Генерализованный пародонтит

ЛЕКЦИЯ

«Пародонтит. Основные принципы лечения. Местное медикаментозное лечение»

Для студентов IV курса  стоматологического фак-та и стоматологического отделения ММФ 

Лектор: проф. Косарева Л.И. 
 

      Генерализованный  пародонтит (ГП) занимает особое место  среди стоматологических заболеваний, что связано с высокой его распространенностью среди населения, интенсивным разрушением зубо-челюстной системы при этой патологии и изменениями реактивности в общем статусе больного. Для лечения этого тяжелого и широко распространенного заболевания предложен большой арсенал средств и методов. Вместе с тем эффективность лечения ГП остается в настоящее время на довольно низком уровне. Общеизвестно, что лечение ГП, как и любого другого заболевания, тем успешнее, чем раньше оно начато. Как правило, больные впервые очень поздно обращаются за врачебной помощью, однако и в развившихся стадиях патологического процесса лечение может быть достаточно эффективным, если четко представить себе цель, задачи, общие принципы лечения и приложить настойчивые усилия врача и больного.

      Цель  лечения  В стоматологической практике укоренился однозначный и ошибочный взгляд, что целью лечения ГП всегда является стабилизация патологического процесса в тканях пародонта. Однако, цель лечения полностью зависит от характера и степени морфологических и функциональных изменений в пародонте, от общего состояния и особенностей течения сопутствующих заболеваний у данного больного, а также от ряда других факторов. Лечение ГП должно быть строго дифференцировано и должно преследовать различные цели у разных больных. А.И. Евдокимов и Т.В.Никитина (1977) характеризуют цель лечения пародотологического больного следующим образом. В начальной степени развития патологического процесса, когда изменения в тканях пародонта носят обратимый характер, целью лечения может быть реабилитация, т.е. полное восстановление формы и функции. В тех случаях, когда определяется значительная потеря костной ткани альвеолярных отростков (І и ІІ ст. тяжести), целью лечения может быть восстановление с остаточными явлениями, т. е. когда разрушенная костная ткань не восстанавливается, но уменьшается её порозность, она уплотняется , а функция жевательного аппарата восстанавливается практически полностью. В случаях агрессивного течения ГП (ІІ и ІІІ ст. тяжести) с постоянным обострением на фоне системных заболеваний, цель лечения другая – перевести острый патологический процесс в хронический, уменьшить частоту рецидивов, удлинить период ремиссий, создать условия для удовлетворительной функции жевательного аппарата. В терминальном состоянии, когда происходит утрата многих зубов, лечение ставит цель подготовить ткани пародонта к зубному протезированию (удаление подвижных зубов, устранение экзостозов, введение имплантатов и др.)

      Основные  принципы лечения  Большинство авторов считают, что основными принципами лечения больных ГП являются комплексное лечение при максимальной индивидуализации и строгой последовательности проведения отдельных процедур. Рассмотрим это более подробно.

      Под комплексным лечение подразумевается сочетанное применение различных методов и средств, воздействующих как на ткани пародонта, так и на общее состояние организма. Комплексное лечение условно принято делить на местное, если усилия направлены непосредственно на развившийся патологический процесс в тканях пародонта, и общее – когда терапия касается всего организма. Вполне понятно, что такое деление достаточно условно. Местное лечение устраняет воспаление в тканях пародонта и улучшает общее состояние больного ГП, а общее лечение, в свою очередь, создает благоприятный фон для эффективного местного лечения. Местное и общее лечения оказывают взаимное влияние, дополняют друг друга и всегда проводятся параллельно. Местное лечение, в свою очередь, включает целый комплекс медикаментозных, хирургических, ортопедических и физиотерапевтических воздействий, носящих как этиотропный, так и патогенетический и симптоматический характер.

