Физиологические роды

 

 

Физиологические роды

 

Роды - физиологический процесс изгнания плода из матки после достижения плодом жизнеспособности. Срочными считаются роды на 37-42-й неделе беременности, преждевременными - роды до 37-й недели беременности. Роды после 42-й недели беременности называют запоздалыми. Прерывание беременности до 20-й недели называют абортом (бывает искусственным или самопроизвольным). Границу между самопроизвольным абортом и преждевременными родами провести трудно. В настоящее время считают, что это 20-24-я неделя беременности.

 

I. Обследование роженицы включает сбор анамнеза, физикальное и лабораторные исследования и оценку состояния плода.

А. Анамнез

1. Настоящие роды

а. Схватки. Выясняют, когда  начались схватки, их частоту, продолжительность  и силу. В норме схватки регулярные и сильные (женщина при этом не в состоянии ходить или разговаривать), часто сопровождаются кровянистыми выделениями из половых путей  вследствие сглаживания и раскрытия  шейки матки. Родовые схватки  следует отличать от подготовительных, нередко наблюдающихся в последние  недели беременности. Они нерегулярные, слабые и не приводят к раскрытию  шейки матки.

 

б. Излитие околоплодных вод  может произойти как до, так  и во время схваток. Как можно  точнее выясняют время излития околоплодных вод, а также наличие в них  примеси мекония (околоплодные воды зеленоватого цвета) или крови. Если женщина сообщает об одномоментном  излитии большого количества жидкости из влагалища, то нетрудно догадаться, что речь идет об околоплодных водах. Если же она говорит о незначительных выделениях, то для выяснения их характера (моча, отделяемое из влагалища  или околоплодные воды) проводят влагалищное  исследование и микроскопию мазка  выделений. Длительный безводный промежуток повышает риск хориоамнионита.

 

1) Кровянистые выделения  из половых путей. Скудные кровянистые  выделения в родах наблюдаются  в норме. При сильном кровотечении  показано немедленное обследование.

 

в. Шевеления плода. Обычно женщина хорошо чувствует шевеления  плода. Если она отмечает, что двигательная активность плода уменьшилась, назначают  нестрессовый и стрессовый тесты  и исследование биофизического профиля.

 

2. Течение настоящей беременности оценивают на основании опроса роженицы и данных медицинской карты. Независимо от наличия записей о результатах дородового наблюдения уточняют следующее.

 

а. Срок беременности. Предполагаемую дату родов вычисляют, отсчитав 40 нед. от 1-го дня последней менструации. От даты зачатия (если она известна) или даты последней овуляции (определяют по графику изменения базальной  температуры) отсчитывают 38 нед. Кроме  этого учитывают следующие признаки. Сердцебиение плода при допплеровском  исследовании начинает определяться с 10-12-й недели, а с помощью акушерского  стетоскопа - с 18-20-й недели беременности. Шевеления плода беременная начинает ощущать обычно с 17-й недели беременности. Также принимают во внимание срок беременности, установленный по величине матки в первые недели беременности и размеры плода, установленные  при УЗИ до 24-й недели беременности.

 

1) Точно определить срок  беременности и предполагаемую  дату родов можно только на  основании данных, полученных при  обследовании в первой половине  беременности. Если дата начала  последней менструации неизвестна  и нет данных дородового наблюдения, точно установить срок беременности  сложно. Поскольку тактика ведения  доношенной, недоношенной и переношенной  беременностей различается, для  уточнения срока беременности  проводят УЗИ, а иногда - амниоцентез  (для определения зрелости легких  плода).

 

б. Заболевания в течение  настоящей беременности. Женщину  расспрашивают о течении беременности, подробно выясняя все жалобы. Особое внимание обращают на цистит, пиелонефрит, инфекции, нарушение толерантности  к глюкозе, повышение АД, судороги. Выясняют, как часто и на каких  сроках беременности отмечались указанные  осложнения, была ли необходимость  в госпитализации, какое лечение  проводилось.

 

в. Жалобы. Сильная головная боль, мелькание мушек перед глазами, отеки кистей рук и лица и боль в эпигастрии - признаки преэклампсии. Генерализованный зуд может быть обусловлен холестазом беременных или  гепатитом. Болезненное, учащенное  мочеиспускание - проявление цистита, боль в пояснице и лихорадка - проявление пиелонефрита.

 

3. Предыдущие беременности. Выясняют число беременностей в прошлом, продолжительность каждой из них, осложнения (предлежание плаценты, неправильное положение и предлежание плода, преэклампсия и эклампсия, преждевременная отслойка плаценты), уточняют исход каждой беременности, сроки и методы родоразрешения, продолжительность родов и осложнения (дискоординация родовой деятельности, кровотечение, требующее переливания препаратов крови). Если информации недостаточно, обращаются в лечебные учреждения, где проводилось лечение или родоразрешение.

