Применение лазеров в травматологии

     При контактном воздействии лазерное излучение  при помощи световода либо излучающей головки подается непосредственно на кожу без зазора между ними. Различают контактное, контактное с компрессией (дозированное давление на кожу торцом световода или излучающей головкой) и контактно-зеркальное воздействие (по сторонам световода располагают отражающее зеркало).

     Для усиления поглощения лазерного излучения (в патологически измененных тканях) можно использовать некоторые красители, поскольку в окрашенных зонах  поглощение лазерной энергии в красном  диапазоне увеличивается до 60-70 % что, естественно, усиливает терапевтический эффект [29].

     Наружное  воздействие дифференцируется также  по предполагаемым органам-мишеням  НИЛИ:

     1. Местное воздействие на раны, травмы, ожоги и т. д. предполагает  как местное влияние НИЛИ (в  первую очередь), так и генерализованные  эффекты. Стимулируются в большей степени пролиферация и микроциркуляция, оказывается местное противовоспалительное и иммуностимулирующее действие.

     2. Воздействие на рефлекторные  зоны, а именно:

• на точки акупунктуры (ТА) [28] и микроакупунктурные зоны (лазеропунктура);
• на зоны Захарьина—Геда;
• паравертебрально.[4].

3. Воздействие  на проекции сосудистых пучков, внутренних органов, иммунокомпетентных  органов [28].

Воздействие на организм с лечебной или профилактической целью НИЛИ через точки акупунктуры  получило название пунктурной лазеротерапии, или лазеропунктуры.

     Акупунктурные эффекты базируются на фило- и онтогенетически  сложившихся взаимоотношениях кожи и внутренних органов, взаимодействии соматической и висцеральной афферентации в структурах нервной системы  на различных уровнях.

     Акупунктурные зоны отличаются более высокой чувствительностью  к различного рода физическим воздействиям, поэтому при их стимуляции следует  ожидать более выраженный лечебный эффект при небольшой дозе воздействия. Таким образом, низкоэнергетическая лазерная стимуляция точек акупунктуры позволяет в значительной степени расширить терапевтический диапазон.

     Поскольку акупунктурные зоны обладают более  высокой концентрацией не только нервных, но и сосудистых элементов, при лазеропунктуре воздействию подвержены большой объем крови и значительное количество кровяных клеток, что вызывает эффект подобный тому, который получают при лазерном облучении крови. 

     Для лазеропунктуры наиболее часто используют маломощные лазеры, генерирующие излучение  в красной и ближней инфракрасной областях оптического спектра. Лазеропунктуру осуществляют как в непрерывном режиме генерации излучения, так и в импульсном.

     В ортопедии и травматологии показаниями  к назначению лазеропунктуры являются такие заболевания: артроз, периартроз, остеохондроз, эпикондилоз, нейроостеофиброз, ревматоидный артрит, деформирующий остеоартроз,

     травматические  периоститы, миозиты и т. д. [29].

     Хороший клинический эффект при ряде заболеваний  ортопедотравматологического профиля  дает наружное (чрезкожное) лазерное облучение крови путем контактного воздействия лазерным лучом на проекцию крупных сосудов, в том числе и с применением накожных аппликаторов.

     Показания к применению методов наружной лазерной терапии в ортопедии и травматологии  отображены в таблице 1.

Таблица 1. Показания к применению методики наружного облучения. 

     Методика  сочетанной (комбинированной) лазеротерапии применяется у больных с тяжелыми формами поражения крупных суставов конечностей, с выраженным болевым синдромом и нарушениями функции мышц, у больных пожилого и старческого возраста, имеющих сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и эндокринной системы. Внутрисуставное введение кортикостероидов и новокаиновые блокады в начале курса лазеротерапии позволяют быстро купировать болевой синдром и улучшить биомеханические характеристики сустава, что упрощает посещение поликлиники и вызывает положительный психологический эффект, позволяет ускорить восстановление функции мышц и двигательный стереотип. Внутрисуставное введение кислорода и мукополисахаридов на фоне лазеротерапии повышает эффект сочетанной терапии на 10 - 15 %. Введение кортикостероидов и инвазивных манипуляций на суставах на фоне применения ЛТ у больных с нарушением функции центральной и периферической гемодинамики и изменениями углеводного обмена не приводило к обострению сопутствующей патологии. Это позволило существенно расширить показания к активной тактике лечения больных и повысить эффективность амбулаторной помощи. Длительность лечения составляет от 1.5 до 2-х месяцев. Использовали плотность потока мощности 100мВт/см2, длительность сеанса 15 – 20 мин, число сеансов от 10 до 15 с интервалами через 1-2 дня.

     Реализация  терапевтического эффекта лазеротерапии  в сочетании с другими методами лечения схематически отображена в  таблице 2. 

     Таблица 2. Реализация терапевтического эффекта  лазеротерапии в сочетании с  другими методами лечения. 