      Принцип максимальной индивидуализации исходит из обязательного учета индивидуальных особенностей местного статуса (формы, стадии, течения патологического процесса, гигиенических навыков больного, резервных сил пародонта, микробного состава пародонтальных карманов, характера предпринятых ранее лечебных мероприятий и т.п.) Не менее важна оценка общего состояния больного (перенесенных и сопутствующих заболеваний, резистентности организма, условий труда и быта, возраста, пола). Тщательное изучение данных анамнеза, клинико - рентгенологической картины, течения заболевания, общего состояния больного позволит максимально индивидуализировать составляемый план комплексного лечения.

      Целенаправленная  последовательность проведения отдельных  вмешательств диктуется глубиной и  характером течения воспалительного  процесса, фоновой патологией и другими  факторами. Однако, независимо от причины  вызвавшей заболевание пародонта (ЗП), направленность местной и общей терапии и последовательность проведения отдельных процедур в основном едины. Несоблюдение этого принципа ведет к увеличению сроков лечения, малой эффективности отдельных процедур и снижение общего суммарного результата лечения. Так, медикаментозное лечение всегда должно рассматриваться как подготовка к хирургическим вмешательствам, обеспечивающее гладкое послеоперационное течение.

      Не  следует забывать и то обстоятельство, что больной как лицо заинтересованное, должен стать активным помощником врача. Для этого с больным проводится предварительное собеседование, так называемая мотивация больных. В настоящее время большое внимание уделяется «терапии на дому» (рациональный уход за полостью рта с использованием лечебно-профилактических зубных паст, эликсиров, орошений полости рта массажа десен и др. процедур), которая способствует закреплению и сохранению достигнутых результатов лечения.

      Из  всего вышесказанного следует, что лечение больного ГП должно начинаться с составления индивидуального комплексного плана лечения с учетом данных анамнеза, анализа объективного обследования лабораторных и дополнительных исследований.

      І. В плане лечения на первом месте  не зависимо от вида патологии и  причины вызвавшей её прежде всего необходимо предусмотреть устранение всех местных травмирующих факторов, имеющих немаловажное значение в патогенезе заболевания. Сюда включаются следующие манипуляции:

      1. Тщательное удаление над- и  поддесневого зубного камня

      2. Удаление избытка пломбировочного материала из межзубных промежутков

      3. Коррекция неправильно наложенных  апроксимальных и пришеечных  пломб (с учетом особенностей  формирования контактного пункта)

      4. Замен нерационально изготовленных искусственных коронок и протезов. Для решения этого вопроса необходима консультация ортопеда.

      5. Устранение участков суперокклюзии

      6. Лечение парафункций и дисфункций ВНЧС

      7. Параллельно необходимо решить  вопрос о целесообразности удаления  зубов с ІІІ степенью подвижности,  выяснить её причины (воспаление или резорбция костной ткани более чем на ²/₃ длины корня). При необходимости для этих целей привлекаются консультанты - хирурги и ортопеды.

      8. Коррекция уздечек и углубление  преддверия полости рта (реконструктивные операции)

      9. Если полость рта у больного не санирована – то санация проводится параллельно.

      ІІ. Следующий немаловажный этап – лечение  симптоматического гингивита (катарального, гипертрофического, язвенного).

      ІІІ. В план лечения необходимо включить и лечение пародонтального кармана. Необходимо выбрать метод лечения: медикаментозный (противоспалительная и склерозирущая терапия) или хирургический по показаниям (кюрретаж, гингивотомия, гиигивэктомия, лоскутная операция), гингивопластика, остеопластика.

      IV. Необходимо также включить устранение травматологической окклюзии путём избирательного пришлифовывания, коррекцию патологии прикуса путем ортопедического и ортодонтического лечения, а также выбрать метод рационального протезирования, временного или постоянного шинирования.

