Физиологические роды

 

3) Позицию плода определяют  по отношению определенных точек  предлежащей части к анатомическим  образованиям малого таза. Так,  при передней позиции эта точка  обращена к лобковому симфизу,  при задней - к крестцу, при  поперечной (правой или левой) - к  правой или левой стенке малого  таза. При затылочном предлежании  позицию определяют по точке  пересечения лямбдовидного шва  с сагиттальным, при тазовом предлежании  - по крестцу, при лицевом - по  подбородку. Например, при передней  позиции затылочного предлежания  затылок обращен к лобковому  симфизу. При правой поперечной  позиции затылочного предлежания  затылок обращен к правой стенке  влагалища.

 

г. Исследование костей таза. Малый таз имеет форму цилиндра, несколько выгнутого назад за счет того, что задняя стенка, образованная крестцом и копчиком, длиннее передней, образованной лобковым симфизом. Боковые  стенки малого таза образованы тазовыми костями. У женщин они почти параллельны. О размерах и форме малого таза судят по размерам большого таза. Состояние, когда таз изменен настолько, что при прохождении через  него доношенный плод встречает механическое препятствие, называют узким тазом. Наружное измерение таза не всегда выявляет форму и степень сужения  таза. В некоторых случаях несоответствие размеров таза и головки плода  диагностируют только в родах. Размеры  таза - один из трех основных факторов, от которых зависит нормальное течение  родов. Другие факторы - размеры плода  и нормальная родовая деятельность.

 

1) Вход в малый таз  спереди ограничен верхним краем  лобкового симфиза, сзади - вершиной  мыса, с боков - дугообразными  линиями подвздошных костей. О  прямом размере входа в малый  таз можно судить по величине  диагональной конъюгаты - расстояния  между мысом и нижним краем  лобкового симфиза. Диагональную  конъюгату измеряют во время  влагалищного исследования, стараясь  достичь мыса пальцами исследующей  руки. Указательным пальцем свободной  руки отмечают на исследующей  руке точку, которая соприкасалась  с нижним краем лобкового симфиза.  Отмеченное расстояние - диагональная  конъюгата - в норме составляет  более 12 см.

 

2) Полость малого таза  спереди ограничена задней поверхностью  лобкового симфиза, сзади - передней  поверхностью крестца, а с боков  - седалищными остями. Поперечный  размер полости малого таза (расстояние  между седалищными остями) определяют  при влагалищном исследовании. В  норме это расстояние более  9 см.

 

3) Выход из малого таза  спереди ограничен нижним краем  лобковой дуги, сзади - верхушкой  копчика, по бокам - седалищными  буграми. Поперечный размер выхода  из малого таза представляет  собой расстояние между седалищными  буграми. В норме он составляет  не менее 8 см. По выступу верхушки копчика и величине подлобкового угла можно косвенно судить о размерах выхода из малого таза. Острый подлобковый угол более характерен для узкого таза. Уменьшение размеров выхода из малого таза обычно сочетается с уменьшением других размеров малого таза.

 

В. Лабораторные исследования при  первом обращении беременной к врачу  включают общий анализ крови, определение  группы крови и Rh-фактора. Кроме того, сыворотку исследуют на антитела к редким антигенам. Проводят серологическое исследование на сифилис, определение титра антител к вирусу краснухи, общий анализ мочи, цитологическое исследование мазка с шейки матки, окрашенного по Папаниколау, а также посев из канала шейки матки на гонококки и Chlamydia spp. Сыворотку исследуют на HBsAg. Роженицам проводят общий анализ крови и мочи и серологическое исследование на сифилис, а в группе высокого риска - и исследование на HBsAg. Если в анамнезе есть указания на нарушение толерантности к глюкозе, определяют уровень глюкозы плазмы. При подозрении на преэклампсию проводят подсчет количества тромбоцитов, исследование функции печени и почек, определяют уровень мочевой кислоты в сыворотке. При подозрении на преждевременную отслойку плаценты исследуют коагулограмму. Если планируется кесарево сечение либо имеются анамнестические указания на кровотечение в последовом периоде или большое количество родов, для быстрой постановки пробы на индивидуальную совместимость сохраняют сыворотку беременной. Если при сборе анамнеза или физикальном исследовании выявлены какие-либо сопутствующие заболевания или осложнения, назначают дополнительные лабораторные исследования.

 

Г. Формулировка заключения и плана  ведения родов. На основании сведений, полученных при сборе анамнеза, физикальном и лабораторных исследованиях, формулируют заключение, определяют прогноз и намечают план ведения родов. Рекомендации о дальнейших врачебных манипуляциях (например, амниотомии, установке внутриматочных катетеров и электродов для КТГ, контроле основных физиологических показателей беременной и др.) основываются на результатах заключения. При планировании ведения родов врач обязан учитывать взгляды и пожелания роженицы. С другой стороны, врач не должен допускать, чтобы требования женщины ставили под угрозу ее жизнь или жизнь ребенка. Роженице, относящейся к группе риска, подробно разъясняют природу ее заболевания, сущность необходимых исследований и рассказывают о методах лечения.

