Болезнь бехтерева

Рис. 24.Сцинтиграмма больного болезнью Бехтерева. Умеренное  накопление радиоиндикатора в области крестцово-подвздошных

При этой форме  обычно нет резкого снижения трудоспособности, больных переводят на легкую работу. Ризомелическая форма болезни Бехтерева встречается в 17—18% случаев и характеризуется развитием спондилоартрита и сакроилеита, а также поражением плечевых и тазобедренных суставов. При вовлечении в процесс только плечевых суставов течение болезни благоприятное. Нарушение функции происходит исключительно редко. В таких случаях, помимо болей в спине, отмечаются боли в плечевых суставах, возникающие преимущественно при движении, физической нагрузке. Боли охватывают весь плечевой пояс. При пальпации определяются болезненность в области пораженного сустава, иногда повышение местной температуры и припухлость. Обычно артрит плечевых суставов нестойкий и не приводит к ограничению функции, но у некоторых больных развивается хронический артрит с резкой атрофией мышц и ограничением движений.

У большинства  больных тазобедренные суставы  поражаются одновременно с позвоночником  или некоторое время спустя. Ризомелическую форму болезни Бехтерева трудно диагностировать, если поражение тазобедренных суставов предшествует патологии позвоночника. При этом симптоматика скудная, отчетливые признаки воспаления отсутствуют. Больные жалуются на боли в тазобедренном суставе (чаще всего при движении, ходьбе), иррадиирующие в пах, бедро, а иногда и в коленный сустав. Сначала боли рецидивируют при физическом перенапряжении, в дальнейшем становятся продолжительными или постоянными и более интенсивными. Сравнительно часто заболевание начинается с изолированного одностороннего коксита. Ограничение движений в тазобедренном суставе наступает рано, сначала из-за болей, затем в результате мышечных контрактур. Образование контрактур и вовлечение в процесс сухожилий вызывают ограничение ротационных движений в тазобедренном суставе.

Нередко коксит при болезни Бехтерева на протяжении нескольких лет развивается без  отчетливых клинических признаков. У 50 % больных он сочетается с поражением коленных суставов. В отличие от ревматоидного поражения суставов коксит при болезни Бехтерева значительно реже приводит к грубым деструктивным изменениям (рис. 25).

Рис. 25. Рентгенограмма тазобедренных суставов больного болезнью Бехтерева. Субхондральный остеосклероз, очаговый остеопороз головки бедренной кости, сужение суставных щелей.

При рентгенографическом  исследовании выявляются различные  изменения, зависящие от стадии и  давности болезни. В ранней стадии процесса на рентгенограммах выявляется незначительный остеопороз. Однако в отличие от ревматоидного артрита узурация краев суставных поверхностей наблюдается значительно реже. Для болезни Бехтерева более характерно раннее развитие продуктивных изменений. Уже в начальной стадии нередко на рентгенограмме можно обнаружить уплотнение хрящевой ткани сустава, субхондральный остеосклероз, краевые остеофиты. Суставные щели суживаются в поздней стадии заболевания. Важно отметить, что у большинства больных с поражением тазобедренных суставов анкилозирование происходит без предшествующей деструкции костно-хрящевой ткани. В процессе длительного наблюдения за больными удалось установить, что в области тазобедренных суставов на фоне почти нормальной костной структуры и формы суставной щели хрящ постепенно уплотняется. Вначале склерозирование (оссификация) происходит по наружному краю суставных поверхностей, затем процесс распространяется по направлению к центру. Через 2—3 года на рентгенограмме выявляется полный анкилоз сустава. Такой вид анкилоза не встречается при других болезнях суставов.

Периферическая  форма болезни Бехтерева характеризуется  поражением крестцово-подвздошных  суставов, различных отделов позвоночника и периферических суставов.

У большинства  больных (60,8 %) воспаление суставов предшествует поражению позвоночника. В '/з случаев рецидивы кратковременного артрита продолжаются от 2 до 5 лет, а затем в патологический процесс постепенно вовлекается позвоночник. У '/з больных поражение позвоночника предшествует развитию артрита.

