Спорт и травматизм в хоккее

     Хоккейные  коньки по своей природе представляют  большую опасность не только  для здоровья, но порой и для жизни хоккеистов. Острые металлические лезвия коньков легко разрезают кожу, мышцы, нервы, кровеносные сосуды и любое их сочетание. Лезвия хоккейных коньков до такой степени острые, что служат источником опасности не только в игровой ситуации, где хоккеисты двигаются с огромными скоростями и коньки работают, как ножи, но даже в спокойной обстановке (например случай с Михаилом Грабовским, который в раздевалке клуба упал на лезвие конька и разрезал себе ладонь).

     Наконец,  сама хоккейная площадка является  фактором повреждений. Поверхность  льда очень твердая и прямой  удар об нее может привести к серьезным ушибам и переломам. Ворота и борта также служат источником травм при столкновении с ними на большой скорости [8]. 
 
 

1.1 ТРАВМЫ ГОЛОВЫ 

     В  хоккее серьезные травмы головы  и шеи встречаются реже, чем  другие повреждения. В 1982 и  1968 годах сообщалось о хоккеистах, которые умерли вследствие травм головы, полученных во время матчей. C 1963 года для хоккеистов ношение шлемов стало обязательным. После этого тяжелые травмы головы значительно снизились, в частности в шведском хоккее они исчезли полностью [6]. Несмотря на это общее количество травм головы стало выше. Это связывают, как ни странно, с совершенствованием защитной экипировки хоккеистов - спортсмен стал чувствовать себя более уверенно, развивать большую скорость и более агрессивно атаковать соперников [5].

     Травмы  головы в хоккее колеблются  от незначительных сотрясений  до образования эпидуральных  гематом , которые требуют срочного  вмешательства нейрохирурга [6]. Патрик Бишоп разделил все черепно-мозговые травмы на два типа: локальные и диффузные [5]. Локальные черепно-мозговые травмы характеризуются определенным месторасположением травмы и включают в себя такие повреждения, как переломы черепа и внутричерепные гематомы. Такие травмы обычно вызваны ударом клюшки или шайбы, а также ударом головой об лед или другую поверхность. Диффузные черепно-мозговые травмы охватывают большую часть мозга и включают такие повреждения, как сотрясение головного мозга. Диффузные повреждения возникают при резком угловом ускорении головы (подробнее читайте в отдельной статье - Сотрясение мозга). Одним из важных фактов является то, что шлем и маска никак не защищает спортсмена от диффузных черепно-мозговых травм. По результатам ретроспективного шведского исследования 22% хоккеистов хотя бы раз имели сотрясение мозга за всю их карьеру [4]. При сотрясении I степени игрок не теряет сознания, у него не возникает головная боль и амнезия . Как правило, он может вернуться сразу в строй.

     Сотрясение II степени классифицируется, если  у игрока наблюдается дезориентация  и посттравматическая амнезия  (неспособность вспомнить, что  происходило сразу после травмы). Сотрясение III степени характеризуется  посттравматической амнезией, а  также ретроградной амнезией (неспособность вспомнить события, происходившие до травмы). В случае сотрясения II и III степени игроков следует снять с игры и провести их обследование. При исчезновении каких-либо симптомов в течение 24 ч игроки могут выходить на площадку. Если спортсмен был без сознания более 10 с, это означает, что имело место сотрясение IV степени. Такая травма может привести к серьезному повреждению центральной нервной системы. В случае непроходящей головной боли или любого фокального неврологического дефицита, например сенсорного или двигательного изменения, игрока должен немедленно обследовать специалист.

     Наиболее  важным аспектом этой травмы  является проблема повторных  сотрясений. Экспериментально показано, что сотрясения "накапливаются" - каждое последующее, даже равное предыдущему по степени, вызывает более сильные изменения, чем предыдущее. Даже самое слабое сотрясение может вызвать синдром второго воздействия - ситуация, когда при сохранении симптомов первого сотрясения человек испытывает второе, даже более слабое, чем первое. В результате может произойти быстрый отек мозга вызывающий дальнейшее повреждение мозга или стать причиной образования грыжи и внезапной смерт. В связи с этим врачи считают, что если спортсмен имел несколько сотрясений выше, чем первой степени он должен подвергнуться всестороннему обследованию головного мозга и нервной системы (ЭЭГ, КТ/ЯМР, нейропсихические тесты), чтобы исключить какое-либо повреждение головного мозга. Если какой-либо из результатов покажет признаки повреждения мозга, то спортсмену настоятельно рекомендуется полностью бросить занятия хоккеем с шайбой, а также любыми контактными видами спорта, в которых существует высокий риск сотрясений головного мозга [14]. 

