Дерматология

Фамилия - Русакова

Имя - Анна

Отчество - Александровна

Возраст - 21 лет

Адрес – ул. Шимановского, 28/1 кв. 21

Место работы – старший официант в ночном клубе, студентка 3 курса АмГУ.

Дата поступления – 19.02.2006

Дата курации – 07.03.2006

Диагноз – вульгарный псориаз. Стационарная стадия.

Жалобы больного.

В день поступления: На наличие высыпаний по всему кожному покрову (больше всего в области локтевых суставов и на нижних конечностях), сопровождающихся интенсивным зудом. Больная отмечает общую слабость, быструю утомляемость, частые ноющие головные боли.

Anamnesis morbi: Считает себя больной с 2002 года, когда после перенесения психо - эмоционального стресса впервые появилась сыпь на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей, элементы сыпи быстро увеличивались в размерах и сливались. Сопровождались сильным зудом и интенсивным шелушением. Сыпь распространилась на волосистую часть головы, отмечалось значительное выпадение волос. Подобные обострения появлялись регулярно в осенне-весенний период. Больная к специалистам не обращалась, лечилась салициловой мазью, таблетками валерьяны. Последнее обострение заболевания возникло 19 февраля 2006г., когда после перенесения психо- эмоционального стресса возникла слабость, головная боль и высыпание в коленной, локтевой и межлопаточной области. Папулы увеличивались в размерах, сливались в крупные бляшки, розовато-красного цвета, все это сопровождалось сильным зудом и интенсивным шелушением. Больная обратилась за медицинской помощью в кож-вен диспансер и была госпитализирована в кожное отделение.

Anamnesis vitae: Больная работает с 18 лет, трудовая деятельность связана с эмоциональными перенапряжениями, нарушением режима питания и отдыха. Все это отрицательно сказывается на состоянии больной. В настоящее время больная работает старшим официантом в ночном клубе. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.

Вредные привычки: курит с 18 лет (4 года) по ½ пачки сигарет в день. Из перенесенных заболеваний отмечает не частые ОРВИ.

Операции: апендектомия - 1992 год.

Травмы: 1990 год – перелом указательного пальца правой руки;

               1999 год - перелом левой ключицы.

Болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает.

Аллергологический анамнез: аллергии нет.

Гемотрансфузионный анамнез: гемотрансфузии не было.

Гинекологический анамнез: менструация с 14 лет, безболезненная, регулярная. Беременность – 2000 г. – закончилась мед-абортом.

Семейный анамнез: Среди близких родственников алкоголиков, страдающих туберкулезом, сифилисом, злокачественными новообразованиями нет.

У дедушки и у мамы псориаз.

Status prаеsens:

Общее состояние – удовлетворительное.

Сознание – ясное.

Положение – активное.

Поведение – адекватное.

Рост 165 см, вес 56 кг.

Тип телосложения – нормостенический.

Состояние питания – удовлетворительное. Видимые слизистые оболочки влажные, чистые, розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Кожный покров: общая окраска нормальная, отверстия сальных желёз не расширены, кожа сухая, тургор снижен, в области коленных и локтевых суставов гипопигментные пятна (псориатическая псевдолейкодерма). Оволосенение по женскому типу. Волос на голове тусклый и ломкий.

Система органов дыхания:

Грудная клетка конической формы. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания: смешанный, дыхание везикулярное, ритмичное, глубокое. Частота дыхания: 16 в минуту. Бронхофония проводится хорошо, с одинаковой силой в симметричных точках. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Заключение: при исследовании органов дыхания патологии не выявлено.

Сердечно-сосудистая система.

Визуально область сердца не изменена, видимая пульсация в области сердца и эпигастральной области отсутствует.

Перкуторно: границы ОТС в пределах нормы.

Аускультативно: тон сердца громкий, ритмичный, патологических шумов нет.

АД: 120\80. мм. рт. ст. Пульс 86 ударов в минуту, твердый, полный, большой равномерный. Заключение: при исследовании сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено.

Орга н ы    п и щ е в а р е н и я

Слизистая оболочка полости рта чистая, розовая. Язык обычных размеров, сосочки языка выражены. Визуально живот не  увеличен, правильной формы, свободной жидкости нет. Пупок  втянут. Видимой перистальтики, эпигастральной пульсации не наблюдается. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий безболезненный. Заключение: при исследовании органов пищеварения патологии не выявлено.

О р г а н ы   м о ч е в ы д е л е н и я

Видимых изменений в области почек нет. Методом глубокой методической скользящей бимануальной пальпацией почки не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Отеков нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Вывод: патологических изменений в системе органов мочевыделения не обнаружено.

Нервная система

Сознание ясное, речь внятная. Больная ориентирована в месте, времени и пространстве. Сон и память не нарушены. Со стороны двигательной и чувствительной сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей.

Вывод: патологических изменений в нервной системе не обнаружено.

Эндокринная система

Щитовидная железа не увеличена.

Локальный статус: сыпь распространена по всему кожному покрову, наиболее интенсивно в локтевой и коленной области. Представлена мелкими (d 0,1-0,2 см), плоскими папулами розово-красного цвета, плотной консистенцией, возвышающиеся над поверхностью здоровой кожи. Некоторые папулы покрыты мелкими рыхлыми чешуйками серебристо-белого цвета. При поскабливании гладких папул наблюдается шелушение (феномен стеаринового пятна), после удаления чешуек отслаивается тонкая прозрачная пленка, а на этом месте возникает точечное кровоизлияние (феномен псориатической пленки и кровавой росы Полотебнова). На внешней поверхности бедер, животе видны следы расчёсов.

