Дифтерия

   Эти состояния встречают редко; обычно они развиваются в сочетании  с дифтерией зева или носа. Общие  черты этих форм - отёк, гиперемия, инфильтрация, фибринозный налёт в области  поражения, регионарный лимфаденит.

• При дифтерии половых органов у мужчин процесс локализуется в области крайней плоти. У женщин он может стать распространённым и захватывать половые губы, влагалище, промежность и область заднего прохода, сопровождаться серозно-кровянистыми выделениями из влагалища, затруднённым и болезненным мочеиспусканием.
• Дифтерия кожи развивается в области ран, опрелостей, экземы, грибковых поражений с трещинами кожи, где формируется налёт грязно-серого цвета с серозно-гнойным отделяемым. Общетоксические явления при этом незначительны, однако местный процесс регрессирует медленно (до 1 мес и более).

     Развитию  этих форм способствуют травматизация  участков слизистых оболочек или  кожи, занос возбудителей руками.

У лиц, перенёсших дифтерию или никогда  ею не болевших, можно наблюдать  бессимптомное носительство, длительность которого значительно варьирует. Формированию носительства способствуют сопутствующие хронические заболевания носоглотки. Антитоксический иммунитет не препятствует развитию носительства.[4]

Дифференциальная  диагностика.

     Локализованную  и распространённую дифтерию ротоглотки дифференцируют с ангинами различной  этиологии (кокковыми, ангиной Симановского-Венсана-Плаута, сифилитической, туляремийной и др.), инфекционным мононуклеозом, синдромом Бехчета, стоматитами. Её отличают умеренная интоксикация, бледность кожи, неяркая гиперемия ротоглотки, медленный регресс проявлений ангины при снижении температуры тела. При плёнчатом варианте значительно облегчает диагностику фибринозный характер налётов. Наиболее труден для дифференциальной диагностики островчатый вариант дифтерии ротоглотки, зачастую клинически не отличимый от ангин кокковой этиологии.

     При постановке диагноза токсической дифтерии ротоглотки необходимо проводить дифференциальную диагностику с паратонзиллярным абсцессом, некротическими ангинами при  заболеваниях крови, кандидозом, химическими  и термическими ожогами полости  рта. Для токсической дифтерии ротоглотки характерны быстро распространяющиеся фибринозные налёты, отёк слизистой  оболочки ротоглотки и подкожной  клетчатки шеи, выраженные и быстро прогрессирующие проявления интоксикации.

Дифтерийный круп дифференцируют от ложного крупа  при кори, ОРВИ и других заболеваниях. Круп часто сочетается с дифтерией  ротоглотки или носа, клинически проявляется  в виде трёх последовательно развивающихся  стадий: дисфонической, стенотической  и асфиксической при умеренно выраженных явлениях интоксикации.[4]

Осложнения.

     К патогенетически обусловленным  осложнениям дифтерии относят инфекционно-токсический  шок, миокардиты, моно- и полиневриты, включая поражения черепных и  периферических нервов, полирадикулоневропатию, поражения надпочечников, токсический  нефроз. Частота их развития при  локализованной форме дифтерии ротоглотки составляет 5-20%, при более тяжёлых  формах она значительно возрастает: при субтоксической дифтерии - до 50% случаев, при различных степенях токсической дифтерии - от 70 до 100%. Время  развития осложнений, считая от начала заболевания, зависит прежде всего  от клинической формы дифтерии и  степени тяжести процесса. Тяжёлый  миокардит, представляющий собой наиболее частое осложнение токсической дифтерии, возникает рано - в конце первой или начале 2-й недели заболевания. Среднетяжёлые и лёгкие миокардиты выявляют позже, на 2-3-й неделе. Токсический  нефроз как частое осложнение только токсической дифтерии выявляют по результатам  анализов мочи уже в острый период болезни. Проявления невритов и полирадикулоневропатии могут возникнуть как на фоне клинических проявлений заболевания, так и через 2-3 мес после выздоровления.[4.3]

2.4. Лабораторная диагностика.