     В связи с многообразием лечебных факторов, применяемых в комплексной  терапии, актуальны совместимость  и последовательность применения лазерных лечебных процедур в сочетании с другими физиотерапевтическими методами. В этом плане допускается применение в один день не более двух физиотерапевтических процедур, включая бальнеолечение, причем одна из процедур (преимущественно светолечебная) должна быть "местной".

     При лечении заболеваний без склонности к обострению возможно комбинирование лазерной терапии с массажем и  лечебной физкультурой у больных  без повышенной нейровегетативной  лабильности и резко выраженных болевых синдромов [30].

     Сочетание лазерного излучения с воздействием магнитного поля (магнитолазерная терапия) существенно увеличивает "утилизацию" лазерного света, что приводит к повышению терапевтической эффективности лазерной терапии.

     Повышение проницаемости кожи для ионов  под влиянием лазерного излучения обуславливает его использование при электро- и фонофорезе. В этом случае процедуры проводят в один день последовательно (т. е. без временного интервала). Воздействие лазерным излучением предшествует электро- и фонофорезу (на ту же область) [30]. Известны и другие сочетания методов лазерной терапии (фотофорез лекарственных средств, фонофототерапия, криолазерная терапия и др.) [19]. Не рекомендуется проводить лазеротерапию в дни рентгенологических и радионуклидных исследований [30].

     К методам инвазивной лазерной терапии, применяемым в ортопедии и травматологии, относят:

• Внутрисосудистое лазерное облучение крови (ВЛОК);
• Лазеропунктура (инвазивная) – глубокая лазерная стимуляция точек акупунктуры (ТА) через полую иглу, в которую введен световод;
• Внутритканевая ЛТ (внутрикостная, периостальная, миофасциальная, внутрисуставная).

     Одним из вариантов лазерной терапии является внутрисосудистое лазерное облучение  крови (ВЛОК), которое в настоящее  время нашло весьма широкое практическое применение. В основе лечебного действия лазерного излучения в данном случае лежит взаимодействие когерентного монохроматического излучения со структурами крови, прежде всего клеточными элементами, а также влияние на гемоглобин и перевод его в более "удобное" для транспорта кислорода конформационное состояние [19].

     Схематически  механизм действия ВЛОК представляется следующим образом. В результате прямого действия низкоэнергетического лазерного излучения на форменные  элементы и биоструктуру крови происходит активизация ферментов, что ведет  к усилению биоэнергетических и биосинтетических процессов в клетках, повышению активности антиоксидантной системы. Как следствие увеличивается функциональная активность форменных элементов, активизируется кроветворение, компоненты клеточного и гуморального иммунитета. Важной составной частью биостимулирующего эффекта ВЛОК является воздействие на гемоглобин и перевод его в более удобное для транспорта кислорода конформационное состояние. Повышение сродства гемоглобина к кислороду обусловливает антигипоксический эффект ВЛОК. Параллельно под влиянием НИЛИ уменьшаются агрегационные свойства крови, активизируется фибринолиз, что приводит к увеличению скорости периферического кровотока, а значит, и к улучшению снабжения тканей кислородом [29].

       В результате указанного механизма лазерного воздействия на кровь возникает дезинтоксикационный, противовоспалительный, иммунокорригирующий, тромболитический, метаболический и трофико-регенераторный эффект, повышается резистентность и функциональная активность различных систем организма, нормализуется микроциркуляция, ПОЛ (перекисное окисление липидов) и кислотно-основной баланс, улучшается утилизация кислорода в тканях, стимулируется общий жизненный тонус [19]. ВЛОК также улучшает микроциркуляцию и используется как противоотечное и болеутоляющее средство [29].

     Для лечения больных ортопедотравматологического профиля используют преимущественно внутривенное лазерное облучение крови [7].

     Так, при лечении ревматического артрита  внутривенная лазерная терапия дает достоверный клинический эффект, что выражается в ослаблении болевого синдрома, меньшей длительности утренней скованности, уменьшении числа воспаленных суставов и положительной динамикой лабораторных показателей [31, 32].

     Предпосылками использования ВЛОК в комплексной  терапии при лечении больных ортопедотравматологического профиля явились исследования, показавшие мембранотропные механизмы его действия, реактивацию антиоксидантных ферментов, прямое противоотечное действие, оптимизацию вегетативного гомеостаза, а также простоту использования метода и его экономичность [33].

     Одним из недостатков чрескожного воздействия  является невозможность непосредственной стимуляции глубоко расположенных  очагов поражения, особенно это касается лазеротерапии при дегенеративно-дистрофических и посттравматических заболеваниях опорно-двигательной системы. С целью устранения этого недостатка разработан способ внутритканевой (внутрикостной, периостальной, миофасциальной [29], внутрисуставной [7]) лазеротерапии.