Основні завдання ЛФК при плевритах

2.2. Діагностика плевритів

При дослідженні крові можуть спостерігатися збільшення ШОЕ і невеликий лейкоцитоз. Рентгенологічні зміни, як правило, відсутні.

Діагностичні труднощі можуть виникати при сухому діафрагмальному плевриті, що супроводжує базальні пневмонії або ж патологічні процеси в піддіафрагмальному просторі. В даному випадку шум тертя плеври, як правило, відсутній, а больові відчуття нерідко спостерігаються в діафрагмальному нерві в область шиї, а по нижніх міжреберних - на передню черевну стінку, причому нерідко буває напруження черевних м'язів на боці ураження. Іноді відзначаються хвороблива гикавка та біль при ковтанні. При пальпації можуть виявлятися хворобливі точки між ніжками кивального м'яза, в перших міжреберних проміжках у грудини, в області остистих відростків верхніх шийних хребців і по лінії прикріплення діафрагми до грудної стінки (ознаки Мюссе). Нерідко при базальному плевриті помилково ставиться діагноз гострого захворювання органів верхнього відділу черевної порожнини і здійснюються необгрунтовані лапаротомії.

Перебіг «ізольованого» сухого плевриту зазвичай нетривало (від декількох днів до 2-3 тижнів). Тривалий рецидивний перебіг змушує подумати про туберкульозної етіології процесу.

Під ексудативним (випітним) плевритом умовно розуміють плеврит з рідким негнійний випотом в плевральній порожнині, що, строго кажучи, невірно, оскільки запальна ексудація характерна для будь-якого плевриту, в тому числі для фібринозного і гнійного.

У випадках, коли ексудативному плевриту передував фібринозний, больові відчуття слабшають, змінюючись відчуттям важкості, переповнення грудної порожнини. Поступово наростає загальна слабкість, з'являється задишка. В інших випадках зазначені симптоми виникають без попереднього больового синдрому, поволі, після періоду невеликого нездужання і підвищення температури.

Нерідко відзначається сухий, мабуть рефлекторний, кашель. При значному накопиченні ексудату з'являється відчуття браку повітря в спокої. Хворі приймають вимушене положення, переважно на хворому боці, що обмежує зсув середостіння. З'являються ціаноз, набухання шийних вен. Відзначається обмеження дихальних екскурсій на стороні поразки, а іноді навіть видимим на око загальним збільшенням обсягу геміторакса. Шкіра в нижніх відділах грудей буває набряклою і її складка виявляється більш товстою, ніж на протилежному боці (симптом Вінтріха). Пульс зазвичай прискорений. Перкуторно межі серця і середостіння зміщуються в протилежну сторону. На стороні поразки в нижніх відділах відзначається виражене притуплення перкуторного тону, що має дугоподібну верхню межу, максимально підноситься по задній пахвовій лінії (лінія Соколова - Елліса-Дамуазо). Слід, однак, згадати, що, всупереч існуючим уявленням, верхній край ексудату розташовується все ж горизонтально. Невідповідність пояснюється тим, що аеркуторна межа йде не по межі рідини, а за рівнем, на якому шар рідини має товщину, достатню для того, щоб вловити притуплення перкуторного тону. Ця товщина виявляється найбільшою в задньому відділі плевральної порожнини, де знаходиться найвища точка притуплення. Спереду і ззаду від неї шар рідини поступово стоншується, в результаті чого точки, на рівні яких вдається вловити вкорочення перкуторного тону, розташовуються все нижче.

Описувалися старими авторами тонкі перкуторні феномени, наприклад трикутна ділянка ясного легеневого звуку між заднім відрізком лінії Дамуазо і хребтом (трикутник Гарланда - G. Garland), а також трикутну ділянку притуплення на здоровій стороні, що примикає до нижнього грудного відділу хребта і діафрагмі і, мабуть, обумовлений зсувом нижнього відділу середостіння (трикутник Корані - аухфуса - Грокко), - в даний час втратили практичне значення.

Вважають, що вільний плевральний ексудат може бути визначений перкуторно, якщо його обсяг перевищує 300-500 мл., а підвищення рівня притуплення на одне ребро приблизно відповідає збільшенню кількості рідини на 500 мл. При осумкованних плевритах кордону випоту можуть бути атиповими.

Дихальні шуми над зоною притуплення звичайно ослаблені. У типових випадках при великому випоті над діафрагмою дихання не визначається зовсім, трохи вище вислуховується приглушене бронхіальне дихання, а біля верхньої межі ексудату - хрипи і шум тертя плеври, обумовлений зіткненням покритих фібрином плевральних листків. Втім, така послідовність вловлюється далеко не завжди.