1.2 ТРАВМЫ  ШЕИ 

     Для  защиты головы от повреждений хоккейные шлемы стали делать более тяжелыми. Было предположение, что это послужило причиной увеличения числа повреждений шейного отдела позвоночника. Чтобы выяснить, насколько влияет ношение шлема на изменение величины нагрузки на участок головы и шеи, а также на предрасположенность к повреждениям шейного отдела позвоночника, было изучено изменение динамики головы при ношении шлема. В результате никаких различий в динамике головы при использовании и неиспользовании шлема не выявлено [7].

     Травма шеи может возникнуть вследствие непосредственного ушиба латеральной части шейного отдела позвоночника, вызывая неврапраксию корешков шейных нервов или верхнего ствола плечевого сплетения. Игрок испытывает сначала боль в области плеча, затем появляется чувство жжения в области шеи и плеча и слабость мышц, иннервируемых корешками нервов С5 и С6. Двигательный дефицит обычно быстро проходит, однако возвращение к обычному уровню активности следует отложить до исчезновения всех неврологических признаков и проведения рентгенографического обследования шейного отдела позвоночника [7].

     Если хоккеист не уделяет должного внимания защите шеи и горла, то возникает риск очень опасных травм шеи лезвием конька. Vergis и соавторы описывают три случая травм шеи коньком в любительском хоккее - два из них привели к смерти спортсменов. Один из них скончался из-за вторичной асфиксии в следствии чрезмерного кровотечения в дыхательные пути, вторая смерть произошла из-за сильной потери крови в следствии рассечения сонной артерии [10]. Самый известный случай травмы шеи коньком произошел с голкипером Клинтом Маларчуком 22 марта 1989 года, который транслировался по центральному телевидению (рис. 3). Благодаря быстрым и грамотным действиям командного врача Маларчук остался жив и вышел на лед в том же сезоне. После этого случая все вратари начали использовать дополнительную защиту шеи.

     К сожалению мягкий "ошейник", который носят хоккеисты для защиты шеи не спасает при попадании шайбы. Удар шайбы в шею может вызвать тупую травму мягких тканей, травмы гортани и шейных позвонков, а также разрывы кровеносных сосудов, которые являются очень опасными и могут привести к внезапной смерти спортсмена. Так произошло с 11-летним хоккеистом Сашей Графкином, который погиб 14 сентября 2007 года - не помог даже защитный «ошейник» - шайба ударила как раз там, где он заканчивался (читать новость). В литературе описывается 6 подобных случаев со смертельным исходом, произошедших в США с хоккеистами-любителями. Средний возраст пострадавших составлял 17 лет (от 9 до 30 лет), удар шайбой приходился по шее справа или слева, но всегда локализовался под нижней челюстью, между "ошейником" и шлемом. В пяти случаях фатальные удары были нанесены шайбой (4 из них на льду во время игры и 1 на скамейке запасных) и один удар был нанесен кулаком во время драки. Во всех 6 случаях смерть наступала мгновенно и реанимационные действия были бесполезны. Аутопсия показала, что смерть была вызвана разрывом позвоночной артерии (n=4) или внутренней сонной артерии (n=1) (в еще одном случае точное месторасположение разрыва установить не удалось), который приводил к интенсивному субарахноидальному кровотечению с быстрым накоплением крови в базальной цистерне, латеральной борозде и желудочках мозга с образованием грыжи ствола головного мозга. Сдавление ствола головного мозга, в котором находятся дыхательный и сердечно-сосудистый центры, приводит к остановке дыхания и сердцебиения. Наиболее вероятные места разрыва позвоночной артерии находятся в местах ее фиксации, а именно в отверстии поперечного отростка, при прохождении через заднюю атланто-затылочную мембрану и твердую мозговую оболочку - на рисунке эти места указаны желтыми стрелками. 
 

1.3 ТРАВМЫ ГЛАЗ И  ЛИЦА 

     Травмы  лица в хоккее не редкость. Изучая травмы глаз в канадском хоккее, было установлено, что в сезоне 1972/73 г. получено 478 повреждений глаз. Наиболее часто встречались повреждения мягких тканей (43%); гифема наблюдалась в 19% случаев. Чаще всего повреждения были следствием удара клюшкой (74%), поэтому в сезоне 1976/77 г. стало обязательным использование шлема с маской, защищающей лицо. Последующее исследование тех же авторов показало, что количество повреждений глаз снизилось с 253 (сезон 1974/75 г.) до 90 (сезон 1976/77 г.). В их третьем исследовании наблюдалось дальнейшее снижение количества повреждений глаз до 42 в сезоне 1978/79 г. В результате этого и других исследований в Канаде и США стало обязательным применение защитных средств для лица в любительском хоккее.

