Антибактериальные препараты

АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

БЕТА-ЛАКТАМНЫЕ АНТИБИОТИКИ

 

К β-лактамным антибиотикам (β-лактамам), которые объединяет наличие в  структуре β-лактамного кольца, относятся  пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы  и монобактамы, обладающие бактерицидным  действием. Сходство химической структуры предопределяет одинаковый механизм действия всех β-лактамов (нарушение синтеза клеточной стенки бактерий), а также перекрестную аллергию к ним у некоторых пациентов.

 

Пенициллины, цефалоспорины и монобактамы  чувствительны к гидролизующему действию особых ферментов - β-лактамаз, вырабатываемых рядом бактерий. Карбапенемы характеризуются значительно более высокой устойчивостью к β-лактамазам.

 

С учетом высокой клинической эффективности  и низкой токсичности β-лактамные  антибиотики составляют основу антимикробной химиотерапии на современном этапе, занимая ведущее место при лечении большинства инфекций.

 

ПЕНИЦИЛЛИНЫ

 

Пенициллины являются первыми антимикробными препаратами, разработанными на основе биологически активных субстанций, продуцируемых микроорганизмами. Родоначальник всех пенициллинов, бензилпенициллин, был получен в начале 40-х годов XX столетия. В настоящее время группа пенициллинов включает более десяти антибиотиков, которые в зависимости от источников получения, особенностей строения и антимикробной активности подразделяются на несколько подгрупп (табл. 1).

 

 Классификация пенициллинов

        Природные 

Бензилпенициллин (пенициллин)

Бензилпенициллин прокаин

Бензатин бензилпенициллин

Феноксиметилпенициллин

Бензатин феноксиметилпенициллин

        Полусинтетические

Антистафилококковые Оксациллин

Расширенного спектра

Аминопенициллины 

Ампициллин

Амоксициллин

Антисинегнойные

Карбоксипенициллины

 

Уреидопенициллины 

Карбенициллин

 Тикарциллин

Азлоциллин

Пиперациллин

Ингибиторозащищенные Амоксициллин/клавуланат

Ампициллин/сульбактам

Тикарциллин/клавуланат

Пиперациллин/тазобактам

Комбинированные Ампициллин/оксациллин

 

Общие свойства:

Бактерицидное действие.

Низкая токсичность.

Выведение в основном через почки.

Широкий диапазон дозировок.

Перекрестная аллергия между всеми  пенициллинами и частично цефалоспоринами  и карбапенемами.

 

ПРИРОДНЫЕ ПЕНИЦИЛЛИНЫ

 

К природным пенициллинам относится, по существу, только бензилпенициллин. Однако, исходя из спектра активности, пролонгированные (бензилпенициллин прокаин, бензатин бензилпенициллин) и пероральные (феноксиметилпенициллин, бензатин феноксиметилпенициллин) производные также можно отнести к этой группе. Все они разрушаются β-лактамазами, поэтому их нельзя использовать для терапии стафилококковых инфекций, так как в большинстве случаев стафилококки вырабатывают β-лактамазы.

 

БЕНЗИЛПЕНИЦИЛЛИН (ПЕНИЦИЛЛИН)

 

Является первым природным антибиотиком. Несмотря на то, что почти за 60 лет, прошедших с начала его применения, внедрены многие другие антибиотики, пенициллин продолжает оставаться одним из важных препаратов.

Достоинства

Мощное бактерицидное действие в отношении ряда клинически значимых возбудителей (стрептококки, менингококки и др.).

Низкая токсичность.

Низкая стоимость.

Недостатки

Приобретенная резистентность стафилококков, пневмококков, гонококков, бактероидов.

Высокая аллергенность, перекрестная со всеми пенициллинами.

Спектр активностиГрам(+) кокки: стрептококки (особенно БГСА), включая пневмококки;

 энтерококки (устойчивы к  низким концентрациям);

 стафилококки, однако большинство  штаммов (S.aureus, S.epidermidis) устойчивы,  так как вырабатывают β-лактамазы.

