Основні завдання ЛФК при плевритах

ЗМІСТ

ВСТУП

РОЗДІЛ І. Плеврити

1.1. Етіологія

1.2. Патогенез

1.2.1. Патогенез  інфекційних плевритів

1.2.2. Патогенез  неінфекційних плевритів

1.3. Класифікація плевритів

РОЗДІЛ ІІ. Основні клінічні симптоми та діагностика плевритів

2.1. Симптоми плевритів

2.2. Діагностика  плевритів

2.3. Диференціальний  діагноз

РОЗДІЛ ІІІ. ЛФК ПРИ ПЛЕВРИТАХ

3.1. Основні завдання  ЛФК при плевритах

3.2. Клінічні показання  по призначенню лікувальної гімнастики

3.3. Завдання ЛФК  при плевритах

3.4. Методика ЛФК  при плевритах

СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ВСТУП

Плеврит являє собою запалення плевральних листків, що супроводжується випотіванням в плевральну порожнину ексудату того чи іншого характеру. Іноді тим же терміном позначають і незапальні процеси в плеврі, які супроводжуються скупченням в ній патологічної рідини, а також незворотні зміни в плеврі, які є результатом закінчення запалення. Як правило, плеврит не є самостійним захворюванням, а являє собою патологічний стан, ускладнює перебіг тих чи інших процесів у легенях і, значно рідше, в грудній стінці, середостінні, діафрагмі і просторі під діафрагмою, або ж прояв загальних (системних) захворювань, в тому числі і тих, що протікають без виразного ураження і стикаються з плеврою тканин. Незважаючи на вторинність майже всіх запальних і реактивних процесів в плеврі, останні відрізняються своєрідністю клінічних проявів, нерідко визначають особливості перебігу та тяжкість основного захворювання і в ряді випадків вимагають прийняття спеціальних лікувальних заходів. Це виправдовує окремий розгляд плевритів серед інших захворювань органів дихання.

Достовірних статистик, що стосуються частоти плевритів та смертності немає, оскільки в більшості випадків плеврити реєструються під рубриками основних захворювань, які вони ускладнюють, а нерідко маскуються іншими проявами останніх і не розпізнаються зовсім. Плевральні зрощення, що є свідченням перенесеного в минулому запального процесу в плеврі, виявлялися під час розтинів у 48% осіб, які загинули від нещасних випадків, і у 805% померлих від різних захворювань

 

РОЗДІЛ І. Плеврити

Плеврит — запалення плевральних листків з утворенням на їх поверхні фібрину (сухий, фібринозний плеврит) або скупченням в плевральній порожнині ексудату різного характеру (ексудативний плеврит).

Плевра покриває паренхіму легень, середостіння, діафрагму і вистилає внутрішню поверхню грудної клітки. Парієтальних і вісцеральна плеври покриті одним шаром плоских мезотеліальних клітин.

 

1.1. Етіологія

В залежності від етіології всі плеврити можна розділити на дві великі групи: інфекційні та неінфекційні (асептичні). При інфекційних плевритах запальний процес у плеврі обумовлений впливом інфекційних агентів, при неінфекційних плевритах запалення плеври виникає без участі патогенних мікроорганізмів.

Інфекційні плеврити викликаються такими збудниками:

- бактеріями (пневмокок, стрептокок, стафілокок, гемофільна паличка, клебсієла, синьогнійна паличка, черевнотифозними паличка, бруцел та ін.);

- мікобактеріями туберкульозу;

- рикетсіями;

- найпростіших (амеби);

- грибками;

- паразитами (ехінокок і ін.);

- вірусами.

Слід врахувати, що найбільш часто інфекційні плеврити спостерігаються при пневмоніях різної етіології (пара- і метапневмонічні плеврити) і туберкульозі, рідше – при абсцесі легені, загноєних бронхоектазах, піддіафрагмальному абсцесі.

Неінфекційні (асептичні) плеврити спостерігаються при таких захворюваннях:

- злоякісні пухлини (канцероматоз плеври є причиною плевритів у 40% випадків). Це можуть бути первинна пухлина плеври (мезотеліома); метастази злоякісної пухлини в плевру, зокрема, при раку яєчників (синдром Мейгса — плеврит і асцит при карциномі яєчників); лімфогранулематоз, лімфосаркома, гемобластози та інші злоякісні пухлини;

- системні захворювання сполучної тканини (системний червоний вовчак, дерматоміозит, склеродермія, ревматоїдний артрит);

- системні васкуліти;

- травми грудної клітки, переломи ребер і операційні втручання (травматичний плеврит);

- інфаркт легені внаслідок тромбоемболії легеневої артерії;

- гострий панкреатит (ферменти підшлункової залози проникають в плевральну порожнину і розвивається «ферментативний» плеврит);

- інфаркт Міокарда (постінфарктний синдром Дресслера);

- геморагічні діатези;

- хронічна ниркова недостатність («уремічний плеврит»);

- періодична хвороба.

