Физиологические роды

 

3. Обезболивание родов  должно быть, с одной стороны,  эффективным, а с другой стороны  - безопасным для плода. Применяют  психопрофилактическую подготовку  к родам, наркотические анальгетики  и регионарную анестезию.

 

а. Психопрофилактическую  подготовку начинают еще до родов.

 

Такая подготовка направлена на устранение отрицательных эмоций, страха перед родами и болью, а  также позволяет снизить количество анальгетиков, используемых в течение  родов. Одна из целей психопрофилактической  подготовки - научить женщину слушаться  указаний врача во время родов  и переключать внимание с болевых  ощущений на что-либо другое (например, на необходимость правильно дышать). Такой самоконтроль дает возможность  легче перенести роды. Это самый  безопасный метод обезболивания  родов.

б. Седативные средства и  наркотические анальгетики

 

1) Выбор препарата. В  зависимости от периода родов  назначают разные анальгетики.  В фазе медленного раскрытия  шейки матки эффективны барбитураты  короткого действия и транквилизаторы:  гидроксизин, секобарбитал и пентобарбитал.  Эти средства не замедляют  течение родов и уменьшают  болезненность подготовительных  схваток, помогая отличить их  от настоящих. В последнее время  в связи с угнетающим действием  на плод барбитураты стали  применять реже. Несмотря на то, что гидроксизин быстро проникает  через плаценту, этот препарат  не влияет на ЦНС плода и  на оценку новорожденного по  шкале Апгар. Наркотические анальгетики  применяют только в фазе быстрого  раскрытия шейки матки (у первородящих  после раскрытия шейки матки  на 3-4 см, а у повторнородящих - на 5 см).

 

2) Наркотические анальгетики  в родах вводят преимущественно  парентерально. Ранее широко применявшаяся  комбинация морфина со скополамином  в настоящее время не используется. Сейчас применяют петидин, нальбуфин  и буторфанол. При в/в введении  эти препараты действуют быстрее  и менее продолжительно, чем при  в/м и п/к введении. Одновременное  назначение седативных средств  позволяет уменьшить дозу наркотических  анальгетиков.

 

3) Дозы. Петидин назначают  в дозе 50-100 мг в/м каждые 3-4 ч  или 10-25 мг в/в каждые 1,5-3 ч. Буторфанол  назначают в дозе 2 мг в/м каждые 3-4 ч или 0,5-1,0 мг в/в каждые 1,5-2 ч. Кроме обезболивающего препарат  оказывает седативное действие. Нальбуфин назначают в дозе 5-10 мг п/к или в/в каждые 2-3 ч.

 

4) Предостережения. При  парентеральном введении наркотические  анальгетики проникают через  плаценту и вызывают у плода  угнетение ЦНС. Это действие  проявляется исчезновением акцелераций  и вариабельности сердечного  ритма плода. Метаболизм наркотических  анальгетиков в организме плода  происходит медленнее, чем в  организме матери. В связи с  этим, если сывороточная концентрация  препарата не снизится к моменту  родов, его лучше не вводить.  Самый частый побочный эффект  наркотических анальгетиков - угнетение  дыхания. Наготове всегда должен  быть налоксон - блокатор опиатных  рецепторов (взрослым вводят 0,4 мг, новорожденным  - 0,1 мг/кг в/в или в/м). Если дыхание  у ребенка не нарушено, вводить  налоксон нет необходимости. В  ряде клиник успешно применяют  введение наркотических анальгетиков  с помощью инфузионного насоса  под контролем самой роженицы. При этом, однако, чаще требуется  налоксон.

 

в. Регионарная анестезия.

 

Многие авторы считают, что  наилучший метод обезболивания  родов - регионарная анестезия. Используют следующие методы: эпидуральную (люмбальную и сакральную), спинномозговую, парацервикальную и пудендальную анестезию. Источники  болевых ощущений в родах - тело и  шейка матки, а также промежность. Чувствительные волокна от тела и  шейки матки проходят в составе  корешков Th11 и Th12, от промежности - в  составе корешков S2-S4.

 

 

 

III. Физиологические роды

 

А. Ведение второго периода родов

 

1. Подготовка к принятию  родов у первородящих начинается  с момента врезывания головки  плода, а у повторнородящих  - с момента полного раскрытия  шейки матки. Роженицу переводят  в родовой зал и готовят  аппаратуру, инструменты, стерильный  материал и белье для туалета  новорожденного.