Грам(-) кокки: менингококки;

гонококки (в большинстве случаев  устойчивы).

Грам(+) палочки: листерии, возбудители дифтерии, сибирской язвы.

Спирохеты: бледная трепонема, лептоспиры, боррелии.

Анаэробы: спорообразующие - клостридии;

неспорообразующие - пептококк, пептострептококки, фузобактерии (основной представитель  неспорообразующих анаэробов кишечника  В.fragilis устойчив);

актиномицеты.

 

Фармакокинетика

 

Разрушается в ЖКТ, поэтому неэффективен при приеме внутрь. Хорошо всасывается  при введении внутримышечно, пик  концентрации в крови достигается  через 30-60 мин. Создает высокие концентрации во многих тканях и жидкостях организма. Плохо проникает через ГЭБ и ГОБ, в предстательную железу. Выводится почками. Т1/2 - 0,5 ч.

Нежелательные реакции

Аллергические реакции: сыпь, отек Квинке, лихорадка, эозинофилия. Наиболее опасен анафилактический шок, дающий до 10% летальности.

Меры профилактики

 Тщательный сбор анамнеза, использование  свежеприготовленных растворов  пенициллина, наблюдение за пациентом  в течение 30 мин после первого  введения пенициллина, выявление  гиперчувствительности методом  кожных проб (см. раздел VI).

Местнораздражающее действие, особенно при внутримышечном введении калиевой соли.

Нейротоксичность: судороги (чаще у  детей), при применении высоких доз  пенициллина, особенно при почечной недостаточности, при эндолюмбальном введении более 10 тыс ЕД натриевой  соли пенициллина или калиевой соли.

Нарушения электролитного баланса - гиперкалиемия  при использовании высоких доз  калиевой соли у пациентов с почечной недостаточностью (1 млн ЕД содержит 1,7 ммоль калия). У пациентов с  сердечной недостаточностью при  введении больших доз натриевой соли возможно усиление отеков (1 млн ЕД содержит 2,0 ммоль натрия).

Лекарственные взаимодействия

 

Синергизм при сочетании с аминогликозидами, но их нельзя смешивать в одном  шприце, так как при этом отмечается инактивация аминогликозидов. Используются комбинации с другими антибиотиками, например, с макролидами при пневмонии, с хлорамфениколом при менингите.

 

Следует избегать комбинации с сульфаниламидами.

Показания

Инфекции, вызванные БГСА: тонзиллофарингит, рожа, скарлатина, острая ревматическая  лихорадка.

Внебольничная пневмококковая пневмония.

Менингит у детей старше 2 лет  и у взрослых.

Бактериальный эндокардит - обязательно  в сочетании с гентамицином или  стрептомицином.

Сифилис.

Лептоспироз.

Боррелиоз (болезнь Лайма).

Сибирская язва

Анаэробные инфекции: клостридиальные - газовая гангрена, столбняк; неклостридиальные (вызванные неспорообразующими анаэробами) при локализации процесса выше диафрагмы.

Актиномикоз.

Дозировка

Взрослые

 

При инфекциях средней тяжести  и высокой чувствительности микрофлоры - 2-4 млн ЕД/сут в 4 введения внутримышечно. При тонзиллофарингите - 500 тыс ЕД каждые 8-12 ч в течение 10 дней. При тяжелых инфекциях - 6-12 млн ЕД/сут, внутримышечно или внутривенно каждые 4-6 ч.

 

При локализации инфекции в труднодоступном  для пенициллина месте (менингит, эндокардит) - 18-24 млн ЕД/сут, в 6 введений внутривенно или/и внутримышечно.

Дети

 

Внутривенно или внутримышечно - 50-100 тыс ЕД/кг/сут в 4 введения, при  тонзиллофарингите по 500 тыс ЕД каждые 12 ч в течение 10 дней. При менингите - 300-400 тыс ЕД/кг/сут в 6 введений внутривенно и/или внутримышечно.

