Перитонит

Перитониты

Введение

Брюшина - это серозный покров стенок (париетальная брюшина) и органов брюшной полости (висцеральная брюшина). При переходе со стенок на органы и с органа на орган брюшина образует складки, связки, брыжейки, ограничивающие, в свою очередь, пространства (spacium), пазухи – (sinus), карманы – (recessus).

Брюшная полость  – полость ограниченная диафрагмой вверху, диафрагмой таза и подвздошными костями внизу, позвоночником и  поясничными мышцами сзади, прямыми  мышцами спереди, внутренними косыми и поперечными мышцами с боков и спереди.

Брюшина – полупроницаемая, активно функционирующая мембрана, выполня-ющая ряд функций: экссудативно-резорбтивную, барьерную (за счет мигрирующих и  фиксированных макрофагов, циркулирующих  иммуноглобулинов, неспецифических факторов).

Гистологически  брюшина состоит из 6-ти слоев: мезотелия, пограничной мембраны, и 4-х слоев  эластических и коллагеновых волокон. В среднем, толщина серозной оболочки составляет около 0,2 мм.

Общая площадь  брюшинного покрова составляет около 17000- 20-40 <0 см2, что примерно совпадает с площадью поверхности кожи.

К экссудативным  участкам брюшины относятся, главным  образом, серозный покров тонких кишок. Наибольшей интенсивности экссудация достигает в области двенадцатиперстной кишки и уменьшается по направлению к слепой.

Наибольшей всасывательной способностью обладают брюшина диафрагмы, большого сальника, подвздошной и  слепой кишок. За сутки в норме  объем жидкости протекающей через  брюшинную полость составляет около 70 литров.

Значительную  защитную роль отводят большому сальнику, представляющему собой складку брюшины с обилием кровеносных и лимфатических сосудов. Он отграничивает воспалительные очаги, фиксируясь к ним фибрином.

Анатомически  выделяют: в верхнем этаже, где  находятся печень, желудок и селезенка, – печеночную сумку (bursa hepatica), окружающую правую долю печени, преджелудочную сумку (bursa praegastrica), сальниковую сумку (bursa omentalis). Печеночная сумка разделяется на надпеченочный и подпеченочный отделы. Надпеченочный отдел в хирургической литературе чаще называют правым поддиафрагмальным пространством.

Внизу печеночная и преджелудочная сумки продолжаются в предсальниковое пространство.

Нижний этаж брюшной полости может быть осмотрен после того, как большой сальник  и поперечно-ободочная кишка будут отвернуты вверх. При этом открываются левый и правый брыжеечные синусы (sinus mesentericus), боковые каналы (canalis lateralis), которые сообщаются с полостью малого таза.

Кровоснабжение  брюшины осуществляется из ветвей сосудов  кровоснабжающих соответствующий орган. Отток венозной крови идет как в портальную (преимущественно), так и в кавальную системы. Лимфооток наиболее интенсивен с поверхности большого сальника и диафрагмы.

Висцеральная  брюшина имеет вегетативную иннервацию (парасимпатическую и симпатическую) и практически не имеет соматической. Поэтому возникающие при её раздражении висцеральные боли не локализованы. Особой чувствительностью обладают так называемые рефлексогенные зоны: корень брыжейки, область чревного ствола, поджелудочной железы, илеоцекального угла, Дугласова пространства. Париетальная брюшина полости таза не имеет соматической иннерва-ции. Этим объясняется отсутствие защитного напряжения мышц передней брюш-ной стенки при воспалительных процессах в малом тазу.

Классификация перитонита (Ю.М. Лопухина и В.С. Савельева)

I. По клиническому  течению – Острый и Хронический 

II. По характеру  проникновения микрофлоры в брюшную  полость :

А. Первичный  перитонит, при котором инфекция попадает гематогенным, лимфогенным  путём, или через маточные трубы.

Б. Вторичный  перитонит – обусловленный проникновением микрофлоры вследствие развития острых хирургических заболеваний или  травм органов брюшной полости.

Инфекционно-воспалительный перитонит является следствием заболевания  органов брюшной полости: острого аппендицита, холецистита, острой непроходимости кишечника, острого панкреатита, тромбоэмболии мезентериальных сосудов, дивертикулита, опухолей кишечника, гинекологических заболеваний.