1. Бактериоскопия при окраске по Граму, по Нейссеру.
2. Культивирование:

• посев на элективные среды с теллуритом (Клауберга II или Маклеода)-восстановление теллурита дифтерийной палочкой; 
  - выделение чистой культуры на скошенном сывороточном агаре; 
  - проба Пизу;

- укороченный  пестрый ряд (глюкоза, мальтоза, сахароза, мочевина); 
- способность к росту в анаэробных условиях в столбике 0,5% сахарного агара (растет только дифтерийный микроб). [10]

     Основу  лабораторной диагностики составляют бактериологические исследования: выделение  возбудителя из очага воспаления, определение его типа и токсигенности. Материал отбирают стерильными ватными  тампонами, сухими или смоченными (до стерилизации!) 5% раствором глицерина. При хранении и транспортировке  тампоны предохраняют от охлаждения и высыхания. Материал должен быть посеян не позднее 2-4 ч после взятия. У  больных ангиной, бывших в контакте с больными дифтерией, а также  у лиц с типичными клиническими проявлениями дифтерии диагноз ставят даже при отрицательном результате бактериологического исследования.

     В гемограмме при локализованной форме  дифтерии отмечают умеренный, а при  токсических формах - высокий лейкоцитоз, нейтрофилию со сдвигом лейкоцитарной  формулы влево, нарастание СОЭ, прогрессирующую  тромбоцитопению.

     Вспомогательное значение имеет определение титров антитоксических антител в парных сыворотках при постановке РНГА. Токсинообразование выявляют, используя РНГА с антительным  эритроцитарным диагностикумом. Для  выявления дифтерийного токсина  предложено использовать ПЦР.[4.3]

2.5. Эпидемиологический надзор.

     Эпидемиологический  надзор предполагает сбор информации, на основе которой могут быть приняты  соответствующие меры профилактики. Он включает в себя не только наблюдение за заболеваемостью и охватом  вакцинацией, но и изучение иммунологической структуры населения, наблюдение за циркуляцией возбудителя среди населения, его биологическими свойствами и антигенной структурой. Большое значение имеют эпидемиологический анализ и оценка эффективности проведённых мероприятий, прогнозирование интенсивности эпидемического процесса дифтерии на конкретной территории.[4]

Профилактические  мероприятия

   Вакцинопрофилактика остаётся основным способом контроля дифтерии. Схема иммунизации детей  предусматривает иммунизацию вакциной АКДС начиная с 3 мес жизни (вакцинируют 3-кратно с интервалом 30-40 дней). Ревакцинацию проводят через 9-12 мес после законченной  вакцинации. Для ревакцинации в 6-7, 11-12 и 16-17 лет применяют АДС-М. В отдельных  случаях, например при противопоказаниях  к коклюшному компоненту АКДС, АДС-М  применяют и для вакцинации. В  современной эпидемиологической ситуации особую значимость приобрела иммунизация  взрослых. Среди взрослых в первую очередь прививают лиц из групп  повышенного риска:

• лиц, проживающих в общежитии;
• работников сферы обслуживания;
• медицинских работников;
• студентов;
• преподавателей;
• персонал школ, средних и высших специальных заведений;
• работников детских дошкольных учреждениях и др.

  Для прививок взрослых применяют АДС-М  в форме плановой иммунизации  каждые 10 лет до 56 лет включительно. Лица, переболевшие дифтерией, также  подлежат прививкам. Заболевание дифтерией  любой формы у непривитых детей  и подростков расценивают как  первую вакцинацию, у получивших до заболевания одну прививку - как  вторую вакцинацию. Дальнейшие прививки проводят согласно действующему календарю  прививок. Дети и подростки, привитые против дифтерии (получившие законченную  вакцинацию, одну или несколько ревакцинаций) и переболевшие лёгкой формой дифтерии без осложнений, не подлежат дополнительной прививке после заболевания. Очередную  возрастную ревакцинацию им проводят в соответствии с интервалами, предусмотренными действующим календарём прививок.

  Дети  и подростки, привитые против дифтерии (получившие законченную вакцинацию, одну или несколько ревакцинаций) и перенёсшие токсические формы  дифтерии, должны быть привиты препаратом в зависимости от возраста и состояния  здоровья - однократно в дозе 0,5 мл, но не ранее чем через 6 мес после перенесённого заболевания. Взрослые, ранее привитые (получившие не менее одной прививки) и переболевшие дифтерией в лёгкой форме, дополнительной вакцинации против дифтерии не подлежат. При перенесении ими токсической формы дифтерии их следует иммунизировать против дифтерии, но не ранее чем через 6 мес после перенесённого заболевания. Их ревакцинацию следует проводить через 10 лет. Лица с неизвестным прививочным анамнезом подлежат серологическому обследованию на антитоксические антитела. При отсутствии защитного титра антитоксинов (более 1:20) они подлежат вакцинации.