      V. В план лечения включается также обучение рациональной гигиене полости рта.

      VI. По показаниям назначаются средства общего воздействия.

      VII. В план комплексного лечения  включаются также физиотерапевтические  воздействия.

      Естественно, что не все вышеназванные методы лечения необходимы абсолютно всем больным, однако есть пункты, которые обязательны для всех и которые, к сожалению, почти никогда не выполняются полностью.

      Для выполнения плана лечения требуется  иногда довольно длительный период времени, иногда для этого нужно несколько курсов лечения. 

      Местное медикаментозное  лечение генерализованного  пародонтита 

      В комплексной терапии ГП местное  медикаментозное лечение занимает значительное место. В настоящее  время для этих целей используют большой арсенал лекарственных  средств. И тем не менее выбор лекарственных препаратов построение индивидуальной схемы местного лечения представляет порой значительную сложность. Для того, чтобы успешно справиться с этой задачей необходимо четко знать механизм действия лекарственных препаратов, их положительные свойства и недостатки, возможное побочное действие. Бессистемное, непродуманное применение лекарственных средств без учёта характера и степени выраженности патологического процесса, индивидуальных особенностей его течения, общего статуса больного не только не даст положительного эффекта, но и наносит вред организму больного.

      Условно все лекарственные препараты  для местного лечения пародонтита  делятся на 4 большие группы:

      1. Противовоспалительные и противоотечные

      2. Противомикробные

      3. Препараты, нормализующие тканевой обмен, окислительно-востановительные процессы, стимулирующие репаративные процессы

      4. Склерозирующие, т.е. стимулирующие  созревание грануляционной ткани.

      На  первое место при местном медикаментозном  лечении ГП выдвигается, конечно, противоспалительная и противомикробная терапия, т.к. основным проявлением этой патологии является воспаление – наличие симптоматического гингивита. Лечение симптоматического гингивита практически мало чем отличается от самостоятельного гингивита, хотя наличие пародонтального кармана определяет некоторые особенности его лечения.

      І группа. Противовоспалительные препараты – это лекарства, оказывающие прямое влияние на различные фазы воспаления, на основные его звенья.

      Наиболее  эффективными противовоспалительными средствами являются глюкокортикоиды - гормоны коры надпочечников. Они угнетают все фазы воспалительной реакции: альтерацию, экссудацию и пролиферацию. Их противовоспалительный эффект обусловлен прямым влиянием на очаг воспаления. Кроме антиэксудатативного они оказывают гипосенсибилизирующее, антипролиферативное, противоаллергическое и иммунодепрессивное действие.

      Показания к применению: острые и обострившиеся стадии воспаления с преобладанием гиперергической реакции, гипертрофические процессы. Для лечения ГП их широко применяют в виде паст, растворов, вводят в состав лечебных повязок. При вяло текущих процессах, гноетечении, абсцедировании их целесообразно применять в сочетании с антибиотиками.

      Обычно  пользуются официнальными препаратами: гидрокартизоновой, преднизолоновой, триамцинолоновой мазями, суспензией гидрокортизона, мазями «Синалар», «Флуцинар», «Лоринден», «Деперзолон», «Целестодерм», кремами «Ледеркорд», «Фторокорт», «Кеналог» и др.

      В связи с возможным привыканием  глюкокортикоидам одни и те же препараты не следует применять долго. Следует помнить, что после их применения не создаются условия для закрепления эффекта, поскольку они угнетают защитные процессы в пародонте и задерживают остеосинтез.

      Поэтому наиболее часто в пародонтологии используют нестероидные противовоспалительные средства (НВПС), которые хотя уступают глюкокортикоидам по активности, но обладают более низкой токсичностью. Они дают также болеутоляющий и жаропонижающий эффект. В механизме этих препаратов важная роль отводится торможению синтеза простогландинов (ПГ), являющихся медиатором воспаления, боли и лихорадки, и других медиаторов воспаления (гистамина, серотонина, кининов, норадреаналина). Действуют НПВС в основном на две фазы воспаления: экссудацию и пролиферацию.