Болезнь бехтерева

 

Рис. 26. Сцинтиграмма грудиноключичных и грудинореберных суставов больного с периферической формой болезни Бехтерева.

При периферической форме болезни Бехтерева, кроме  изменений, отмеченных при центральной  форме, на сцинтиграмме обнаруживаются изменения в пораженных суставах. При данной форме болезни сцинтиграфия приобретает особое значение для выявления клинически интактных суставов и оценки распространенности процесса в ранние сроки болезни, так как рентгенограммы суставов в большинстве случаев отражают изменения лишь в поздней стадии процесса (рис. 27).

Рис. 27. Сцинтиграмма суставов стоп больного периферической формой болезни Бехтерева.

При сопоставлении  данных обследования больных с дегенеративным поражением позвоночника и больных  с остеофитами при болезни  Бехтерева обнаружено, что при  последней концентрация превышает  таковую при спондилезе. Усиленное поглощение препарата, по-видимому, связано с выраженным остеобластическим процессом, который имеет место при анкилозирующем спондилоартрите, в отличие от спондилеза, когда преобладает остеокластический процесс.

Таким образом, сцинтиграфия с 99тТс отражает характер и интенсивность обменных процессов в тканях и позволяет проводить в ранней стадии дифференциальную диагностику воспалительных и дегенеративных поражений позвоночника и суставов.

 

Тепловидение. В  ранней стадии болезни Бехтерева, когда  больные отмечают только боли в позвоночнике, были выявлены участки термогенной активности в области верхнего отрезка крестцово-подвздошных суставов, верхней части крестца и позвонков LIV—Lv.

В наших наблюдениях  термогенная активность в области грудины и грудиноключичных сочленений оказалась увеличенной у 4 больных. В более поздней стадии заболевания у 6 больных наблюдалось повышение температуры в грудном и шейном, у 7 — в поясничном и грудном отделах позвоночника. В большинстве случаев наиболее отчетливо температура повышалась в нижнешейном, верхнегрудном и нижнепоясничном отделах (полоса в средней части или больше слева или справа от позвоночного столба). При периферической форме заболевания термогенная активность повышалась в поясничном, крестцовом отделах позвоночника и в области пораженных суставов. Интенсивность ее отражала степень воспалительного процесса в периферических суставах. Следует отметить, что у 5 больных в отсутствие клинических признаков воспаления суставов и при наличии только артралгии термография позволила выявить участки повышенной температуры в области коленных, голеностопных и плюснефаланговых суставов (рис. 28).

Рис. 28. Ранняя стадия болезни Бехтерева. Термограмма  пояснично-крестцовой области. Умеренное  повышение термогенной активности в области крестцово-подвздошных суставов.

В ранней стадии болезни Бехтерева обнаружено повышение  термогенной активности преимущественно в области верхних отрезков крестцово-подвздошных сочленений и Lv—Si позвонков. Эти данные подтверждаются клинической картиной заболевания. В более позднем периоде (иногда спустя 3—5 лет) на рентгенограмме выявляются изменения в среднем и верхнем сегментах крестцово-подвздошных сочленений и образование синдесмофитов в области Lv—Si.

Сравнительно  часто при болезни Бехтерева  поражаются грудиноключичные сочленения, однако клинически процесс протекает скрыто. В этих случаях с помощью метода тепловидения выявляется неравномерное повышение термогенной активности в области верхней трети грудины и грудиноключичных сочленений.

Диагностика и  дифференциальная диагностика. На основании  данных литературы и наших многочисленных клинических наблюдений нами была разработана  следующая классификация болезни  Бехтерева:

Формы:

Центральная форма (поражение только позвоночника).

Ризомелическое поражение позвоночника и крупных суставов (плечевые, тазобедренные).

Периферическая  форма (поражение позвоночника и  периферических суставов — коленных, голеностопных и др.).

Скандинавская форма (поражение мелких суставов кистей).

Висцеральная  форма (поражение позвоночника и  внутренних органов — сердца, аорты, почек).

Течение: 1) медленно прогрессирующее; 2) быстро прогрессирующее (за короткое время наступает полный анкилоз).

