- по  передней срединной линии 8 см,

- по  левой реберной дуге 7 см.

Границы печени:

 

Перкуссия селезенки: Длинник – 7 см; поперечник - 5 см.

Желчный пузырь не пальпируется. 

Органы  мочевыделения.

Поясничная  и надлобковая области без  видимых припухлостей, покраснений, отечности. Пальпация безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обоих сторон. Мочевой пузырь над лобком не выпячивается; при пальпации надлобковой области болезненных ощущений у больной не возникает.  

Нейроэндокринная  система. 

Сознание  больной ясное. Навязчивых идей, аффектов и особенностей поведения нет. Ориентация в пространстве и во времени не нарушена, общительна, речь правильная.  Вторичные половые признаки по женскому типу. Щитовидная железа не увеличена, не пальпируется. Координация движений в  конечностях в норме. Зрачковые рефлексы синхронные, сохранены. Настроение больной оптимистичное. В поведении особенностей не наблюдается. Сон не нарушен. Память не снижена.  

        Дифференциальный  диагноз 

Гипертоническую болезнь следует дифференцировать с:

• Почечными симптоматическими гипертензиями(гломерулонефрит)

      Исключается исходя из отсутствия жалоб на полиурию, поллакийурию, гематурию; благодаря отрицательному симптому покалачивания; благодаря отсутствию изменений в общем анализе мочи, УЗИ органов живота.

• Синдромом и болезнью Иценко- Кушинга

Исключается благодаря нехарактерному типу ожирения больной (конечности не истончены, нет надключичных жировых подушек, «загривка буйвола»). Нет истончения кожи, кровоподтеков и полос растяжения. Отсутствует мышечная слабость проксимальных мышц. Нет переломов.

Отсутствуют признаки поражения надпочечников  на УЗИ органов живота.

• Альдостеромой   

Исключается по отсутствию характерных признаков: слабость, мышечные подергивания, парестезии, сердцебиения, полиурия и полидипсия).

Отсутствуют признаки поражения надпочечников  на УЗИ органов живота.   

• Феохромоцитомой 

Исключается по отсутствию классической триады в виде внезапной сильной головной боли, повышенного потоотделения и сердцебиения.

Отсутствуют признаки поражения надпочечников  на УЗИ органов живота. 

Методы  диагностики: 

1. Общий анализ крови (+ лейкоцитарная формула)
2. Биохимический анализ крови  (АлАТ, АсАТ, К⁺, Nа⁺, Са⁺, ПТИ, фибриноген, холестерин, сахар крови, мочевина, креатинин, билирубин общий)
3. Исследование крови на гормоны (ТТГ, Т₄ свободный)
4. Общий анализ мочи (МАУ)
5. ЭКГ
6. ЭХО-КГ
7. Велоэргометрия
8. Флюорография  - для оценки состояние легких.
9. УЗИ брюшной полости
10. Рентгенография черепа
11. Дуплексное сканирование магистральных сосудов шеи и головы
12. Консультация эндокринолога

Результаты  лабораторных исследований

 

1. Общий анализ крови от 21.09.2010г.:

 

Лейкоциты – 3,8х10⁹/л

Эритроциты  – 3,88x10¹²/л

Гемоглобин - 131 г/л

Тромбоциты - 233х10 /л

СОЭ - 14 мм/ч

Заключение: В общем анализе крови отмечается эозинофиллия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. 

2. Биохимический анализ крови от 21.09.2010г.

 

АсАТ  – 19 ед/л

АлАТ  – 16 ед/л

К⁺ – 4,6 ммоль/л

Nа⁺ – 140 ммоль/л

Са⁺ – 1,06 ммоль/л

ПВ – 16^”

Фибриноген  – 2,0 г/л

Холестерин  – 5,1 ммоль/л

Сахар – 5,9 ммоль/л

Мочевина  – 6,2 ммоль/л

Креатинин – 74 мкмоль/л

Билирубин общий – 15,5 ммоль/л

Заключение: В биохимическом анализе крови обнаружена гиперхолистеринемия. 

3. Исследование  крови на гормоны  от 03.06.2009г.:

ТТГ – 0,28 мкМЕ/мл

Т₄ свободный – 12,4 нмоль/л

Заключение: Концентрация гормонов щитовидной железы в крови в пределах нормы. 