Ентенологічні дослідження, як правило, роблять діагноз цілком достовірним, хоча випіт об'ємом менше 300-400 мл. може не виявлятися і цим методом. При вільному випоті зазвичай виявляється затінення з не цілком чіткою, скошеної донизу і досередини верхньою межею. Косе розташування верхньої межі затінення пояснюється тією ж закономірністю, що й у дугоподібній перкуторній лінії Дамуазо. При невеликих випотах затінення займає лише реберно-діафрагмальний синус, причому купол діафрагми, як правило, розташовується високо, а при дуже великих ексудатах затінене все легеневе поле і тінь середостіння зміщена в протилежну сторону. Осумковані плеврити різної локалізації також дають характерні рентгенологічні симптоми, описані в посібниках з рентгенодіагностиці.

При великих плевритах в період накопичення ексудату нерідко спостерігається зниження діурезу, тоді як під час розсмоктування діурез підвищено. У крові відзначається підвищення ШОЕ, іноді помірний лейкоцитоз з невеликим нейтрофілезом, моноцитоз і еозінопенія.

Найважливішим діагностичним методом є плевральна пункція, яка повинна здійснюватися у всіх хворих з підозрою на випіт. Вона дозволяє остаточно підтвердити наявність рідкого ексудату і отримати матеріал для дослідження, що має велике діагностичне значення. При більших вільних випотах пункцію здійснюють у сьомому - восьмому міжребер'ї по задній пахвовій лінії, а при осумкованих - місце пункції намічають при багатоосьовому просвічуванні в рентгенівському кабінеті.

Після вилучення пунктату оцінюють його загальну кількість, колір, консистенцію і т.д., а потім піддають ретельному лабораторному дослідженню.

Для запального ексудату вважаються характерними відносна щільність вище 10-18 і вміст білка більше 3%, тоді як відносна щільність менш 10-15 і зміст білка менше 2% свідчать про транссудації. На жаль, в значній частині випадків ці показники потрапляють в невизначений інтервал (відносна щільність від 10-15 до 10-18 і білок від 2 до 3%) - Певне значення у висновку про характер плевральної рідини має проба Івальта (крапля пунктату, опущена в слабкий розчин оцтової кислоти, при запальному характері випоту дає «хмарку» помутніння внаслідок випадання в осад серомуціна). Пухлинний генез випоту допомагає встановити реакції Вельтмана.

При серозних і серозно-геморагічних випотах посіви на звичайні середовища найчастіше не дають результату. Ріст гнійної мікрофлори у випадках, коли ексудат представляється каламутним, не дає білий осад при відстоюванні, зазвичай це свідчить про початок розвитку емпієми плеври. Туберкульозну природу ексудату вдається встановити лише при посіві його на спеціальні середовища або ж при зараженні морських свинок, проте при цьому вдається отримати позитивну відповідь лише через місяць і більше.

Цінні дані дає цитологічне дослідження осаду. На початку процесу в осаді зазвичай переважають нейтрофіли, які в подальшому - поступово змінюються мононуклеарними клітинами. Поступове наростання числа нейтрофілів і поява серед них зруйнованих клітин свідчить,як правило, про нагноєнні ексудату, тобто про початок розвитку емпієми. Переважання еозинофілів свідчить про алергічному плевриті лише у випадках, коли одночасно є еозинофілія крові. Нарешті, при плевритах пухлинного генезису в осаді можна виявити атипові клітини і, як правило, велика кількість, еритроцитів. Для транссудату характерний осад з невеликою кількістю клітин з облущеним мезотелієм.

Певне значення для уточнення характеру плевриту має торакоскопія, при якій візуальне дослідження плеври доповнюється біопсією та морфологічним дослідженням змінених ділянок.

2.3. Диференціальний діагноз

Диференціальний діагноз ексудативних плевритів слід проводити в кількох площинах. Диференціювання ексудату в плевральній порожнини від інфільтрації або ателектазеруванні легеневої тканини проводиться на підставі добре відомих фізіологічних і рентгенологічних ознак, причому в сумнівних випадках вирішує пробна пункція. Питання проте, чи має накопичення плевральної рідини запальну або незапальної природу, має вирішуватися насамперед клінічно на підставі виключення можливих причин транссудації (наприклад, серцевої недостатності), а також за наявністю або відсутністю характерного для плевриту болю в - початку захворювання і загальній запальній реакції. Крім того, велике діагностичне значення мають згадувані-вище лабораторні критерії дослідження пунктату.

Диференціювання різних видів ексудативного плевриту базується на клінічних та лабораторних особливостях останніх. Парапневмонічні плеврити звичайно маскуються симптоматикою гострої пневмонії і відрізняються невеликим випотом, клінічне і рентгенологічне розпізнавання якого, особливо при нижнєдолевій локалізації інфільтрату в легкому, представляє нелегку задачу. Цілеспрямовані пошуки ексудату за допомогою рентгенологічного дослідження та пробних пункцій повинні здійснюватися особливо у випадках, коли на початку пневмонії відзначалися виражений больовий синдром і шум тертя плеври. Перегляд плеврального ексудату в гостру фазу пневмонії нерідко веде до того, що в подальшому відбувається його нагноєння і на тлі уявного одужання розвивається метапневмонічний плеврит, тобто емпієма плеври.