В большинстве  случаев (в отличие от ризомелической формы заболевания) артрит имеет доброкачественное, рецидивирующее течение. Как правило, первая атака артрита непродолжительная, чаще всего от 2 нед до 2 мес. Исключительно редко — до 1 года. В дальнейшем рецидивы могут учащаться, и через 3—5 лет у 30 % больных течение болезни становится хроническим. У 30 % больных течение сохраняется рецидивирующим, а у 40% артрит излечивается.

Рентгенологически обнаруживаются изменения в крестцово-подвздошных  суставах и различных отделах  позвоночника, идентичные изменения  при центральной форме, в зависимости  от давности болезни и сроков вовлечения позвоночника в патологический процесс.

Рентгенологические  изменения редко выявляются в  пораженных суставах. Например, такой  симптом, как узурация, столь характерный для ревматоидного артрита, обнаружен нами лишь в единичных случаях. Так же редко выявляется остеопороз.

Скандинавская форма болезни Бехтерева встречается  редко. Для нее характерно развитие артрита суставов кистей, подобно  ревматоидному поражению. Но артрит имеет более благоприятное течение, не сопровождается выраженными экссудативными изменениями и деструктивными процессами. Диагноз можно точно установить только в тех случаях, когда поражения крестцово-подвздошных суставов или позвоночника характерны для болезни Бехтерева.

Болезнь Бехтерева  у женщин встречается значительно  реже (8—10%), чем у мужчин.

Наши длительные наблюдения за 54 женщинами позволили  выявить некоторые особенности  начала, клинических проявлений и  течения болезни Бехтерева.

Течение болезни  у большинства медленно прогрессирующее. Деформация позвоночника возникает  очень поздно. Сравнительно поздно выявляются изменения на рентгенограмме.

Изменения в  области крестцово-подвздошных суставов обнаруживаются в поздние сроки  и их очень трудно интерпретировать, поскольку у многих женщин остаются различной степени выраженности изменения указанных суставов вследствие родов. Несмотря на то, что у 2/з больных давность заболевания была больше 10 лет, анкилоз крестцово-подвздошных суставов выявлен только у 5 больных. Сравнительно поздно возникают изменения также в грудном отделе позвоночника.

Юношеская форма  болезни Бехтерева. Клиническая  картина имеет ряд особенностей, которые необходимо учитывать при  дифференциации от ревматоидного артрита.

Артрит нижних конечностей выявляется у Д больных. Признаки воспаления в суставах слабо выражены и имеют нестойкий характер. У части больных поражены периартикулярные ткани.

Для юношей характерно начало заболевания с поражения 1—2 крупных суставов, особенно часто  тазобедренных. Коксит длительное время  может протекать изолированно, признаки общего воспаления отсутствуют. Заболевание  медленно прогрессирует, симптомы поражения  позвоночника мало выражены, продолжительное  время сохраняется функция позвоночника.

При наличии  стойкого артрита (более 4 мес) на рентгенограмме можно обнаружить небольшие деструктивные изменения: субхондральный остеопороз, костные кисты, редко узурацию.

Начало и течение  болезни Бехтерева в детском  возрасте имеют ряд особенностей, что затрудняет диагностику. Первыми  симптомами являются болезненность  связок и сухожилий, ирит, поражение  аорты.

Как указывают  большинство авторов, болезнь Бехтерева  в детском возрасте очень трудно диагностировать. Часто заболевание  начинается с рецидивирующего поражения  суставов нижних конечностей, особенно коленных суставов. Ремиссия артрита  длится от нескольких месяцев до нескольких лет. Как правило, повторный приступ  артрита возникает после какой-либо острой инфекции (грипп, ангина, переохлаждение, физическое перенапряжение, травмы). Крестцово-подвздошные  суставы позднее вовлекаются  в патологический процесс. Боли в  позвоночнике длительное время носят  периодический характер. Рентгенологические изменения крестцово-подвздошных  суставов трудно оценить из-за возрастных изменений скелета, обусловленных  ростом.

У большинства  больных активность процесса низка: наблюдаются умеренные боли в  позвоночнике и суставах, незначительная припухлость, небольшое повышение  СОЭ, положительная проба на СРБ, ДФА и др.

