Обязательное медицинское страхование: организация и тенденции раз-вития в России

Исполнение  бюджета 2008 года в части поступления  налоговых платежей составило 104,4%. Таблица 3.

Таблица 3

Сравнительный анализ налоговых поступлений в ФОМС в 2007-2008 г. г. млн. руб.

С 1-го полугодия 2008 года отмечались колебания профицита  налоговых поступлений в доход бюджета ФОМС от 800,0 до 2 750,4 млн. рублей.

Несмотря на увеличение с 1 декабря 2008 года доходной части бюджета ФОМС на 2 527,0 млн. руб., впервые за последние 3 года был отмечен  профицит налоговых платежей в размере 3 025,7 млн. руб. (по ЕСН - 3012,6 млн. руб.) или 4,4% от суммы плановых налоговых поступлений. См. диаграмму 1.

Диаграмма 1

В течение 2008 года проведены 2 заседания межведомственной рабочей группы по взаимодействию Минздравсоцразвития  России, ФНС России и ФОМС в планировании и мобилизации единого социального налога, зачисляемого в доход бюджетов фондов обязательного медицинского страхования (далее - межведомственная рабочая группа), созданной в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России и ФНС России от 1 декабря 2005 года № 751/САЭ-3-05/656. Работа межведомственной рабочей группы и принимаемые меры способствовали усилению администрирования ФНС России единого социального налога, зачисляемого в доходы бюджетов фондов ОМС.

Расходы бюджета  ФОМС представлены в таблице 4 и проанализированы в диаграмме 2.

Таблица 4

Расходы ФОМС за 2008 г.

Диаграмма 2. Расходы  ФОМС

Доходы и расходы  ФОМС устанавливаются на одном уровне: в 2009 году - 119,31 млрд рублей, в 2010 году - 137,96 млрдрублей, в 2011 году - 157,92 млрд рублей.

На проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан предусматривается выделить по 4 млрд рублей ежегодно. Для финансового обеспечения территориальных программ обязательного медстрахования резервируются средства на 2010 год в размере 98,96 млрд рублей, на 2011 год - 115,92 млрд рублей.

Расходы на обязательное медицинское страхование неработающего  населения в 2009 году составят 3,82 млрд рублей, в 2010 году - 4,07 млрд рублей и в 2011 году - 4,35 млрд рублей.

Также предусматривается  расширение контингента детей, подлежащих диспансеризации в 2009-2011 годах. В указанный период будет проведена диспансеризация не только пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, но и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.

Глава 3. Пути решения  проблем системы медицинского страхования  в России и ее перспективы

3.1 Изменения  в ОМС в результате реализации Национальных проектов

Их реализация проводится без определенности в  концепции реформирования ОМС. И  это достаточно странно, если не подразумевается  в перспективе отказ от страховой  медицины.

В докладе М. Зурабова “О результатах и основных направлениях деятельности Минздравсоцразвития РФ как субъекта бюджетного планирования на 2006 год и на период до 2008 года” этой теме посвящен только один абзац: Зурабов М.Ю. Демографическая ситуация и государственная демографическая политика в Российской Федерации. Тезисы к докладу министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации // http://ethnocid.netda.ru/forum/18008.htm

“В среднесрочном  периоде предусматривается завершить  перевод системы обязательного медицинского страхования и здравоохранения на страховые принципы. Для обеспечения равенства прав застрахованных граждан, единства системы ОМС и ее финансовой устойчивости будет сформирована централизованная система органов управления ОМС. Централизация средств ЕСН в ФОМС приведет к выравниванию финансового обеспечения ТП ОМС, законодательно установит требования и механизмы обеспечения сбалансированности программ ОМС с имеющимися финансовыми ресурсами".

Но в этом абзаце, а также в дискуссиях, которые не прекращаются с момента  разработки последнего (не принятого) проекта закона “Об обязательном медицинском страховании в РФ", прочитываются следующие концептуальные моменты:

сбалансированность  будет обеспечена дальнейшим сокращением  обязательств (ибо балансировать  будут в рамках имеющихся ресурсов);

централизация будет означать де-факто полный отказ  от страхования. Медицинское страхование в стране со столь резкой дифференциацией всех существенных для страхования элементов никак не может работать по единым тарифам и нормам. К тому же, федеральный центр не способен адекватно учитывать региональную специфику. И еще один немаловажный момент: пусть в небольшой мере, но в некоторых регионах за прошедшие годы накоплен не только негативный опыт в области медицинского страхования, и зачеркивать эти позитивные наработки - слишком большая роскошь для нас.