     Наиболее  типичными травмами глаз являются повреждения надкостницы глазницы и радужной оболочки. Чаще всего они возникают в результате удара клюшкой и шайбой. В случае повреждения радужной оболочки спортсмена следует обследовать на наличие сопутствующего перелома дна глазницы.

     В  хоккее также нередко встречаются травмы зубов и челюстно-лицевые повреждения. Сейн и др. изучали также повреждения у финских хоккеистов. Установлено, что 85 % лицевых травм включали повреждения зубов. Чаще всего причиной травмы были удары клюшкой или шайбой. Наиболее часто наблюдались переломы коронок зубов, а в 7 % случаев — переломы верхней и нижней челюсти. Авторы отметили существенное снижение количества повреждений после введения обязательного ношения защитной маски. Так в исследовании Benson B.W. и др. сравнивались травмы головы и шеи у хоккеистов носящих полностью закрытые и полузакрытые шлемы. Было показано, что риск зубной травмы в 9.90 раз выше для игроков, носящих полузакрытые шлемы (рис. 6), чем для тех, которые носят шлемы, целиком закрывающие лицо. В этом исследовании был лишь один случай травмы зубов игрока в полностью закрытом шлеме (но без капы). Она была следствием драки с другим игроком. 

В случае, если игрок  не использует маску, он должен пользоваться специальной капой, защищающей рот. 
 

1.4 ПОВРЕЖДЕНИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

     Повреждения  плечевых суставов довольно часто  встречаются в хоккее. Наиболее  типичной травмой являются повреждения  связок акромиально-ключичного сустава.  При растяжении акромиально-ключичного  сустава I степени у игрока  возникает боль, однако он нередко способен закончить матч. При повреждении акромиально-ключичного сустава II и III степени пропуск тренировочных занятий составляет 2—6 недель. Полное смещение дистальной части ключицы требует хирургического вмешательства.  

     Вывихи плеча, хотя встречаются реже, представляют собой достаточно серьезную проблему. Отмечается, что количество вывихов плеча у хоккеистов составляет около 8 %. Первичный вывих у молодого спортсмена нередко приводит к повторяющимся подвывихам или вывихам. В ряде исследований отмечалось, что степень нестабильности плечевого сустава колеблется от 27 до 94 %.

     В  отношении способа лечения первичного  вывиха у молодых хоккеистов  единое мнение отсутствует. Существует  незначительная корреляция между  продолжительностью периода иммобилизации после первого вывиха и его рецидивами. Иммобилизация плечевого сустава в течение приблизительно 3 недель с последующим осуществлением программы реабилитации может снизить вероятность рецидивов. Вероятность рецидивов непосредственно связана с возрастом, в котором произошел первый вывих.

     Нередко  у хоккеистов отмечаются повреждения  мягких тканей в области локтевого  сустава и бурсит локтевого  отростка, как правило, вследствие  повторяющихся ударов о борт. Предупредить это повреждение можно с помощью специальных налокотников; в некоторых случаях прибегают к иссечению и хирургической обработке сумки.

     Другой  часто встречающейся проблемой  усталостного характера является  тендинит латерального надмыщелка  локтевого сустава, в основном поражается сухожилие короткого лучевого разгибателя запястья. Это нарушение возникает вследствие частого сгибания запястья назад. Нередко встречается и медиальный эпикондилит (теннисный локоть ).

     У  хоккеистов часто наблюдаются  повреждения кисти и запястья. Отмечено, что до 20% травм, вынуждающих пропускать тренировочные занятия в течение более одной недели, приходится на повреждения кисти и запястья. Разрыв локтевой коллатеральной связки пястно-фалангового сустава большого пальца обычно происходит при падении игрока с клюшкой в руках (травма "палец лыжника "). Травмы сухожилий кисти встречаются редко. Тем не менее может происходить отрыв сухожилия глубокого сгибателя пальцев от дистальной фаланги (травма "молоткообразный палец"), который нередко требует хирургического вмешательства.

     Довольно  часто наблюдаются переломы ладьевидной  кости, продолжительность заживления  может достигать 3 месяцев. Типичной  травмой на всех уровнях являются  вывихи межфалангового сустава  большого пальца. 

1.5 ТРАВМЫ ЖИВОТА