Министерство  здравоохранения и социального  развития РФ

       Государственное образовательное учреждение высшего  профессионального образования

       Алтайский государственный медицинский университет 

       Кафедра госпитальной и поликлинической терапии с курсами профболезней и эндокринологии 
 
 
 

       Заведующий кафедрой:

       Преподаватель:

         Куратор: 

       История болезни

Больная: С.С.А., 52 года.

 

Клинический диагноз:  

Основной  диагноз:

Гипертоническая болезнь II стадии, 2 степени, высокий риск. Атеросклероз аорты. Гиперхолистеринемия. Пролапс митрального клапана легкой степени. ХСН IIа стадии, I ФК. 

Сопутствующий диагноз:

Диффузный остеопороз. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Паспортные  данные:

Больная С.С.А.

Возраст: 52 года

Адрес: г. Барнаул

Профессия, должность: заведующая магазином (15 лет)

Время курации: с23.09.2010г. по 30.09.2010г. 

Клинический диагноз: 

Основной  диагноз:

Гипертоническая болезнь II стадии, 2 степени, высокий риск. Атеросклероз аорты. Пролапс митрального клапана легкой степени. ХСН IIа стадии, I ФК. 

Сопутствующий диагноз:

Диффузный остеопороз.

Жалобы

 

На давящую головную боль по всей голове умеренной интенсивности, головокружение, звон в ушах, мелькание мушек перед глазами возникающие при психоэмоциональном и физическом перенапряжении, связанные повышением АД до 170/90 мм.рт.ст. Принимает гипотиазид 14,5 мг (1/2 таблетки)и коронал 5 мг во время эпизодов повышения артериального давления. Систематическую терапию не проводит.

На отеки  на нижних конечностях, появляющиеся к  вечеру

       Anamnesis morbi

 

Больной считает себя с 2009 года, когда впервые стали появляться головные боли по всей голове и головокружение, сопровождаемые повышением АД до 125/80 мм.рт.ст. (при офисном АД=90/60 мм.рт.ст.). Принимала андипал 1 таблетку. Отмечала улучшение. К врачам не обращалась.

За последний месяц отмечает ухудшение. Головные боли и головокружение стали появляться 2-3 раза в неделю, стал появляться звон в ушах и мелькание мушек перед глазами, АД при этом поднималось до 180/90 мм.рт.ст. Принимала гипотиазид 14,5 мг (1/2 таблетки)и коронал 5 мг при повышении АД. Отмечала улучшение.

Последнее ухудшение – 20.09.2010г. На фоне головной боли по всем участкам, звона в ушах, мелькания мушек перед глазами, головокружения АД повысилось до170/90 мм.рт.ст. Больная вызвала «скорую помощь», по которой была госпитализирована в АККД  для постановки диагноза и подбора адекватной терапии.

       Anamnesis vitae

 

Родилась  2 июля 1958 году в г. Барнауле. Восполительными заболеваниями дыхательных путей в детстве болела редко. Корью, краснухой, и паротитом не болела.

Последние 15 лет занимает должность заведующей магазином.

Курит в течении 20 лет по 15 сигарет в  день. ИК=20*15/20=15 (пачка/лет)

Перенесла тубекрулез в 19  году. Снята с учета в 1991 г.

Страдает  хроническим пиелонефритом с 16 лет.

Перенесла операции:

1975г. – операция по поводу МКБ.

Замужем, имеет двоих детей.

Наличие ОИМ, ОНМК – больная отрицает.

Со слов больной – инфекционным гепатитом, венерическими заболеваниями не страдала.

В настоящее  время социальные условия жизни  удовлетворительные, живет в благоустроенной квартире, домашних животных нет.

Эпидемиологический  анамнез: контакта с инфекционными больными и высоколихорадящими больными не имела.

Трансфузионный  анамнез: со слов больной, переливание крови не проводилось.

Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные препараты не отмечала.

Хронические интоксикации: не отмечает.

Наследственность: отягощена – отец больной страдает гипертонической болезнью.

       Status praesens communis

 

Общий осмотр:

Состояние больной удовлетворительное, активное положение, ясное сознание, выражение лица обычное, на вопросы отвечает адекватно, телосложение правильное, конституция нормостеническая, повышенного питания, рост 170 см, масса тела 62 кг, ИМТ = 21,4 кг/м² (норма). Походка обычная, осанка прямая. Температура тела нормальная (36,6^оС). 

Кожные  покровы и слизистые  оболочки:

Цвет  кожи бледно - розовый, эластичность сохранена, истончений или уплотнений кожи не выявлено, влажность кожных покровов умеренная. Ногти крепкие, без поперечной исчерченности, изменений формы не обнаружено. Слизистая рта бледно-розовая. Молочные железы не увеличены, пальпаторно никаких образований не определяется, сосок без особенностей, при надавливании выделений нет.  