Перфоративный перитонит развивается вследствие перфорации язв желудка и двенадцатиперстной кишки, а равным образом язв и всего остального кишечника (тифозного, дизентерийного, туберкулёзного, онкологического и любого другого происхождения); пролежней при обтурационной непроходимости кишечника, при инородных телах ЖКТ; странгуляционной борозды при непроходимости кишечника, грыжевых ущемлениях; участка некроза кишок вследствие тромбоэмболии мезентериальных сосудов.

Травматический  перитонит развивается при открытых и закрытых повреждениях органов  брюшной полости с повреждением и без повреждения внутренних органов полых и паренхиматозных.

Послеоперационный перитонит возникает вследствие несостоятельности швов анастомозов  после операций на органах брюшной  полости, инфицирования брюшной  полости во время операции, дефектов наложения лигатур на большие участки сальника и брыжейки с после-дующим некрозом тканей дистальнее лигатуры, механического повреждения брюшины, её высыхания; кровоизлияния в свободную брюшную полость при недостаточно надёжном гемостазе.

IV. По микробиологическим  особенностям.

Микробный (бактериальный) перитонит: Неспецифический- вызванный  микрофлорой ЖКТ и Специфический  – вызванный микрофлорой, не имеющей  отношения к ЖКТ: гонококки (Neisseria gonorrhoeae), пневмококки {Streptococcus pneumoniae), гемолитический стрептококк (Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans), микобактерии туберкулёза (Mycobacterium tuberculosis).

Асептический  – является следствием воздействия  на брюшину токсических и ферментных агентов неинфекционного характера: кровь, жёлчь, желудочный сок, хилёзная жидкость, панкреатический сок, моча. асептического некроза внутренних органов.

Особые формы  перитонита:

Канцероматозный.

Паразитарный.

Ревматоидный.

Гранулёматозный.

V. По характеру  перитонеального экссудата.

Серозный 

Фибринозный

Гнойный

Геморрагический

VI. По характеру  поражения поверхности брюшины. 

По отграниченности:

Отграниченный перитонит – это есть абсцесс  или инфильтрат.

Неотграниченный – не имеет чётких границ и тенденций  к отграничению

По распространености:

Местный – Занимает лишь один анатомический отдел брюшной  полости.

Распространённый  – занимает 2-5 анатомических отделов  брюшной полости .

Общий (тотальный) – тотальное поражение брюшины  – 6 и более отделов брюшной  полости.

VII. По фазам развития.

Реактивная (первые 24 ч, 12ч для перфоративных П. )

Токсическая (24-72 ч, 12-24ч для перфоративных П)

Терминальная (свыше 72 ч, свыше 24 ч для перфоративных  П)

Определение перитонита как хирургической  патологии.

Перитонит (Peritonitis) – острое воспаление брюшины – одно из наиболее тяжелых осложнений заболеваний и повреждений органов брюшной полости, имеющее клиническую картину самостоятельного заболевания и представляющее собой комплекс тяжелых патофизиологических реакций с нарушением функционирования всех систем гомеостаза больного.

Когда говорят  о перитоните и его хирургическом  лечении, подразумевают острый, вторичный, неспецифический инфекционный перитонит, который осложняет течение до 15-20% всех острых заболеваний органов  брюшной полости.

Лидирует острый аппендицит – 30-65%, далее следует  прободная язва – около 7-15%, острый холецистит – 10-12%, гинекологические заболевания  – 3-12%, кишечная непроходимость -3-5%, панкреатит – 1%, послеоперационный перитонит  – 1%

Хронический перитонит  может быть при туберкулезе, микозе, канцероматозе брюшины, при асците, сифилисе (множество гумм). Асептический перитонит возникает при высыхании брюшины, попадании на нее раздражающих веществ (иода, спирта, не изотонических растворов, некоторых антисептиков), а так же мочи, желчи, панкреатического сока, жидкости из эхинококкового пузыря, при лигировании значительных участков ткани. Вместе все эти формы составляют менее 1% всех случаев перитонита. Все остальные случаи относятся к острому вторичному перитониту.