Формы выпуска

 

Флаконы по 125, 250, 500 тыс и 1 млн ЕД порошка для приготовления раствора для инъекций в виде натриевой  или калиевой соли.

 

ФЕНОКСИМЕТИЛПЕНИЦИЛЛИН

Мегациллин

 

По спектру активности не отличается от пенициллина, но более стабилен при приеме внутрь. Всасывается в ЖКТ на 60%, причем пища мало влияет на биодоступность. Высоких концентраций препарата в крови не создается; прием 0,5 г феноксиметилпенициллина внутрь примерно соответствует введению 300 тыс ЕД пенициллина. Т1/2 - около 1 ч.

Нежелательные реакции

Аллергические реакции (см. Бензилпенициллин).

Диспептические и диспепсические расстройства.

Показания

Стрептококковые (БГСА) инфекции легкой и средней степени тяжести:

тонзиллофарингит;

инфекции кожи и мягких тканей.

Круглогодичная профилактика ревматической  лихорадки.

Профилактика пневмококковых инфекций у лиц после спленэктомии.

Дозировка

Взрослые

 

По 0,25-0,5 г каждые 6 ч. При стрептококковом  тонзиллофарингите по 0,25 г каждые 8 ч или по 0,5 г каждые 12 ч, обязательно в течение 10 дней. Для профилактики ревматической лихорадки по 0,25 г каждые 12 ч. Принимать внутрь за 1 ч до еды.

Дети

 

Внутрь - 30-50 мг/кг/сут в 3-4 приёма. При  стрептококковом тонзиллофарингите  по 0,25 г каждые 12 ч, обязательно в течение 10 дней.

Формы выпуска

 

Таблетки по 0,1 г, 0,25 г, 0,5 г и 1,0 г; сироп; гранулы для приготовления  суспензии.

 

БЕНЗАТИН ФЕНОКСИМЕТИЛПЕНИЦИЛЛИН

Оспен

 

Является производным феноксиметилпенициллина. По сравнению с ним более стабилен в ЖКТ, быстрее всасывается. Биодоступность не зависит от пищи.

Показания

Стрептококковые (БГСА) инфекции легкой и средней степени тяжести:

тонзиллофарингит;

инфекции кожи и мягких тканей.

Дозировка

Взрослые

 

Внутрь - 3 млн ЕД/сут в 3-4 приёма, независимо от еды.

Дети до 10 лет

 

Внутрь - 50-100 тыс ЕД/кг/сут в 3-4 приёма.

Дети старше 10 лет

 

Внутрь - 3 млн ЕД/сут в 3-4 приёма.

Формы выпуска

 

Таблетки по 250 тыс и 500 тыс ЕД; суспензия 750 тыс ЕД/5 мл.

 

ПРОЛОНГИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ ПЕНИЦИЛЛИНА

 

К пролонгированным препаратам пенициллина (депо-пенициллинам) относятся бензилпенициллин прокаин (новокаиновая соль бензилпенициллина), который имеет среднюю продолжительность действия (около 24 ч), бензатин бензилпенициллин, обладающий длительным действием (до 3-4 недель), а также их комбинированные препараты.

 

Эти препараты медленно всасываются  при внутримышечном введении и не создают высоких концентраций в  крови.

Нежелательные реакции

Аллергические реакции (см. Бензилпенициллин)

Болезненность, инфильтраты на месте  внутримышечного введения.

Синдром Онэ (Hoigne) - ишемия и гангрена конечностей при случайном введении в артерию.

Синдром Николау (Nicholau) - эмболия сосудов  легких и головного мозга при  введении в вену.

 

 

Профилактика сосудистых осложнений: строгое соблюдение техники введения - внутримышечно в верхний наружный квадрант ягодицы с помощью широкой иглы, при обязательном горизонтальном положении пациента. Перед введением необходимо потянуть поршень шприца на себя, чтобы убедиться в том, что игла не находится в сосуде.

Показания

Инфекции, вызванные высокочувствительными  к пенициллину микроорганизмами:

стрептококковый (БГСА) тонзиллофарингит;

сифилис.