 

2. Положение роженицы. Женщина  находится в гинекологическом  положении, слегка наклонившись  на левый бок (для профилактики  сдавления аорты и нижней полой  вены беременной маткой). Такое  положение обеспечивает акушеру  хороший доступ к промежности.  Роженица может также сидеть  или принять коленно-грудное положение.

 

а. Исследования показали, что  наиболее удобное положение в  родах - полусидя. Для этого к столу  прикрепляют ногодержатели. Такое  положение роженицы не влияет на состояние  плода и снижает необходимость  в наложении акушерских щипцов.

 

б. Промежность обрабатывают раствором йода. Выбирают метод обезболивания. По обоюдному согласию роженицы и  врача роды можно вести без  анестезии. Если предполагается эпизиотомия, производят инфильтрационную анестезию  промежности или пудендальную анестезию.

 

3. Акушерское пособие при  передней позиции затылочного  предлежания

 

а. Выведение головки. Акушерское пособие необходимо для того, чтобы головка прошла через вульварное кольцо своим наименьшим диаметром - малым косым размером. Акушерское пособие состоит в том, чтобы воспрепятствовать преждевременному разгибанию головки, а затем осторожно вывести личико и подбородок плода путем надавливания на промежность и оттеснения ее кзади и книзу. Это уменьшает напряжение промежности и снижает риск ее разрыва. Другой метод заключается в активном разгибании головки плода путем нажатия одной рукой на подбородок плода через промежность, а другой - на затылок плода. Этот метод более травматичен и используется только в промежутках между схватками. После рождения головки из носо- и ротоглотки плода с помощью катетера, соединенного со специальным отсосом, удаляют слизь. Если при этом обнаружен меконий, до выведения плечиков носо- и ротоглотку, а также желудок плода освобождают от мекония с помощью специального отсоса. Следует помнить, что при чрезмерном раздражении задней стенки глотки плода возможна рефлекторная брадикардия. При затрудненном выведении плечиков аспирацию слизи производят только после их рождения. Введя палец во влагалище, определяют, нет ли обвития пуповины вокруг шеи. В случае обвития пытаются сместить пуповину на затылок или туловище. Если это не удается, на пуповину накладывают два зажима, пересекают ее и продолжают ведение родов.

 

б. Выведение плечиков. Для того чтобы помочь рождению переднего плечика, головку плода слегка отклоняют вниз, иногда ассистента просят надавить на надлобковую область роженицы. После того как переднее плечико выйдет из-под лобковой дуги, головку приподнимают кверху и осторожно выводят заднее плечико. Прорезывание плечиков требует особого внимания, поскольку при этом происходит значительное растяжение мягких тканей и возможен разрыв промежности.

 

в. Заключительный этап. После рождения плечиков ребенка, придерживая одной рукой сзади за шею, другой - за ягодицы, извлекают и переворачивают на живот для освобождения носоглотки от слизи. Затем ребенка укладывают на стол, отсасывают остатки слизи из носоглотки, накладывают на пуповину два зажима и пересекают ее так, чтобы остаток пуповины составлял 2-3 см. Затем осматривают пупочное кольцо для исключения пупочной грыжи и грыжи пупочного канатика. Ребенка ненадолго кладут на живот матери (для первого контакта), а затем помещают в кувез.

 

4. Перинео- и эпизиотомия  представляют собой операции  рассечения промежности для расширения  родовых путей. Промежность рассекают  ножницами или скальпелем по  средней линии (перинеотомия) или  по бокам от нее (эпизиотомия).

 

а. Показания

1) Профилактика разрыва  промежности.

2) Профилактика растяжения  тазового дна.

3) Профилактика родовой  травмы.

 

б. Оценка степени риска. Хотя перинео- и эпизиотомия в акушерстве используются очень широко, их эффективность не удалось подтвердить в проспективных исследованиях. Следует, однако, отметить, что рана от перинео- или эпизиотомии всегда заживает лучше, чем разрывы промежности. В послеродовом периоде родильницу в течение нескольких суток могут беспокоить боль и отек тканей в области операции. В течение нескольких недель после родов может наблюдаться диспареуния (боль при половом акте). Наиболее серьезное осложнение - инфицирование раны.

 

в. Время. Операцию производят в тот момент, когда в схватку из половой щели показывается участок головки диаметром 3-4 см. Если произвести разрез раньше, возможна большая кровопотеря, позже - растяжение промежности и влагалища.