Серед всіх перерахованих причин плевритів найбільш частими є пневмонії, туберкульоз, злоякісні пухлини, системні захворювання сполучної тканини.

 

1.2. Патогенез

1.2.1. Патогенез інфекційних плевритів

Найважливішою умовою розвитку інфекційних плевритів є проникнення збудника в плевральну порожнину одним з наступних шляхів:

- безпосередній перехід інфекції з інфекційних вогнищ, розташованих в легеневої тканини (пневмонія, абсцес, загноєні кісти, туберкульозне ураження легень і прикореневих лімфовузлів);

· лимфогенное інфікування порожнини плеври;

· гематогенний шлях проникнення інфекції;

· пряме інфікування плеври із зовнішнього середовища при пораненнях грудної клітки і операціях; при цьому відбувається порушення цілісності плевральній порожнині.

Проникли в порожнину плеври інфекційні агенти безпосередньо викликають розвиток запального процесу в плеврі. Цьому сприяє порушення функції місцевої бронхо-пульмонального захисту і системи імунітету в цілому. У ряді випадків велике значення має попередня сенсибілізація організму інфекційним агентом (наприклад, при туберкульозі). У такій ситуації надходження в порожнину плеври навіть невеликої кількості збудника викликає розвиток плевриту.

В першу добу розвитку плевриту відбувається розширення лімфатичних капілярів, підвищення проникності судин, набряк плеври, клітинна інфільтрація субплеврального шару, спостерігається помірний випіт в плевральну порожнину. При невеликій кількості випоту та добре функціонуючих лімфатичних «люках» рідка частина випоту всмоктується і на поверхні плевральних листків залишається випав з ексудату фібрин — так формується фібринозний (сухий) плеврит. Однак при високій інтенсивності запального процесу створюються всі умови для розвитку ексудативного плевриту:

- різке підвищення проникності кровоносних капілярів вісцерального та парієтального листків плеври і утворення великої кількості запального ексудату;

- збільшення онкотичного тиску в порожнині плеври у зв'язку з наявністю білка в запальному ексудаті;

- звуження лімфатичних капілярів обох плевральних листків і лімфатичних «люків» парієтальної плеври і закриття їх плівкою випав фібрину;

- перевищення швидкості ексудації над швидкістю всмоктування випоту.

Під впливом вищеназваних факторів в порожнині плеври накопичується ексудат, розвивається ексудативний плеврит.

При інфекційних ексудативних плевритах спостерігаються різні види ексудатів. Найбільш часто виявляється серозно-фібринозний ексудат. При інфікуванні ексудату піогенною мікрофлорою він стає серозно-гнійного, а потім гнійного (емпієма плеври).

Надалі, у міру зворотного розвитку патологічного процесу, швидкість резорбції починає поступово переважати над швидкістю ексудації і рідка частина ексудату розсмоктується. Фібринозні накладення на плеврі піддається рубцюванню, формуються шварти, які можуть викликати більш чи менш значну облітерацію плевральної порожнини.

Слід підкреслити, що гнійний ексудат ніколи не резорбується, він може евакуюватися тільки при прориві емпієми плеври через бронх назовні або може бути видалений при пункції або дренуванні плевральної порожнини.

У ряді випадків можливе зрощення плевральних листків відповідно межі випоту, внаслідок чого формується осумкований плеврит.

 

1.2.2. Патогенез неінфекційних плевритів

У патогенезі карциноматозних плевритів і освіті випоту значну роль відіграє вплив на плевру продуктів обміну самої пухлини, а також порушення циркуляції лімфи в зв'язку з блокадою її відтоку (плевральних, «люків», лімфовузлів) новоутворенням або його метастазами. Аналогічний патогенез плевритів, що розвиваються при гемобластозах.

У розвитку плевриту при системних хворобах сполучної тканини і системні васкуліти, періодичної хвороби мають значення аутоімунальні механізми, генералізоване ураження судин, імунокомплексна патологія.