 

II. Ведение родов. Роды могут сопровождаться целым рядом осложнений. Они могут быть связаны с патологией как плода (интранатальная гибель, внутриутробная гипоксия), так и матери (аномалии родовой деятельности, разрыв матки, хориоамнионит, кровотечение).

 

А. Диагностика физиологических  и патологических родов

 

1. Выделяют три периода родов. Первый период (период раскрытия) - это период от начала регулярных схваток до полного раскрытия шейки матки (10 см). В первом периоде выделяют две фазы. Фаза медленного раскрытия - это раскрытие шейки матки до 4 см. Фаза быстрого раскрытия - раскрытие шейки матки с 4 до 10 см. Второй период (период изгнания) - это период от момента полного раскрытия шейки матки до рождения плода. Продвижение предлежащей части по родовым путям и рождение плода происходит благодаря изгоняющим схваткам и потугам. Третий период родов (последовый период) - это период от рождения плода до рождения последа.

 

2. Течение родов оценивают на основании сглаживания и раскрытия шейки матки и продвижения предлежащей части плода. Чтобы оградить женщину от неприятных ощущений и снизить риск инфекции в родах, количество влагалищных исследований ограничивают. Продолжительность фазы медленного раскрытия колеблется в широких пределах, что затрудняет дифференциальную диагностику физиологических и патологических родов. В фазе быстрого раскрытия средняя скорость раскрытия шейки матки у повторнородящих составляет 1,5 см/ч, у первородящих - 1,2 см/ч. Допустимые границы отклонений от этих значений точно не установлены. Средняя продолжительность второго периода родов у повторнородящих составляет 30 мин, у первородящих - 1 ч.

 

3. Амниотомию производят во время влагалищного исследования стерильным пластиковым инструментом. Инструмент вводят между двумя пальцами исследующей руки.

 

а. Показания:

1) необходимость оценить  количество околоплодных вод  и наличие примеси мекония  или крови; 

2) необходимость непосредственного  доступа к плоду для инвазивных  процедур;

3) родовозбуждение и родостимуляция.

Существуют различные  мнения относительно влияния амниотомии на течение родов. Исследования показали, что родостимулирующее действие оказывает только амниотомия, произведенная  в фазе быстрого раскрытия. Амниотомия, произведенная в фазе медленного раскрытия или до родов, в большинстве  случаев не влияет на их течение.

 

б. Осложнения включают разрыв сосудов, идущих по оболочкам (в случае предлежания сосудов). При этом плоду  угрожает смерть от кровопотери. Во время  амниотомии возможно выпадение пуповины. Это осложнение требует экстренного  оперативного родоразрешения. В целях  предупреждения выпадения пуповины амниотомию производят только после  вставления головки плода в малый  таз и образования пояса соприкосновения. Выпадение пуповины может произойти  и при самопроизвольном разрыве  плодного пузыря. Сообщалось, что при  амниотомии у плода развивается  преходящий ацидоз, увеличивается частота  вариабельных децелераций, а также  повышается риск сдавления предлежащей  части и образования родовой  опухоли. Однако большинство исследований показали, что дальнейшее течение  неонатального периода в таких  случаях не отличается от такового при самостоятельном разрыве  плодного пузыря. Хотя амниотомию широко применяют в современном акушерстве, важно учитывать риск осложнений данной процедуры. При назначении амниотомии с целью родостимуляции следует  помнить, что преимущества ускорения  родов перед их обычным течением не были подтверждены ни одним из крупных  проспективных исследований.

 

Б. Биомеханизм родов при затылочном предлежании. В течение родов головка плода совершает ряд движений, приспосабливаясь к прохождению по родовым путям.

 

1. Вставление головки.  Головка бипариетальным размером  вступает в малый таз. При  этом затылок располагается ниже  линии, соединяющей седалищные  ости.

 

2. Опускание головки в  малый таз. Поскольку поперечный  размер входа в малый таз  больше прямого, а лобно-затылочный  размер головки больше бипариетального,  в большинстве случаев головка  входит в малый таз бипариетальным  размером.

 

3. Сгибание головки позволяет  ей войти в малый таз малым  косым (9,5 см) вместо прямого размера (12 см). Поскольку прямой размер полости таза больше поперечного, головка плода, продолжая свое поступательное движение в полости таза, встречает противодействие.

 

4. Внутренний поворот головки  - результат приспособления к  изменившейся форме родовых путей.  При этом затылок приближается  к лобковому симфизу, сагиттальный  шов устанавливается в прямом  размере малого таза и головка  продолжает продвигаться по родовым  путям.

 

5. Разгибание головки.  При переднем виде затылочного  предлежания головка упирается  подзатылочной ямкой в нижний  край лобкового симфиза. Затем,  продолжая медленно продвигаться  по родовым путям, начинает  разгибаться и в несколько  потуг выходит наружу.