4. Общий анализ мочи от 21.09.2010г.:

МАУ – 12мг/л

Относительная плотность – 1009 мг/л

Прозрачность  – полная

Цвет  – с/ж

рН – кислая

Белок – 0,050 г/л

Лейкоциты – ед. в п/з

Эпителиальные клетки плоские – ед. в п/з

Сахар – отр.

Заключение: В общем анализе мочи присутствует белок (в норме отсутствует). 

5. ЭКГ от 21.09.2010г.:

Заключение: PQ – 0,16, QRS – 0,08, QT – 0,36. Ритм синусовый с ЧСС = 78 уд/мин. ЭОС не отклонена. Эл. Систола должная.  

6. ЭХО-КГ от 24.01.2010г.

 

Площадь тела (кв.м) – 1,72

Левое предсердие в мм – 39

Левый желудочек:

КДР в  мм – 46,00

КСР в  мм – 28

ФВ по Тейхольцу: 69,64

УО (мл) = 67,79

ФУ (%) = 39,13 

Митральный  клапан:

Миксоматозные изменения створок МК: нет

Открытие  МК: свободное

Степень регургитации на МК: минимальная

Пролабирование  митрального клапана легкой степени 

Аортальный  клапан:

Аок: не изменен

Степень регургитации на Аок: не определяется

Основание аорты на уровне синусов Вальвальвы: 33 

Правое  предсердие: не увеличено

Правый  желудочек в мм: 20

Легочной  клапан: не изменен

Легочная  артерия: не расширена 

Трикуспидальный клапан:

ТК: не изменен

Степень регургитации на ТК: небольшая

Градиент  регургитации (мм.рт.ст.) = 20

Давление  в правом предсердии: 5

Толщина МЖП в диастолу в мм: 9

Толщина ЗСЛЖ в диастолу в мм: 9

Снижение  диастолической функции ЛЖ допплер-методом? Да

Заключение:

• Небольшое увеличение ЛП
• Пролабирование МК легкой степени
• Минимальная митральная регургитация
• Небольшая трикуспидальная регургитация
• Атеросклероз аорты
• Признаки снижения диастолической функции ЛЖ допплер-методом

 

7. Велоэргометрия  от 23.09.2010г.

 

Вид пробы  – субмаксимальный тест

Цель  пробы – 1) определение толерантности  к физической нагрузке

             2) определение типа  гемодинамики

Особенности теста: препараты мочегонные 

 

Должная субмаксимальная ЧСС – 147 уд/мин

Достигнутая ЧСС – 151 уд/мин

Инотропный  резерв мм.рт.ст – 60

Хронотропный  резерв уд/мин – 57

Двойное проведение (усл.ед.) – 242

Должная пороговая мощность (W) – 80

Достигнутая пороговая мощность (W) – 92

Причины прекращения пробы: достижение субмаксимальной  ЧСС

Тест  – отрицательный

Толерантность к физической нагрузке – высокая

Тип гемодинамики – гипертонический 

8. Флюорография  от 2010г.

Без патологии. 

9. УЗИ органов брюшной полости от 23.09.2010г.

Заключение:

Наличие эхотени конкремента = 10 мм (без обструкции МВП) в левой почке. Небольшое  повышение переферического сосудистого  сопротивления в системе внутрипочечных артерий. 

10. Рентгенография  черепа от 22.09.2010г.

 

Заключение:

Остеопороз  спинки турецкого седла 
 

11. Дуплексное сканирование магистральных сосудов шеи и головы от 23.09.2010г.

 

Заключение:

S-образная деформация в среднем сегменте ВСА 

12. Консультация  эндокринолога от 22.09.2010г.

Диагноз:

Диффузный остеопороз (постменопаузальный). 
 

Клинический диагноз 

Учитывая  жалобы больной на:

• Давящие головные боли в височной области умеренной интенсивности, легкое головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами возникающие при психоэмоциональном и физическом перенапряжении, связанное повышением артериального давления до 180/90 мм.рт.ст.
• Отеки на нижних конечностях, появляющиеся к вечеру

Делаем вывод о том, что у больной есть патологические изменения в сердечно-сосудистой системе. А также обнаружены следующие синдромы: