря множеству отходящих от нее ветвей плотно фиксирована к ткани поджелудочной железы. Селезеночная артерия может иметь прямую, извилистую и спиралевидную формы. У людей старше 35 лет артерия, как правило, имеет извитую форму (Коробков A.B.,                Чеснокова С.А., 1986).

   1.5. Лимфатическая система поджелудочной железы

   Внутриорганная  лимфатическая капиллярная сеть ткани поджелудочной железы состоит  из анастомозирующих лимфатических  капилляров. Первичная капиллярная  лимфатическая сеть ограничивается пределами одной дольки поджелудочной железы. Ток лимфы направляется из глубины железы к ее поверхности. В крупных междольковых промежутках коллекторы образуют многокамерные мешкообразные лимфатические резервуары, из которых лимфа оттекает в регионарные лимфатические узлы.

   Выделяют  три зоны лимфооттока от поджелудочной  железы, получившие название по питающему  их магистральному артериальному сосуду: печеночная, верхнебрыжеечная и селезеночная.

   Внеорганная лимфатическая система представлена следующими группами лимфатических узлов и этапами лимфооттока.

   Регионарные лимфатические узлы первого этапа  печеночной зоны лимфооттока (от верхней  части головки поджелудочной  железы, крючковидного отростка, верхнегоризонтального  и вертикального отделов двенадцатиперстной кишки) залегают 4-6 группами в непосредственной близости от общей печеночной артерии. Наиболее крупные 1-3 лимфатических узла расположены вблизи места отхождения общей печеночной артерии от чревного ствола. Кроме того, несколько групп лимфатических узлов небольшого диаметра расположены на задней и передней поверхностях головки железы по ходу верхних поджелудочно-двенадцатиперстных артерий.

   Регионарные лимфатические узлы первого этапа  верхнебрыжеечной зоны лимфооттока (от нижней части головки поджелудочной железы, крючковидного отростка, вертикальной и нижнегоризонтальной частей двенадцатиперстной кишки) расположены четырьмя группами, окружающими верхние брыжеечные сосуды. Еще несколько групп лимфатических узлов расположены на задней и передней поверхностях головки поджелудочной железы по ходу нижних поджелудочно-двенадцатиперстных артерий.

   Регионарные лимфатические узлы селезеночной зоны лимфооттока представлены 2-4 цепочками  по ходу селезеночных сосудов. Кроме  того, несколько групп мелких лимфатических  узлов расположены на передней поверхности тела железы (Н. И. Федюкович, 2003).

   Отдельно  необходимо выделить группу лимфатических  узлов, представленных, как правило, одной цепочкой по ходу нижней поджелудочной  артерии (расположенных по нижнему  краю поджелудочной железы), являющихся регионарными лимфоузлами первого этапа верхнебрыжеечной и селезеночной зон (в зависимости от варианта отхождения нижней поджелудочной артерии).

   Таким образом, отток лимфы от тела поджелудочной  железы идет вверх - к узлам первого  этапа селезеночной зоны, вниз - к верхнебрыжеечным лимфатическим узлам (к узлам первого этапа верхнебрыжеечной зоны) и к лимфатическим узлам, расположенным по нижнему краю железы. Кроме того, от задней поверхности органа лимфа оттекает по отводящим лимфатическим сосудам к узлам, расположенным позади поджелудочной железы, вблизи ее перешейка у верхних брыжеечных сосудов. От хвоста поджелудочной железы отток лимфы происходит в узлы первого этапа селезеночной зоны, а также в узлы вдоль нижнего края органа.

   1.6. Ферменты поджелудочной железы

   За  сутки поджелудочная железа производит около 1000-1500 мл сока щелочной реакции. Он богат бикарбонатами и ферментами, в первую очередь липазой, трипсином, амилазой, а также хемотрипсином, эластазой, фосфолипазой и рядом  других ферментов. Поджелудочная железа осуществляет "массовое" производство сравнительно небольшого числа ферментов, среди которых - особенно трудно заменимая панкреатическая липаза. Концентрацией липазы нередко определяется эффективность препаратов поджелудочной железы (креон, панцитрат и др.).