 

г. Техника операции. Применяют поверхностную, пудендальную или спинномозговую анестезию. Ткани промежности приподнимают над головкой плода и на высоте очередной потуги рассекают их по направлению к отверстию заднего прохода. С одной стороны, разрез должен быть достаточным, чтобы во время родов не превратиться в разрыв, с другой - следует избегать ранения прямой кишки и сфинктера заднего прохода. При низкой промежности производят эпизиотомию. Роды ведут осторожно, стараясь не допустить превращения разреза в разрыв, для этого промежность прижимают рукой. Важно помнить, что большинство родов можно успешно провести без перинео- и эпизиотомии.

 

Б. Рождение последа

 

1. Самостоятельное отделение плаценты

 

а. Сроки. Обычно плацента отделяется самостоятельно в течение 5 мин после  рождения плода. Нельзя пытаться выделить послед до отделения плаценты.

б. Признаки отделения плаценты

 

1) Дно матки принимает  округлую форму, становится более  плотным на ощупь и поднимается  выше пупка.

2) Появляются кровянистые  выделения из половых путей.

3) Удлиняется наружный  отрезок пуповины.

 

Если плацента отделилась, для выделения последа производят бережный массаж дна матки, одновременно потягивая за пуповину. Рекомендуется  использовать прием Брандта-Эндрюса. После опорожнения мочевого пузыря одной рукой потягивают за пуповину, другой сдвигают переднюю стенку матки  в противоположную сторону (для  предупреждения выворота матки).

 

2. Ручное отделение плаценты  и выделение последа. Если признаки отделения плаценты отсутствуют в течение 30 мин, после обезболивания показано ручное отделение плаценты и выделение последа. Инфекционные осложнения после этой операции наблюдаются достаточно редко.

Техника операции. Одной рукой  придерживают дно матки. Другую руку, одетую в длинную перчатку, вводят в полость матки и аккуратно  отделяют от ее стенок плаценту. Затем  удаляют послед и массируют дно  матки через переднюю брюшную  стенку для уменьшения кровотечения.

 

3. Осмотр последа. Чтобы убедиться в целости плаценты, ее тщательно осматривают - дольку за долькой. Затем осматривают оболочки. При наличии оборванных сосудов следует думать о добавочных дольках плаценты, оставшихся в полости матки. Осматривают отрезанный конец пуповины. Если нет одной пупочной артерии, то повышен риск других врожденных пороков. При обнаружении патологических изменений плаценты ее направляют на гистологическое исследование.

 

В. Профилактика гипотонического кровотечения.

 

Гипотония и атония матки  после родов могут быть причиной тяжелого акушерского кровотечения. Профилактика включает бережный массаж матки, применение окситоцина. Окситоцин  вводят либо в момент рождения переднего  плечика (10 ед в/м), либо, что лучше, после  рождения последа (20 ед в 1000 мл 5% глюкозы  в/в капельно, со скоростью 100 капель/мин). При в/в введении окситоцин может  вызывать выраженную артериальную гипотонию. Если окситоцин неэффективен, вводят метилэргометрин, 0,2 мг в/м. Метилэргометрин  противопоказан при артериальной гипертонии, а также при артериальной гипотонии (сужение периферических сосудов  при гиповолемическом шоке может  сопровождаться тяжелыми осложнениями). Если кровотечение продолжается, назначают  карбопроста трометамин, 0,25 мг в/м.

 

Г. Восстановление целостности мягких тканей род 

овых путей.

 

1. Разрывы мягких тканей. После рождения последа осматривают  боковые стенки и своды влагалища.  Также внимательно осматривают  малые половые губы, наружное  отверстие мочеиспускательного  канала. Во влагалище вводят ладонь  одной руки и осматривают шейку  матки: вначале переднюю губу, которую затем отводят кверху  и осматривают остальную часть  шейки матки. Разрывы мягких  тканей ушивают непрерывными  или узловыми швами.

 

2. Промежность после перинео-  или эпизиотомии ушивают рассасывающимся  шовным материалом 2/0 или 3/0. На  мышцы промежности накладывают  узловые швы. На слизистую влагалища  накладывают непрерывный шов,  обязательно захватывая вершину  разрыва. Затем накладывают внутрикожный  косметический шов.

 

3. Разрыв наружного сфинктера  заднего прохода (третья степень  разрыва промежности) ушивают  узловыми швами. На разрыв передней  стенки прямой кишки (четвертая  степень разрыва промежности)  накладывают двухрядный кишечный  шов. Затем ушивают промежность.

 

IV. Оперативное родоразрешение

 

Если самопроизвольные роды через естественные родовые пути невозможны, показано оперативное родоразрешение путем кесарева сечения, наложения  акушерских щипцов или вакуум-экстракции.