Асептические  перитониты (вследствие наличия в  брюшной полости крови, желчи, мочи, ферментов поджелудочной железы, обширных нежизнеспособных участков тканей) обычно становятся инфицированными  в течение ближайших 8-12 часов  за счет транслокации бактерий из просвета кишечника.

Классификация хирургического перитонита.

Общая классификация  слишком громоздка для повседневного  использования.

В связи с  этим, в "рабочих" классификациях после указания первопричины перитонита ("прободная язва ДПК", или "острый гангренозно-перфоративный аппендицит") опускают слова "острый", "вторичный" и " инфекционный неспецифический ", сразу переходя к морфологическому описанию: "распространенный", "фибринозно-гнойный" перитонит.

Далее в заключительном диагнозе указывают осложнения вследствие инфекционного (септического) процесса и послеоперационные.

Деление по отграниченности  и распространенности. Следует применять  не имеющие двоякого понимания обозначения: отграниченный – неотграниченный  и местный – распространенный – общий (или тотальный) . Причем необходимо сразу же четко определить площадь поражения соответствующую каждой градации.

Фазы течения  перитонита.

Мы пользуемся патогенетической классификацией К.С. Симоняна.

Реактивная фаза – означает, что основной причиной проявлений перитонита является процесс активации систем защиты, то есть массивного освобождение кининов в ответ на первичную инфекционную агрессию. Отсюда можно сделать вывод, что при устранении источника в реактивную фазу возможно проведение радикальной операции на полых органах с наложением анастомозов. При воспалительных процессах продолжается до 24 часов, при перфоративных -до 12 часов. При устранении источника перитонита (червеобразного отростка, прободной язвы) в ранней (реактивной) фазе и соблюдении основных принципов лечения, перитонит, как правило, не прогрессирует, летальность незначительная.

Токсическая фаза характеризуется появлением полиорганной дисфункции вследствие развития инфекционного  процесса, приводящему к чрезвычайному  напряжению всех систем организма. Наблюдается через 12-24 часа от начала заболевания при перфоративных процессах, и через 24-48 часов – при воспалительных. Летальность достигает 20%.

Терминальная  фаза характеризуется развитием  синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), то есть истощения функциональных резервов значительного числа основных систем организма. Наблюдается через 24-36 часов при перфоративных перитонитах, и через 48-72 часа при воспалительных.

Временные рамки  служат для предварительной оценки состояния, прогноза, тактики как  местного, так и общего лечения. Летальность в группе больных с прогрессирующей ПОН достигает 90%.

Осложнения.

Патогенетически местные и системные осложнения разделить невозможно, поскольку  механизмы их развития универсальны: повышенная функциональная нагрузка при неполноценном обеспечении кислородом и питанием.

К местным осложнениям  можно отнести формирование абсцессов  брюшной полости, кишечных свищей, развитие острого панкреатита.

К общим осложнениям  можно отнести дистрофию печени и гепатит, вплоть до множественных абсцессов печени, пилефлебит, печеночную недостаточность, ДВС, токсическую энцефалопатию, почечную недостаточность, сердечную и сосудистую недостаточность.

Наибольшая часть  брюшинного покрова расположена  на поверхности кишечника. Естественно, что токсические продукты, оттекающие по кровеносной и лимфатической системам приводят к нарушению микроциркуляци в стенке кишки и нервно-мышечной передачи, что приводит сначала к ослаблению, а затем к полному прекращению перистальтики.

Содержимое кишечника  является хорошей средой для развития различных микроорганизмов, включая анаэробные, поскольку аэробы довольно быстро реализуют весь кислород. Прекращение пассажа химуса приводит к необычайно высокому содержанию микроорганизмов в средней и верхней трети тонкого кишечника, где в норме микроорганизмов почти нет.

Отек серозы распространяется на всю кишечную стенку, слизистая оболочка теряет свою барьерную  функцию. В результате микроорганизмы и продукты их жизнедеятель-ности  теперь уже не только из брюшной  полости, но и из просвета кишечника попадают как в кровеносную систему, так и в лимфатическую. Именно поэтому вскоре после появления пареза кишечника явления интоксикации и обезвоживания организма прогрессируют чрезвычайно быстро.