Для туберкульозного плевриту характерні відносно молодий вік хворих, туберкульозні контакти в анамнезі, інтоксикація і помірна температурна реакція на початку захворювання, позитивні туберкулінові проби, характерні для туберкульозу зміни в легенях і прикореневих лімфовузлах, позитивні дані спеціального дослідження ексудату на мікробактерії і антитіла до них, тривалий перебіг з формуванням масивних швартується і т. д.

Ексудативні плеврити при емболічних інфарктах легкого характеру, як правило, починаються больовим синдромом. Надалі нерідко з'являється ексудат часто геморагічного характеру, який через малу його кількість часто проглядається. Слід пам'ятати, що геморагічний плеврит, який повторюється, іноді буває єдиною ознакою повторних інфарктів легенів і передвісником наступних більш важких ускладнень (масивна емболія легеневої артерії, вторинна легенева гіпертензія).

Екссудативний плеврит пухлинного походження найчастіше спостерігається при гематогенної дисемінації раку легені, метастазування пухлин інших локалізацій, мезотеліома плеври і т. д., причому нерідко плевральна ексудація з'являється раніше, ніж розпізнається первинна пухлина, а при мезотеліомі плеври випіт є основним проявом захворювання. Для карциноматозу плеври характерні больовий синдром, не зникаючий при накопиченні випоту, і масивна ексудація, що веде до розладів дихання і кровообігу. При блокаді метастазами прикореневих лімфовузлів або грудного лімфатичного протоку випіт може бути серозним або хілезний, а при карциноматозі плеври, як правило, буває геморагічним з наявністю атипових клітин в осаді. Після повторного спорожнення плевральної порожнини геморагічна забарвлення випоту іноді зникає, а в подальшому ексудація може припинитися зовсім в результаті облітерації плеври пухлинної тканиною. При неясному діагнозі рекомендуються ретельне рентгенологічне дослідження після евакуації рідини, плевроскопія, плевробіопсія.

Ревматичні плеврити спостерігаються частіше в дитячому та юнацькому віці і характеризуються зазвичай невеликі накопичення ексудату після короткочасної симптоматики сухого плевриту. Ексудат зазвичай розсмоктується під впливом протиревматичного лікування. Якщо атака протікає на тлі серцевої недостатності або супроводжується ексудативним перикардитом, плевральний випіт може бути рясним, однак запальна його природа в цьому випадку не завжди очевидна.

З системних колагенових захворювань ексудативним плевритом найчастіше ускладнюється червоний вовчак. Зазвичай плеврит при колагенозах з'являється на тлі інших ознак основного захворювання, що дозволяють правильно оточити його природу, але іноді може виявитися першим проявом хвороби. Характерними вважаються невеликі болі в грудях і двосторонній необільний ексудат, багатий фібрином, в осаді якого можна виявити так звані вовчані тільця, що дозволяють уточнити діагноз. Перебіг буває тривалим, іноді рецидивним, а після розсмоктування рідини формуються досить масивні зрощення.

Клініка гнійного плевриту (емпієми плеври) відрізняється низкою характерних особливостей. Симптоми метапневмонічної емпієми виникають, як вже згадувалося, на тлі стихання ознак гострої пневмонії. При цьому у хворого з'являється або відновлюється біль у грудях, погіршуються загальний стан і самопочуття, температура знову підвищується до високих цифр і нерідко приймає гектичнй характер, супроводжуючись слабкістю і потовиділенням. При масивному випоті приєднуються ознаки дихальної недостатності (задишка, вимушене положення на хворому боці). Хворий втрачає апетит, швидко виснажується. Шкірні покриви бліднуть і набувають землистий відтінок. При фізіологічному дослідженні виявляються описані вище ознаки скупчення плеврального ексудату, що підтверджуються рентгенологічно, іноді болючість міжреберій.

У крові виявляються наростаюча гіпохромна анемія, лейкоцитоз із зсувом вліво. У сечі - білок, а при тривалому перебігу емпієми і циліндри.

При плевральній пункції отримують каламутну рідину або ж типовий гній, посів якого на поживні середовища дозволяє поставити етіологічний діагноз і визначити чутливість збудника до антибактеріальних кошти.

Емпієма, що ускладнює абсцес або гангрену легені, як правило, розвивається в розпал захворювання, різко обтяжуючи стан хворого.

Емпієма при гангренозному абсцесі і гангрені легенів характеризується смердючим сіруватим ексудатом, що містить некротичний детрит, і особливо важкою інтоксикацією.

Початок післяопераційної емпієми, зазвичай пов'язаної з інфікуванням плевральної порожнини під час втручання та / або тривалим збереженням залишкової порожнини, заповненої ексудатом або кров'ю,може маскуватися залишковими проявами операційної травми. Тільки ретельна щоденна оцінка динаміки загального стану, температури, стану білої крові, рентгенологічної картини та результатів контрольних пункцій дозволяє своєчасно розпізнати початок ускладнення. Те ж стосується і емпієма плеври, пов'язаних з пошкодженнями грудей.