Не совсем понятно, с позиции перспектив медицинского страхования, самое приоритетное направление  Национального проекта “Здоровье" (под которое выделяется на два  года 14,7% средств) - это формирование института врачей общей практики и дополнительные выплаты участковым врачам-терапевтам и врачам-педиатрам. Не потому, что считаю ненужным повышать зарплату. Заслуживает критики метод, каким это предлагается сделать.

Во-первых, он не сочетается со страховым механизмом. Ибо оплата врачей по врачебным ставкам никак не вписывается в страховой механизм. Если же дополнительную зарплату (10 тыс. и 5 тыс. рублей) вводят лишь на короткое время, а потом будут изменения нивелирующие разницу, то тем более не оправдано такое насильственное перетасовывание медицинских кадров на короткий промежуток времени.

Во-вторых, достаточно спорным является привлечение таким  странным способом в участковое звено врачей. Кадры в этом звене могут появиться только за счет специалистов, что ослабит именно диагностический сектор в амбулаторном звене. Но тогда возникает вопрос - как быть с перемещением на амбулаторный уровень основной нагрузки по диагностике, если врачи-специалисты перейдут в участковые?

В-третьих, на повышении  качества медицинских услуг в первичном звене можно будет поставить крест, когда гинеколог или психиатр будет диагностировать инфекционное заболевание, когда врачебные должности смогут в некоторых случаях (и это разрешается) занимать специалисты со средним медицинским образованием.

В-четвертых, есть опасность, что будет оголен и  врачебный корпус в стационарном звене. Мы не повысим качество лечения в первичном звене и ослабим его в стационарном.

Перспектива несколько  проясняется, если в дополнение к  высказыванию министра принять во внимание принятие закона об автономных учреждениях, который позволяет менять организационно-правовой статус медицинских учреждений. Нас ждет очередная волна приватизации не только медицинских услуг, но, возможно, и самих лечебных учреждений. Итак, источник финансовых ресурсов для здравоохранения будет найден - это средства населения, причем беднейшего населения.

В заключение вернусь  к проблеме выбора - по какому пути двигаться, чтобы реализовать гарантированное  право на доступность и с меньшими затратами. Все больше прихожу к убеждению, что предпочтительный вариант - государственное обеспечение.

Дело в том, что обязательное медицинское страхование, на мой взгляд, тупиковый путь развития медицины. На первом этапе его применение, безусловно, дает толчок развитию медицинской технологии, но имеет серьезные негативные стороны, которые проявляются в долгосрочном развитии. Рынок медицинских услуг будет не только стимулировать развитие новых технологий, но и спрос на них, и не всегда оправданный. Затраты на здравоохранение будут непрерывно расти.

Специфика “рынка медицинских услуг" не соответствует  стандарту свободного конкурентного  рынка, который характеризуют следующие  черты:

а) проблема асимметрии информации у производителя и  потребителя. Имеет место естественная монополия “продавца" (врача) как на знание состояния здоровья пациента, так и на методы лечения, т.е. на перечень медицинских услуг, необходимых пациенту. Пациента можно лечить до бесконечности, и проблема “избыточных" медицинских услуг уже достаточно серьезно беспокоит специалистов тех стран, где страхование существует давно.

б) проблема этического порядка заключается в том, что  клятва Гиппократа уже представляется “обузой" для врачебного корпуса, и возникает потребность от нее  отказаться. Этический характер имеет и то обстоятельство, что, по сути, модель страхования требует оценки стоимости человеческой жизни.

Поэтому возникает  вопрос: нужно ли нам проходить  этот путь до тупика, тем более когда  есть все основания полагать, что  дееспособный механизм страхования мы не создадим еще очень долго? Не последнюю роль в этом играет то, что рыночные методы управления основными менеджерами страны (не только в социальных отраслях) встраиваются в более привычное для них администрирование. Или имеет смысл вернуться к государственному обеспечению в медицине, пока еще врачебный корпус не окончательно внутри отказался от клятвы Гиппократа?

Вопрос непростой, и выработка ответа на него требует, на мой взгляд, достаточно серьезного обсуждения всех заинтересованных сторон.

3.2 Концептуальные  основы модернизации медицинского  страхования

,Целью модернизации ОМС является обеспечение условий устойчивого финансирования медицинских организаций для предоставления населению бесплатной медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.