Стадии:

I — начальная,  или ранняя (по данным рентгенографии): рентгенологические изменения могут  отсутствовать или проявляться  нечеткостью, неровностью поверхностей  крестцово-подвздошных суставов, очагами  субхондрального остеосклероза и остеопороза, расширением суставных щелей;

II — поздняя: костный анкилоз крестцово-подвздошных сочленений, межпозвоночных и реберно-позвоночных суставов с оссификацией связочного аппарата.

По клинико-лабораторным показателям считаем целесообразным различать три степени активности:

I — минимальная:  боли в позвоночнике и суставах  конечностей, преимущественно при  движении, небольшая скованность  в позвоночнике по утрам, СОЭ  в норме или 15—20 мм/ч, проба  на СРБ положительная ( + );

II — средняя:  постоянные боли в позвоночнике  и суставах при их поражении,  умеренная скованность по утрам,  СОЭ 20—40 мм/ч, проба на СРБ  положительная ( + + );

III — выраженная: сильные боли постоянного характера в позвоночнике и суставах. При поражении периферических суставов могут отмечаться субфебрильная температура тела, экссудативные изменения. СОЭ более 40—50 мм/ч, проба на СРБ положительная ( + + + ).

Основные симптомы болезни Бехтерева: 1) боли воспалительного  характера в пояснично-крестцовой области; 2) чувство скованности в  пояснично-крестцовом отделе позвоночника; 3) доброкачественный, рецидивирующий моноолигоартрит нижних конечностей у лиц молодого возраста; 4) клинические признаки сакроилеита (положительные симптомы Кушелевского); 5) поражение грудиноключичных и грудинореберных сочленений; 6) ирит, иридоциклит в анамнезе или в период обследования; 7) признаки двустороннего сакроилеита (на рентгенограмме); 8) сцинтиграфическое выявление повышения концентрации радиоиндикатора в области крестцово-подвздошных, грудиноключичных и грудинореберных суставов; 9) повышение термогённой активности в области крестцово-подвздошных суставов и поясничного отдела позвоночника.

Второстепенные  симптомы при болезни Бехтерева:

1) периодические,  односторонние боли в области  крестца; 

2) рецидивирующий, негнойный уретрит; 3) хронический  колит; 4) конъюнктивит; 5) кифоз в  грудном отделе позвоночника; 6) сглаженность  поясничного лордоза; 7) напряжение  прямых мышц спины; 8) ограничение  движений в позвоночнике; 9) признаки  одностороннего сакроилеита на рентгенограмме; 10) поражение аорты; 11) отягощенная наследственность (болезнь Бехтерева у родственников).

Если каждый из основных симптомов оценить в 1 балл, а из второстепенных — в 1/2 балла, то при наличии 4—5 баллов диагноз  болезни Бехтерева достоверный, 3 баллов — сомнительный, 1—2 баллов — вероятный. Трудности при дифференциальной диагностике возникают в ранней стадии болезни, когда нет выраженной клинической картины и отсутствуют характерные изменения на рентгенограмме. Воспалительные признаки в ранней стадии наблюдаются также редко. В связи с этим прежде всего необходимо дифференцировать заболевание от дегенеративного поражения позвоночника (остеохондроз, спондилез).

Болезнь Бехтерева  в основном развивается у мол6: дых мужчин.

Дегенеративные  же изменения в позвоночнике возникают  преимущественно в возрасте старше 40 лет у людей, занятых тяжелым  физическим трудом (грузчики, горняки).

При болезни  Бехтерева боли усиливаются в  состоянии покоя или при длительном пребывании в одном и том же положении, особенно во второй половине ночи. При дегенеративном процессе, наоборот, боли возникают или усиливаются  после физической нагрузки в конце  рабочего дня.

Одним из ранних симптомов болезни Бехтерева  является напряжение мышц спины. Постепенно развиваются их атрофия и тугоподвижность позвоночника. При спондилезе ограничение движения наступает в результате выраженного болевого синдрома и развития вторичного радикулита.