 

6. Наружный поворот головки.  Вступая в малый таз, плечики  плода переходят из поперечного  в косой, а на выходе - в прямой  размер. Этот поворот передается  родившейся головке (поскольку  поворот головки происходит в  направлении, обратном внутреннему  повороту, она возвращается в  исходное положение). Переднее плечико  вступает под лобковую дугу  и рождается первым, заднее плечико  давит на копчик, выпячивая промежность  и рождается над задней спайкой  половых губ при боковом сгибании  туловища.

 

В. Оценка состояния плода в родах необходима для ранней диагностики внутриутробной гипоксии и гибели плода. Применяют периодическую аускультацию сердца плода, непрерывную КТГ (прямую или непрямую), а также определение pH крови, полученной из кожи головки.

 

1. Периодическую аускультацию  сердца у плода в фазе быстрого  раскрытия шейки матки (первый  период родов) проводят каждые 15 мин, а во втором периоде  родов - по крайней мере каждые 5 мин либо после каждой потуги.

 

2. До сегодняшнего времени  не удалось показать, как непрерывная  КТГ влияет на исход беременности. Согласно данным ретроспективных  исследований, использование этого  метода диагностики снижает риск  гибели плода, тяжелой асфиксии  новорожденного и поздних неврологических  нарушений. Кроме того, при проведении  непрерывной КТГ низкая оценка  новорожденного по шкале Апгар  встречается реже, чем при использовании  для контроля состояния плода  только периодической аускультации  сердца.

 

3. Осложнения. При периодической  аускультации сердца можно пропустить  признаки начинающейся гипоксии  плода. Непрямая КТГ требует  положения роженицы на спине,  что приводит к сдавлению нижней  полой вены и брюшной аорты  беременной маткой и ухудшению  плацентарного кровотока. Возможны  ошибки при оценке результатов  КТГ, вследствие чего можно  пропустить внутриутробную гипоксию  либо назначить родостимуляцию  при здоровом плоде.

 

Наиболее точную оценку сердечного ритма плода, амплитуды, продолжительности  и частоты схваток получают при  наложении электродов непосредственно  на кожу головки плода и регистрации  внутриматочного давления с помощью  специального катетера, соединенного с датчиком. Осложнения включают гнойные  инфекции кожи и мягких тканей головки  плода. Они встречаются в 1% случаев. Остеомиелит костей черепа, гонококковый сепсис, истечение СМЖ и менингит у плода наблюдаются редко. Непрямая КТГ показана роженицам группы высокого риска. В акушерской клинике Калифорнийского  университета этот метод назначают  практически всем беременным. Прямую КТГ проводят, когда не удается  хорошо расположить наружный датчик (например, при выраженном ожирении роженицы), при родостимуляции окситоцином, сомнительных результатах непрямой КТГ и намерении вести роды естественным путем при наличии  рубца на матке.

 

Г. Подготовка к родам

 

1. Первые мероприятия.  Если имеется достаточно времени,  женщине можно принять душ.  При запоре или обнаружении  плотного кала при пальцевом  ректальном исследовании назначают  клизму с фосфатом натрия. Хотя  бритье промежности улучшает  заживление после эпизиотомии,  оно не влияет на частоту  инфекционных осложнений у плода  и редко используется в нашей  клинике. Устанавливают венозный  катетер. Поскольку потребление  жидкости в родах ограничено, а потери жидкости достаточно  велики, показана инфузионная терапия.  Вводят раствор Рингера с лактатом  или 0,45% NaCl с 5% глюкозой. Растворы, содержащие глюкозу, вводят только  капельно, поскольку быстрое повышение  уровня глюкозы плазмы у матери  может оказывать неблагоприятное  влияние на плод. Для предупреждения  гипогликемии голодания растворы  глюкозы медленно вводят в  течение всех родов. Поскольку  в родах эвакуация из желудка  замедлена, роженицы не должны  ничего есть.

 

2. Положение роженицы. В  положении на спине беременная  матка сдавливает аорту и нижнюю  полую вену, вследствие чего у  роженицы развивается артериальная  гипотония, снижается плацентарный  кровоток. В фазе медленного раскрытия  шейки матки роженица чувствует  себя лучше, когда ходит. Если  плодный пузырь цел и результаты  КТГ в пределах нормы, такой  режим не опасен для плода.  Исследования показали, что у  рожениц, которые в фазе быстрого  раскрытия шейки матки не лежат,  а сидят или ходят, сокращается  продолжительность первого периода  родов и даже снижается количество  показаний к кесареву сечению.  Состояние новорожденных при  этом не ухудшается. Если роженица  ходит, КТГ плода регистрируют  с помощью телеметрии. Среди преимуществ  родов в положении лежа следует  отметить легкость проведения  периодического или непрерывного  контроля за состоянием плода.  В конце фазы быстрого раскрытия  шейки матки роженице легче  лежать.