  Эффективность вакцинации против дифтерии зависит  как от качества вакцинных препаратов, так и от охвата прививками восприимчивого к данной инфекции населения. В принятой ВОЗ Расширенной программе иммунизации  указано, что только 95-процентный охват  прививками гарантирует эффективность  вакцинации.

  Распространение дифтерии предупреждают путём раннего  выявления, изоляции и лечения больных  и носителей токсигенных дифтерийных  палочек. Большое профилактическое значение имеет активное выявление  больных дифтерией, предусматривающее  ежегодный плановый осмотр детей  и подростков при формировании организованных коллективов. В целях раннего  выявления дифтерии участковый врач (врач-педиатр, врач-терапевт) обязан активно  наблюдать за больными ангиной с  патологическими наложениями на миндалинах в течение 3 дней от первичного обращения с обязательным проведением  бактериологического обследования на дифтерию в течение первых суток.[4] 

Мероприятия в эпидемическом  очаге.

     Больные дифтерией подлежат госпитализации, причём при задержке госпитализации им экстренно вводят 5000 ME противодифтерийной сыворотки. Больные с тяжёлыми формами  ангины, больные из детских учреждений с постоянным пребыванием детей (домов ребёнка, детских домов  и др.), общежитий, проживающие в  неблагоприятных бытовых условиях, лица, относящиеся к контингентам риска заболевания дифтерией (медицинские  работники, работники детских дошкольных учреждений, оздоровительных и образовательных  учреждений, работники торговли, общественного  питания, транспорта), должны быть госпитализированы  с провизорной целью. Госпитализации также подлежат больные ангиной  с налётами или крупом из очага  дифтерии.

     Выписка из больницы разрешена после клинического выздоровления и получения 2-кратного отрицательного результата бактериологического  исследования слизи из зева и носа на наличие возбудителя дифтерии, проведённого с 2-дневными интервалами, и не ранее чем через 3 дня после  отмены антибиотикотерапии. Выписку  носителя токсигенных дифтерийных  палочек осуществляют после получения 2-кратного отрицательного результата бактериологического обследования. После выписки из стационара больных  и носителей токсигенных дифтерийных  палочек сразу допускают к  работе, учёбе и в детские учреждения с постоянным пребыванием детей  без дополнительного бактериологического  обследования. Если носитель токсигенных  дифтерийных палочек продолжает выделять возбудитель несмотря на проведение двух курсов санации антибиотиками, его допускают на работу, учёбу  и в детские дошкольные учреждения. В этих коллективах все лица, ранее  не привитые против дифтерии, должны получить прививку согласно действующей схеме  иммунизации. В данный коллектив  вновь принимают только привитых против дифтерии лиц.

     Реконвалесценты дифтерии и носители дифтерийных  палочек подлежат диспансерному  наблюдению в течение 3 мес после  выписки из стационара. Диспансеризацию  осуществляют участковый терапевт и  врач кабинета инфекционных заболеваний  в поликлинике по месту жительства.

     Врач, установивший диагноз, немедленно отправляет экстренное извещение в Центр  санитарно-эпидемиологического надзора. При изоляции источника инфекции проводят влажную уборку с применением  дезинфицирующих средств, заключительную дезинфекцию игрушек, постельных принадлежностей, белья. Бактериологическое обследование общавшихся с больным лиц проводят однократно. Серологическому обследованию в очагах дифтерийной инфекции подлежат только лица, имевшие непосредственный контакт с больным или носителем  токсигенных штаммов С. dyphtheriae, при отсутствии документального подтверждения факта проведения им прививок против дифтерии. Медицинское наблюдение за ними (включая осмотр отоларинголога) продолжают в течение 7 дней. Выявленных больных и носителей токсигенных дифтерийных палочек госпитализируют. Носители нетоксигенных штаммов не подлежат лечению антимикробными препаратами, им показаны консультация отоларинголога, выявление и лечение патологических процессов в носоглотке. В очаге инфекции следует привить не привитых против дифтерии лиц, а также детей и подростков, у которых наступил срок очередной вакцинации или ревакцинации. Среди взрослых вакцинации подлежат лица, у которых, согласно медицинской документации, с момента последней прививки прошло 10 лет и более, а также лица с низкими титрами антител (менее 1:20), что выявляют в РПГА.[4.3]