Рентгенологически при дегенеративном процессе можно  обнаружить характерные изменения, главным образом в грудном  отделе позвоночника, в то время  как при болезни Бехтерева  ранние - изменения выявляются в  области крестцово-подвздошных суставов (табл. 4).

Таблица 4. Ранние дифференциально-диагностические признаки начальных форм болезни Бехтерева  и дегенеративного 

поражения позвоночника

Поскольку часто  поражения периферических суставов предшествуют заболеванию позвоночника, необходимо отличать начальную форму  болезни Бехтерева от ревматоидного полиартрита. Ревматоидный полиартрит чаще развивается у женщин (75%). Скованность в суставах по утрам, симметричное поражение их (преимущественно суставов кистей рук), стойкие изменения с последующим быстрым развитием амиотрофии, контрактур, наличие подкожных ревматоидных узелков, ревматоидного фактора в сыворотке крови, ранние рентгенологические изменения — все это позволяет установить диагноз ревматоидного полиартрита. Однако в тех случаях, когда наблюдается доброкачественно протекающий серонегативный моно- или олигоартрит, диагностика затруднена (табл. 5).

Таблица 5. Дифференциально-диагностические  признаки ревматоидного полиартрита и болезни Бехтерева

Лечение. Поскольку  заболевание является хроническим, прогрессирующим, лечение должно быть комплексно-этапным и рассчитанным на длительное время. На первом этапе  в стационаре, кроме медикаментозного лечения, проводят физиотерапевтические процедуры, массаж, лечебную гимнастику. Второй этап — санаторно-курортное  лечение, третий — лечение в поликлинике.

Установлено, что  при болезни Бехтерева наилучший  результат дают препараты пиразолоновой группы (бутадион, реопирин, пирабутол, фенилбутазон и др.) и пироксикам (производное оксикамовой кислоты), суточная доза которого составляет 30—40 мг. В отдельных случаях может возникнуть лейкопения, которая быстро исчезает после отмены препарата.

Гормональные  препараты рекомендуются при  высокой активности болезни и  в отсутствие эффекта лечения  другими методами. Лечение небольшими дозами гормонов (5—7,5 мг в сутки) лучше  проводить в сочетании с другими  антиревматическими средствами. При артритах рекомендуется местное применение кортикостероидов.

При быстро прогрессирующем  заболевании, требующем длительной медикаментозной терапии, лучше  всего назначать индометацин, который, по сравнению с пиразолоновыми препаратами и кортикостероидами вызывает меньше побочных явлений.

При плохой переносимости  пиразолоновых препаратов и индометацина их можно заменить вольтареном, суточная доза которого в зависимости от степени активности болезни колеблется от 100 до 200 мг. Поражение мышц, раннее развитие их спазмов служат показаниями к применению миорелаксантов (скутамил-Ц, мидокалм и др.).

При болезни  Бехтерева широко проводят физиотерапевтические процедуры. Для предотвращения развития контрактур, мышечных атрофии, ограничения  подвижности в позвоночнике полезно  применять индуктотермию, ультразвук, дианамические токи, магнитотерапию и др.

В последние  годы появились сообщения об эффективности  лазерной терапии при комплексном  лечении этого заболевания.

 

Применение рентгеновских  лучей практикуется давно. Они оказывают  прямое противовоспалительное действие на пораженные ткани, повышают проницаемость  капиллярных мембран и усиливают  сосудистую и лимфатическую экссудацию. Кроме того, рентгеновские лучи, воздействуя на позвоночные ганглии, вызывают возбуждение, а затем торможение вегетативной нервной системы, тем  самым способствуя улучшению  кровообращения и снижению выраженности болевого синдрома.

Лучевую терапию  обычно проводят дважды в неделю в  течение 3—4 нед. Напряжение 150—180 кВ, размер поля 6X15 см, разовая доза 30—40 Р, суммарная доза на поле 800—900 Р; на курс лечения 1200—1500 Р. Повторить курс лечения следует не раньше чем через полгода. Однако чаще назначают минимальные дозы, поскольку при этом меньше повреждается кожа и одновременно можно применять другие методы лечения (ванны, массаж, ЛФК).