   Основными стимуляторами секреции поджелудочной  железы являются секретин и панкреозимин (холецистокинин), продуцирующиеся  слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки. Секретин вырабатывается главным  образом в ответ на поступающую в кишку из желудка соляную кислоту, а панкреозимин - в ответ на пищевые массы. Сок, выделяемый железой при стимуляции секретином, существенно отличается от сока, стимулированного панкреозимином (М. Р.  Сапин, 1993).

   Выделяемые  поджелудочной железой ферменты находятся в протоках в неактивном состоянии. При поступлении в двенадцатиперстную кишку они переходят в активную форму. В их активизации принимают участие желчь, кишечные ферменты и изменение рН среды с 9,0 в протоках ПЖ до 6,0 в просвете двенадцатиперстной кишки. В этом процессе ведущая роль принадлежит бикарбонатам секрета поджелудочной железы. Недостаточная продукция бикарбонатов снижает уровень рН двенадцатиперстной кишки и делает малоэффективной работу основных ферментов, функционирующих в просвете тонкой кишки.

   Недостаточная продукция бикарбонатов по тем же причинам приводит к раздражению  двенадцатиперстной кишки, повышению  в ней давления и падению присасывающей  функции, что является одной из причин "панкреатогенных" болей. Блокаторы  Н2-рецепторов и антациды прекращают или уменьшают эти боли, поэтому вошли в программу лечения болевых форм хронического панкреатита.

   Суммой  ферментов поджелудочной железы в значительной мере определяется эффективность  первой фазы тонкокишечного пищеварения - внутриполостного гидролиза. В эту фазу пищевые полимеры гидролизуются до олигомеров. Например, крахмал расщепляется до дисахаридов. На следующей фазе кишечного пищеварения - мембранном, или пристеночном, пищеварении - дисахариды расщепляются до моносахаридов. Особенность первой фазы кишечного пищеварения состоит в том, что большие конгломераты молекул (полимеры) могут расщепляться сравнительно небольшим набором ферментов. Следующая фаза - мембранное пищеварение - требует несравненно большего числа ферментов, специфичных для каждого вида олигомеров.

   1.7. Функции поджелудочной железы

   1.7.1. Пищеварительные функции поджелудочной железы

   За  сутки поджелудочная железа человека выделяет от 1,5 до 2,5 л сока, ко- 
торый вырабатывается ацинарными, центроацинарными и эпителиальными клетками протоков железы. В состоянии относительного покоя (нато- 
щак) железа выделяет небольшое количество сока, а при поступлении же- 
лудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку скорость сокоотде- 
ления возрастает до 4,7 мл/мин (Полтырев С.С, Курцин И.Т.,1980).

   Состав  и свойства панкреатического сока. Панкреатический сок имеет высокую концентрацию бикарбонатов, которые обусловливают его щелочную реакцию. Его рН колеблется от 7,5 до 8,8. В соке содержатся хлориды натрия, калия и кальция, сульфаты и фосфаты. Вода и электролиты выделяются в основном центроацинарными и эпителиальными клетками выводах протоков. В состав сока входит и слизь, которая вырабатывается бокаловидными клетками главного протока поджелудочной железы.

   Панкреатический сок богат ферментами, осуществляющими гидролиз 
белков, жиров и углеводов. Они вырабатываются ацинарными панкреацитами.

   Протеолитические  ферменты (трипсин, химотрипсин, эластаза, карбоксипептидазы А и В) выделяются панкреацитами в неактивном состоянии, что предотвращает самопереваривание клеток. Трипсиноген превращается в трипсин в полости двенадцатиперстной кишки под влиянием фермента энтерокиназы, который вырабатывается слизистой оболочкой кишки. Выделение энторокинизы обусловлено влиянием желчных кислот. С появлением трипсина наступает аутокаталитический процесс активации всех протеолитических ферментов, выделяющихся в зимогенной форме.