Асептичні травматичні плеврити обумовлені реакцією плеври на  кров, що проливається, а також безпосереднім пошкодженням її (наприклад, при переломі ребер).

Розвиток плевриту при хронічній нирковій недостатності обумовлена роздратуванням плеври виділяються уремічними токсинами – продуктами азотистого обміну.

Ферментативний плеврит обумовлений шкідливою дією на плевру панкреатичних ферментів надходять в плевральну порожнину по лімфатичних судинах через діафрагму.

У розвитку плевриту при інфаркті міокарда (постінфарктний синдром Дресслера) провідну роль відіграє аутоімунний механізм.

Плеврит при інфаркті легені внаслідок тромбоемболії легеневої артерії) зумовлений безпосереднім переходом асептичного запального процесу з на плевру.

 

1.3. Класифікація плевритів

I. За етіологією:

1. Інфекційні плеврити

2. Асептичні плеврити

П. За характером патологічного процесу:

1. Сухий (фібринозний) плеврит

2. Ексудативний плеврит

III. За характером випоту при экссудативному плевриті:

1. Серозний

2. Серозно-фібринозний

3. Гнійний

4. Гнильний

5. Геморагічний

6. Еозинофільний

7. Холестериновий

8. Хілезний

9. Змішаний

IV. За важкістю:

1. Гострий плеврит

2. Підгострий плеврит

3. Хронічний плеврит

V. За локалізацією плевриту:

1. Дифузний

2. Осумкований (відокремлений)

2.1. Верхівковий (апікальний)

2.2. Пристінковий (паракістальний)

2.3. Кістково-діафрагмальний

2.4.Діафрагмальний (базальний)

2.5. Парамедистенальний

2.6. Міждолевий (інтерлобарний)

Далі буде розглянута класифікація за характером патологічного процесу, включаючи клінічну картину, лабораторні дані, інструментальні дослідження, протягом диференціального діагнозу.

 

РОЗДІЛ ІІ. ОСНОВНІ КЛІНІЧНІ СИМПТОМИ ТА ДІАГНОСТИКА ПЛЕВРИТІВ

 

2.1. Симптоми плевритів

Як уже згадувалося в етіології плеврити поділяються на: інфекційні і асептичні. Перші розрізняють по виду інфекційного збудника (стафілококові, туберкульозні та т. д.), а другі - в залежності від характеру основного захворювання, проявом або ускладненням якого є плеврит (Ревматичні, карціноматозні, травматичні і т. д.). Плеврити неінфекційної етіології, зв'язок яких з конкретним захворюванням встановити не вдається, іноді називають ідіопатичними. У клінічних проявах плевриту можна виділити 3 основних синдроми: синдром сухого (фібринозного) плевриту; синдром випітного (негнійного) плевриту і синдром гнійного плевриту (емпієми плеври). Ці синдроми можуть спостерігатися ізольовано або ж змінюватися один іншим в динаміці захворювання.

Прояви сухого плевриту можуть доповнювати ознаки основного патологічного процесу (пневмонії, абсцеси легенів) або ж висуватися на перший план в клінічній картині.

Хворі скаржаться на гострий біль при дихальних рухах, яка локалізується в основному в зоні фібринозних накладень і посилюється при глибокому вдиху, а також при нахилі в протилежну сторону (симптом Шепельмана). Турбують загальне нездужання, слабкість. Загальний стан при відсутності виражених змін в легенях буває задовільним, а при повишенні температури - незначним. Відзначається прискорене і поверхневе дихання, при чому дихальні екскурсії іноді асиметрично обмежені на стороні поразки. Деякі хворі, прагнучи мобілізувати грудну клітку, приймають вимушене положення на хворому боці. При пальпації грудної клітини іноді вдається виявити характерну крепитацію, пов'язану з диханням. При верхівкових плевритах, характерних для туберкульозу, зрідка відзначається болючість трапецієподібних (симптом Штернберга) або грудних (симптом Поттенджера) м'язів. Перкуторних змін при відсутності вираженої інфільтрації легеневої тканини зазвичай немає, а єдиним цілком патогенним аускультативним феноменом є шум тертя плеври, що характеризується низкою особливостей, які дозволяють відрізнити його від звукових феноменів, що виникають всередині легенів. Так, цей шум вислуховується в обидві дихальні фази і характеризується, як би, переривчастістю, нагадуючи скрип снігу або нової шкіри. Іноді він чути навіть на відстані (симптом Щукарева).