 

4. Хронические заболевания во время родов могут обостряться, что неблагоприятно влияет на роженицу и плод. Выясняют, какими хроническими заболеваниями страдает роженица, были ли обострения во время беременности.

 

Б. Физикальное исследование проводят с учетом жалоб роженицы, уделяя особое внимание тем органам, патология  которых отмечена в анамнезе. В  течение первого периода родов  исследование проводят между схватками.

 

1. Общий осмотр

 

а. Основные физиологические  показатели. АД измеряют между схватками. При выраженном ожирении используют большую манжету. При необходимости  измерение проводят несколько раз. Лихорадка, особенно после излития  околоплодных вод, может быть признаком  хориоамнионита. Тахикардия и тахипноэ во время родов в отсутствие изменения  других физиологических показателей  представляют собой нормальное явление.

 

б. Голова. Чтобы исключить  кровоизлияние в сетчатку, спазм  сосудов или отек сетчатки, проводят офтальмоскопию. Перечисленные изменения  наблюдаются при сахарном диабете  и артериальной гипертонии. Бледность  конъюнктив или ногтевого ложа может  быть признаком анемии. Отеки лица, кистей рук и лодыжек наблюдаются  при преэклампсии. Обязательно пальпируют щитовидную железу.

 

в. Органы грудной полости. Набухание шейных вен свидетельствует  о венозном застое в легких - редком, но тяжелом осложнении родов, которое  требует активного лечения. Роженицам, страдающим бронхиальной астмой, обязательно  производят аускультацию легких, обращая  внимание на одышку и хрипы, при аускультации сердца - систолический шум. Необходимо помнить, что мезосистолический  шум наблюдается при беременности в норме.

 

г. Органы брюшной полости. Проводят пальпацию живота для исключения болезненности и объемных образований. Болезненность при пальпации  эпигастрия может быть признаком  преэклампсии. При доношенной беременности пальпация живота затруднена.

 

д. Конечности. При доношенной беременности незначительные отеки  ног встречаются и в норме. При обнаружении выраженных отеков ног или кистей рук (признаки преэклампсии) проводят неврологическое исследование. Повышение сухожильных рефлексов  и клонус указывают на повышение  судорожной готовности.

 

2. Наружное акушерское исследование

 

а. Размеры матки. До середины III триместра беременности высота стояния  дна матки над лобковым симфизом в сантиметрах примерно соответствует  сроку беременности в неделях. В  конце беременности это соответствие нарушается. При пальпации матки  приблизительно оценивают размеры  плода, их число, объем околоплодных вод, определяют толщину передней брюшной  стенки роженицы и степень вставления предлежащей части плода в  малый таз. Если величина матки превышает  предполагаемый срок беременности, исключают  пороки развития матки или плода, а также многоплодную беременность. Для этого проводят УЗИ.

 

б. Приемы Леопольда - четыре приема наружного акушерского исследования. Для уточнения положения и  предлежания плода используют УЗИ.

 

1) Первый прием позволяет  определить, какая часть плода  располагается в дне матки.  Головка по сравнению с ягодицами  более округлая и плотная. Головка  баллотирует, а тазовая часть  смещается только вместе с  туловищем плода.

 

2) Второй прием заключается  в пальпации боковых поверхностей  матки. Он позволяет определить, с какой стороны располагаются  мелкие части плода (ручки,  ножки), а с какой - спинка.

 

3) Третий прием. Смещая  предлежащую часть из стороны  в сторону, определяют ее положение  по отношению ко входу в  малый таз. Если смещение затруднено, значит, она фиксирована во входе  в малый таз.

 

4) Четвертый прием позволяет  уточнить предлежание плода. Для  выполнения приема акушер поворачивается  лицом к ногам роженицы и  двумя руками пальпирует предлежащую  часть. Если затылочная кривизна  определяется с той же стороны,  что и мелкие части плода,  значит, головка согнута и предлежит  затылок (затылочное предлежание). Если затылочная кривизна определяется  с противоположной стороны от  мелких частей плода, головка  разогнута (лицевое предлежание).

 

в. Положение плода - это  отношение продольной оси тела плода  к продольной оси тела матери. Различают  продольное положение плода (при  тазовом или головном предлежании), а также поперечное и косое  положения, когда оси тел плода  и матери пересекаются.