Профилактика сибирской язвы после  контакта со спорами (бензилпенициллин прокаин)

Круглогодичная  профилактика ревматической лихорадки, рецидивирующей рожи.

 

БЕНЗИЛПЕНИЦИЛЛИН  ПРОКАИН

 

При внутримышечном введении терапевтическая концентрация в крови поддерживается в течение 12-24 ч, однако концентрации ниже, чем  при введении эквивалентной дозы бензилпенициллина натриевой или  калиевой соли. Т1/2 - 24 ч.

 

Применяется при нетяжелой пневмококковой пневмонии, стрептококковом тонзиллофарингите (альтернатива бензилпенициллину при  невозможности выполнения частых инъекций). Обладает местноанестезирующим действием, противопоказан при аллергии на прокаин (новокаин).

Дозировка

Взрослые

 

Внутримышечно - 600 тыс-1,2 млн ЕД/сут  в 1-2 введения.

 Для профилактики сибирской  язвы - по 1,2 млн ЕД каждые 12 ч в  течение 2 мес.

Дети

 

Внутримышечно - 50-100 тыс ЕД/кг/сут  в 1-2 введения.

 Для профилактики сибирской  язвы - по 25 тыс ЕД/кг каждые 12 ч  в течение 2 мес.

Формы выпуска

 

Флаконы по 300 тыс, 600 тыс и 1,2 млн  ЕД порошка для приготовления  раствора для инъекций.

 

БЕНЗАТИН БЕНЗИЛПЕНИЦИЛЛИН

Бициллин-1, Экстенциллин, Ретарпен

 

Действует более длительно, чем бензилпенициллин прокаин, до 3-4 недель. После внутримышечного введения пиковая концентрация отмечается через 24 ч у детей и через 48 ч у взрослых. Т1/2 - несколько дней.

 

В последние годы были проведены  фармакокинетические исследования отечественных препаратов, содержащих бензатин бензилпенициллин (бициллин-3, бициллин-5). Показано, что при их применении терапевтическая концентрация в сыворотке крови сохраняется не более 14 дней, что требует их более частого введения, чем, например, экстенциллина.

Дозировка

Взрослые

 

По 1,2-2,4 млн ЕД однократно; при сифилисе - 2,4 млн ЕД/сут каждые 5-7 дней (2-3 введения); для профилактики ревматической  лихорадки и рецидивирующей рожи - 1,2-2,4 млн ЕД 1 раз в месяц. Препарат вводится строго внутримышечно.

Дети

 

Внутримышечно - 1,2 млн ЕД однократно; для профилактики ревматической  лихорадки - 600 тыс-1 млн ЕД 1 раз в  месяц.

Формы выпуска

 

Флаконы по 300 тыс, 600 тыс, 1,2 млн и 2,4 млн ЕД порошка для приготовления  раствора для инъекций.

 

Бициллин-3

 

Состав: бензилпенициллина калиевая соль, бензилпенициллин прокаин и  бензатин бензилпенициллин в равных количествах. Не имеет преимуществ  перед бензатин бензилпенициллином.

Дозировка

Взрослые и дети

 

Внутримышечно - 1,2 млн ЕД однократно.

Формы выпуска

 

Флаконы по 300 тыс, 600 тыс, 900 тыс и 1,2 млн ЕД порошка для приготовления  раствора для инъекций.

 

Бициллин-5

 

Состав: 1 часть бензилпенициллин прокаина, 4 части бензатин бензилпенициллина. Не имеет преимуществ перед бензатин бензилпенициллином.

Дозировка

Взрослые и дети

 

Внутримышечно - 1,5 млн ЕД однократно; для профилактики ревматической  лихорадки - 1,5 млн ЕД 1 раз в месяц.

Формы выпуска

 

Флаконы по 1,5 млн ЕД порошка для  приготовления раствора для инъекций.

 

ЦЕФАЛОСПОРИНЫ IV ПОКОЛЕНИЯ