Подкожная жировая клетчатка:

Подкожно  жировая клетчатка умеренно выражена. Наибольшее отложение жира имеется в области живота. Имеются отеки на нижних конечностях. 

Периферические  лимфатические узлы:

Поднижнечелюстные, затылочные, шейные, над- и подключичные, подмышечные не пальпируются. 

Опорно-двигательный аппарат:

Суставы нормальной конфигурации, без деформаций, без изменения окраски кожи над суставами, величины окружностей суставов соответствуют нормам. Степень развития мышечной системы  удовлетворительная. Объем пассивных и активных движений не ограничен.  

Сердечно-сосудистая система. 

Осмотр:

Патологических  пульсаций (в эпигастральной области, в яремной   ямке и в   области  сосудов шеи) не наблюдается. В области  сердца  патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный  толчок визуально не определяется. Наличие капиллярного пульса и венного пульса не наблюдается. 

Пальпация:

Верхушечный толчок определяется в V межреберье слева на 1,5 см кнутри от срединоключичной линии. Дрожания грудной клетки («симптом кошачьего мурлыканья») не определяется.

Уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено. При пальпации периферических артерий (плечевых, лучевых, бедренных, подколенных) определяется ригидная стенка.

Характеристика  пульса:

• одинаков на обеих руках;
• ритмичный (pulsus regularis);
• частота 68 пульсовых волн в минуту;
• твёрдый (pulsus durus);
• полный (pulsus plenus);
• большой (pulsus magnus);
• равномерный (pulsus aequalis);
• дефицита пульса не наблюдается.

 

АД (D) =110/70 мм рт. ст.

АД (S) =90/70 мм рт. ст.

На фоне проводимой терапии гипотиазидом и  феназепамом 

Перкуссия:

 

Ширина  сосудистого пучка во II межреберье составляет 5,0 см. 

Аускультация:

Точки аускультации:

I тон  – митральный клапан – V межреберье слева на 1,5 см. кнутри от среднеключичной линии.

II тон  – клапан аорты, II межреберье справа по парастернальной линии.

II тон  – клапан легочного ствола, II межреберье слева по парастернальной  линии.

I тон  – трикуспидальный клапан –  область прикрепления мечевидного  отростка к грудине.

Дополнительные  точки:

II тон  – точка Боткина - Эрба – клапан аорты, III межреберье слева у края грудины.

I тон  – точка Наунина – митральный  клапан, IV межреберье слева у края   грудины.

I тон  – точка Левиной – трикуспидальный  клапан, вершина эпигастрального  угла. 

Тоны  сердца ясные, ритмичные, тембр не изменен, нормокардия. III и IV тоны не выслушиваются; внутрисердечных и внесердечных (шум трения перикарда, плеврокардиальный шум трения, кардиопульмональный) шумов не выслушивается.

ЧСС=68 сердечных  сокращений в минуту. 

Органы  дыхания.

Осмотр:

Грудная клетка больной нормостеническая, обе половины симметричны. Эпигастральный угол прямой. Над- и подключичные ямки сглажены незначительно.

Обе половины грудной клетки симметрично участвуют  в акте дыхания. Тип дыхания –  смешанный. ЧД= 16 дыхательных движений в минуту.

Ритм  дыхания правильный. 

Пальпация:

Грудная клетка ригидна, эластичность в норме. Ослабление голосового дрожания не выявлено – по всем легочным полям. Ощущения трения плевры при пальпации не выявлено. 

Перкуссия:

Сравнительная перкуссия: ясный легочной звук  в 9 парных   точках. 

Аускультация:

При аускультации по всем легочным полям выслушивается  везикулярное дыхание.

Хрипы не выслушиваются.

Бронхофония: без изменений, равномерно распространенное по легочным полям.

Шума  трения плевры и плевроперикардиального шума не выявлено.  

Органы  пищеварения. 

Язык  влажный, покрыт ьбелесоватым налетом. Аппетит не нарушен.

Живот: нормальной   формы, симметричный, участвует в акте дыхания.

При пальпации  передней брюшной стенки болезненности  не выявляется, опухолевых образований, грыж, грыжевых ворот не обнаружено, симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный, напряжения брюшной стенки не обнаружено, мягкий.

Поджелудочная железа, селезенка не пальпируются.

При пальпации  нижний край печени гладкий, закругленный, безболезненный,  не выходит за край реберной дуги.

При перкуссии  печени выявлены следующие размеры (по Курлову):

- по  срединно-ключичной линии 9 см,