 

г. Предлежание плода. Предлежащей  частью считается та часть плода, которая находится над входом в малый таз. Это может быть головка, тазовый конец или плечико. Чаще всего встречается головное предлежание. Если головка согнута, говорят о затылочном предлежании. При разгибании головки формируется  лобное или лицевое предлежание. Если над входом в малый таз  находится тазовый конец плода, говорят о тазовом предлежании. Возможны следующие варианты тазового предлежания: чисто ягодичное (ножки  плода вытянуты вдоль туловища, а  ко входу в таз обращены ягодицы), смешанное ягодичное (предлежат  ягодицы и стопы плода), ножные полное (предлежат обе ножки) и  неполное (предлежит одна ножка). Ножные предлежания часто осложняются  выпадением пуповины. При поперечном положении над входом в малый  таз находится плечико плода. Одновременное предлежание головки  и мелких частей плода при доношенной беременности наблюдается редко.

 

д. Позицию плода наиболее точно удается определить при  влагалищном исследовании.

 

е. Аускультацию сердца плода  в последнее время все чаще заменяют КТГ. Этот метод помогает точнее регистрировать ЧСС и вариабельность сердечного ритма (акцелерации и  децелерации).

 

3. Влагалищное исследование начинают с осмотра и пальпации промежности и таза. При кровотечении из половых путей и преждевременном излитии околоплодных вод влагалищное исследование рекомендуется проводить только после УЗИ.

 

а. Осмотр. При осмотре  промежности обращают внимание на наличие  герпетических высыпаний, варикозного  расширения вен наружных половых  органов, кондилом, а также рубцов. При подозрении на герпес половых  органов тщательно осматривают  шейку матки и влагалище. Обязательно  отмечают целостность костей таза и  плодного пузыря, раскрытие и сглаживание  шейки матки, а также положение  предлежащей части.

 

1) Диагностика излития  околоплодных вод зачастую не  представляет трудности. В сомнительных  случаях проводят осмотр шейки  матки и влагалища в зеркалах. Во влагалище вводят стерильные  зеркала и осматривают шейку  матки и задний свод влагалища.

 

2) Об излитии околоплодных  вод свидетельствует обнаружение  при влагалищном исследовании  головки или ягодиц плода либо  петель пуповины. При этом околоплодные  воды обнаруживаются в заднем  своде влагалища. Если жидкость, взятая из заднего свода, содержит  околоплодные воды, то при микроскопии  высохшего мазка определяется  феномен папоротника. Околоплодные  воды имеют щелочную реакцию  и окрашивают тест-полоску в  темно-синий цвет (положительный  результат). Наличие в содержимом  заднего свода крови или мочи  может дать ложноположительный  результат пробы. Также отмечают, нет ли примеси мекония. Меконий  - это первородный кал плода.  Его содержание в кишечнике  плода увеличивается к концу  беременности. Меконий в околоплодных  водах часто присутствует при  гипоксии плода, хотя его обнаружение  не считается патогномоничным  для этой патологии. Если околоплодные  воды окрашены кровью, исключают  отслойку плаценты. При преждевременных  родах и подозрении на хориоамнионит  проводят посев отделяемого из  заднего свода влагалища. При  преждевременном излитии околоплодных  вод определяют степень зрелости  легких плода при помощи пенного  теста.

 

б. Шейка матки 

 

1) Степень раскрытия шейки  матки выражают в сантиметрах:  от 0 (шейка матки закрыта) до  10 см (полное раскрытие).

 

2) Сглаживание шейки матки  - один из показателей ее зрелости  и готовности к родам. Незрелая  шейка матки имеет длину 3 см (степень сглаживания 0%). Сглаживание начинается постепенно и достигает максимума к моменту родов (степень сглаживания 100%). У первородящих сначала происходит сглаживание шейки матки, а затем раскрытие. У повторнородящих сглаживание и раскрытие шейки матки происходит почти одновременно.

 

в. Пальпация предлежащей  части плода

 

1) Предлежание плода подтверждают  при помощи пальпации. При затылочном  предлежании определяются швы  и роднички на головке плода,  при тазовом - ягодицы и стопы,  при лицевом - лицо плода. Если  определить предлежание плода  не удается, проводят УЗИ. 

 

2) Степень вставления предлежащей  части в малый таз. При определении  местоположения предлежащей части  за точку отсчета принимают  линию, соединяющую седалищные  ости. Если при затылочном предлежании  головка плода достигла этой  линии, это означает, что она  бипариетальным размером вошла  в малый таз (степень вставления "0"). Если предлежащая часть  на 1см выше седалищных остей,  степень ее вставления обозначают  как "-1", если на 2 см ниже - как "+2". Если степень вставления предлежащей части более "-3", то предлежащая часть подвижна над входом в малый таз. Если степень вставления "+3", то предлежащая часть располагается на тазовом дне и во время потуги появляется в половой щели.