Нарушение осанки больного и ограничение подвижности  позвоночника наступают сравнительно поздно (спустя 15—25 лет). Необходимо подчеркнуть, что поражение суставов, как крупных, так и мелких, при болезни Бехтерева  у детей не сопровождается какими-либо существенными рентгенологическими  изменениями.

Форма с висцеральными  поражениями. С целью интерпретации  изменений внутренних органов возникающих  при болезни Бехтерева, определения  возможной активации болезни  и решения вопроса о трудоспособности больного считаем необходимым выделить висцеральную форму этого заболевания.

Наши наблюдения позволили выявить различной  выраженности и продолжительности  поражения сердца, аорты, почек и  глаз у 25 % больных. Наиболее выраженные изменения отмечены в аорте и  почке (амилоидоз).

Поражение аорты  наблюдается как при центральной, так и при периферической форме  болезни Бехтерева. Однако пороки сердца и перекардит встречаются чаще у больных с поражением периферических суставов. Клиническая картина этих поражений обычно стертая.

Сравнительно  часто возникает почечная колика, хотя только у 5 % больных выявляется протеинурия или гематурия. Почечная колика при болезни Бехтерева  наблюдается примерно в 4 раза чаще, чем при ревматоидном полиартрите. Возникновение ее в отсутствие у части больных каких-либо изменений в моче заставляет думать, что она является следствием механических и спастических нарушений, вызванных патологическими изменениями позвоночника. Однако это только предположение. В таких случаях при биопсии почек выявляются изменения типа гломерулонефрита. Цилиндрурии и бактериурии, как правило, не отмечается.

Патологию глаз при болезни Бехтерева принято  разделять на первичную и вторичную. К первичным поражениям относят склериты, эписклериты, увеиты, ириты, иридоциклиты, реже хориоидиты, ко вторичным — послевоспалительные процессы: кератит, катаракту и значительно реже наблюдающиеся перфоративные склеромаляции и некротизирующие узелковые склериты. Примерно у 8—11 % больных глазные симптомы появляются за несколько лет до признаков поражения позвоночника и других суставов.

Патология глаз не находится в определенной связи  с активностью, стадией и формой заболевания, хотя ирит и иридоциклит  чаще всего возникают в период обострения заболевания. Описаны поражения, протекающие по типу пластического  токсического иридоциклита с образованием спаек зрачкового края радужки, сужением и помутнением хрусталика, а также  полной потерей зрения одного глаза. Увеит может привести к помутнению хрусталика и реже к помутнению стекловидного тела, а синехии могут служить причиной глаукомы.

Радионуклидное исследование. Использование при болезни Бехтерева радиоактивного исследования с применением растворов радиоактивных веществ оказывает большую помощь при ранней диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний позвоночника и суставов, позволяет уточнить степень активности местного воспалительного процесса, выявить участки поражения позвоночника или суставов в отсутствие клинических признаков воспалительного процесса, объективизировать оценку динамики патологического процесса.

При центральной  форме болезни выявлены изменения  в области крестцово-подвздошных  сочленений и в позвоночнике как в ранней, так и в поздней стадии патологического процесса. Для начальной стадии сакроилеита характерно умеренное поглощение препарата на протяжении крестцово-подвздошных сочленений. Скопление препарата происходит диффузно не только в области суставов, но и в более глубоких участках подвздошных костей и крестца. Концентрация 99пТс при этом в 2—3 раза выше, чем в контрольной группе. Одновременно наблюдается повышение концентрации 99тТс и в области Liv—Ly—Si хотя и в меньшей степени, чем в крестцово-подвздошных сочленениях.

На сцинтиграмме грудного и поясничного отделов позвоночника в ранней стадии болезни Бехтерева отмечаются нечеткости контуров позвонков. Поглощение препарата диффузное, но более выражено в центральной части позвоночника. У 2/3 больных была выявлена повышенная концентрация 99тТс в области грудиноключичных и грудинореберных сочленений, а также в верхней части "грудины. У '/3 больных изменения на сцинтиграмме определялись в отсутствие объективных и субъективных признаков поражения грудины, грудиноключичных или грудинореберных сочленений (рис. 26).