Обоснование диагноза: Диагноз выставлен на основании:

1.            Жалоб: на наличие высыпаний по всему кожному покрову (больше всего в области локтевых суставов и на нижних конечностях), сопровождающихся интенсивным зудом.

2. Anamnesis morbi: Считает себя больной с 2002 года, когда после перенесения психо - эмоционального стресса впервые появилась сыпь на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей, элементы сыпи быстро увеличивались в размерах и сливались. Сопровождались сильным зудом и интенсивным шелушением. Сыпь распространилась на волосистую часть головы, отмечалось значительное выпадение волос. Подобные обострения появлялись регулярно в осенне-весенний период. Больная к специалистам не обращалась, лечилась салициловой мазью, таблетками валерьяны. Последнее обострение заболевания возникло 19 февраля 2006г., когда после перенесения психо- эмоционального стресса возникла слабость, головная боль и высыпание в коленной, локтевой и межлопаточной области. Папулы увеличивались в размерах, сливались в крупные бляшки, розовато-красного цвета, все это сопровождалось сильным зудом и интенсивным шелушением. Больная обратилась за медицинской помощью в кож-вен диспансер и была госпитализирована в кожное отделение.

3. Anamnesis vitae: Больная работает с 18 лет, трудовая деятельность связана с эмоциональными перенапряжениями, нарушением режима питания и отдыха.

4. Семейный анамнез: У дедушки и у мамы псориаз.

5. Локальный статус: сыпь распространена по всему кожному покрову, наиболее интенсивно в локтевой и коленной области. Представлена мелкими (d 0,1-0,2 см), плоскими папулами розово-красного цвета, плотной консистенцией, возвышающиеся над поверхностью здоровой кожи. Некоторые папулы покрыты мелкими рыхлыми чешуйками серебристо-белого цвета. При поскабливании гладких папул наблюдается шелушение (феномен стеаринового пятна), после удаления чешуек отслаивается тонкая прозрачная пленка, а на этом месте возникает точечное кровоизлияние (феномен псориатической пленки и кровавой росы Полотебнова). На внешней поверхности бедер, животе видны следы расчёсов.

Клинический диагноз: вульгарный псориаз. Стационарная стадия .

Дифференциальная диагностика

Этиология и патогенез

Существует несколько концепций происхождения псориаза. Основный из них – вирусная, генетическая (генетические механизмы повышенной способности клеток к размножению), нейрогенная (нейрогуморальный механизм предрасположенности), гипотеза врожденной нестабильности лизосом и врожденных структурных дефектов капилляров кожи, первичных нарушений кератинизации и обмена липидов.

1.  Вирусная теория

        Большой вклад в ее развитие вложили отечественные ученные А. Ф. Ухин с сотрудниками, А. М. Кричевский, А. Л. Студницын и многие другие.

А) А. Ф. Ухин выявил эпидермальные включения,  располагающиеся внутри- и внеклеточно в ядрах, реже - в цитоплазме клеток мальпигиевого слоя, названные им «элементарными тельцами». В прогрессивную стадию их количество резко возрастает. Другие авторы подтверждают эти исследования и обнаружили эти «элементарные тельца» в мазках крови больных псориазом. О.П.Поздняков отмечает, что по данным электронно-микроскопических исследований этот так называемый «гипотетический возбудитель» обнаруживается в цитоплазме пораженных клеток; а О.Iversen c H.Zech  соответственно наблюдали ретровирусные частицы в лимфоцитах больных псориазам. Норвежские ученые обнаружили субклеточные частицы с вирусоподобной морфологией в псориатических бляшках, моче и крови больных псориазом, а также в среде роста клеток, культивируемых из псориатических поражений. При изучении белкового состава вирусноподобных частиц отмечали их сходство с ретровирусами. Однако для подтверждения этого предположения необходимо изолирование и идентификация вируса.

II. Наследственная теория.

     В настоящее время уже не вызывает сомнения,  что важную роль в этиологии и патогенезе псориаза играет генетическая предрасположенность.

1.      Заболеваемость псориаза значительно колеблется в зависимости от расы и национальности; по- видимому, именно эти генетические различия влияют на заболеваемость, так как попытки объяснить этот феномен другими причинами потерпели неудачу.

2.      Существует так, называемый “семейный псориаз”, то есть заболевание прослеживается на протяжении 3-4 поколений. Установлено, что в некоторых семьях передача псориаза определяется локусом, расположенным на длинном плече хромосомы 17 (17g).

3.      Отмечена ассоциация  вульгарного псориаза c HLA В13  и В17;  локализованного пустулезного псориаза с HLA В8; генерализованного пустулезного и псориатического полиартрита с HLA В27. Для вульгарного псориаза с ранним (до 40 лет) началом заболевание характерна также ассоциация с HLA CW6 генотипом. Эта  ассоциация уникальна – нет других заболеваний, первично связанных с HLA C локусом. Вульгарный псориаз с поздним (после 40 лет) началом не наследуется и не ассоциируется с HLA CW6 локусом.