Бухгалтерский учет и контроль за целевым использованием средств в медицинском учреждении

Ввeдeниe.

 

Aктуальность  дипломной работы обусловлена необходимостью обеспечения доступной и качественной медицинской помощи населению в условиях ограниченного финансирования.

Целью дипломной  работы является раскрытие вопросов бухгалтерского учета и контроля за целевым использованием средств  в медицинском учреждении, анализ финансового состояния в поликлиники. В дипломной работе мы поставили следующие задачи:

- рассмотреть сущность  финансов и их определить особенности  в области здравоохранения;

- изучить понятие  некоммерческих организаций и  особенности их финансов;

- обосновать необходимость  и сущность управления финансами  некоммерческой организации;

- перечислить показатели  эффективности управления финансами  некоммерческой организации;

- дать организационно-экономическую  характеристика объекта исследования;

- провести анализ  структуры и динамики финансов  некоммерческой организации;

- рассчитать и  проанализировать показатели эффективности  управления финансами некоммерческой  организации;

- определить пути  повышения эффективности управления  финансами некоммерческой организации  и рассчитать их экономическую  эффективность.

Объектом  исследования является государственное  учреждение здравоохранения городская поликлиника.

Успешная  реализация задач, стоящих перед  медицинскими учреждениями в огромной степени определяется состоянием экономики, которая в последнее время претерпела существенные изменения. Рыночная экономика, введение добровольного медицинского страхования, ухудшение финансирование привели к повышению значимости экономической стороны деятельности здравоохранительных учреждений в частности анализа. Традиционно недостаточное внимание, уделявшееся ранее экономике здравоохранения, негативно сказалось на разработанности методов экономического анализа деятельности медицинских учреждений.

Предмет исследования - система управления финансами в  городской поликлинике.

Медицинское учреждение испытывает острый недостаток методических материалов по различным вопросам экономической деятельности, что приводит к нарушениям. Контроль за движением средств постоянный финансовый и экономический анализ позволит руководителям принимать оптимальные решения.

Обязательное условие  полного качественного анализа  хозяйственной деятельности учреждения – умение читать баланс, т.е. знание содержания каждой статьи, способа  ее оценки, роли в деятельности учреждения, связи с другими статьями, характера  изменений сумм по той или иной статье и значения этих изменений  для экономии учреждения. Чтение баланса  позволяет определить степень обеспеченности предприятия собственными оборотными средствами, установить за счет каких  статей изменилась их величина, выявить  факты иммобилизации средств, использования  их не по назначению. Умение читать баланс во многом помогает руководителю учреждения принимать правильные решения самых  разнообразных вопросов.

 

 

 

 

 

 

 

Глава 1. Методологические основы формирования механизмов финансов.

1.1. Сущность финансов и их особенности в области здравоохранения.

 

Финансы предприятия - это  система экономических отношений, возникших в процессе формирования, распределения и использования  децентрализованных фондов денежных средств. Финансы выступают исходным звеном финансовой системы. Приоритетность финансов предприятий обеспечивается наибольшим объемом формируемых финансовых ресурсов за счет внутренних источников, а отсюда и большим вкладом  в создание национального дохода.

В настоящее время модель финансового обеспечения здравоохранения  в нашей стране включает бюджетные  ресурсы, ресурсы фондов обязательного  медицинского страхования (ОМС), фондов медицинских страховых организаций  и другие источники.

Финансовые средства на оказание медицинской помощи поступают на расчётный счёт медицинского учреждения по безналичному расчёту из бюджета, Фонда обязательного медицинского страхования, страховой медицинской  организации. Кроме того, в кассу  учреждения поступают наличные средства от пациентов за так называемые платные  услуги.

Однако следует отметить, что и бюджеты различных уровней, и фонды медицинского страхования (как обязательного, так и добровольного) формируются за счёт соответствующих  налогов и страховых взносов, которые платит налогоплательщик (он же пациент), поэтому он в конечном итоге и оказывается единственным источником финансирования услуг здравоохранения.

Администрации же различного уровня, выделяющие средства из бюджета, и страховщики, оплачивающие счета  медицинских учреждений, получив у населения деньги, выполняют функции покупателей медицинских услуг - по сути, посредников, которым граждане поручили распорядиться переданными средствами, чтобы затем удовлетворить свои потребности в медицинской помощи.

Что касается непосредственно  объёмов финансирования, то общепризнанно, что затраты на здравоохранение  в нашей стране чрезвычайно низкие. Если проводить сопоставление по доле затрат «расширенного правительства» на здравоохранение в ВВП, то в  последние годы они были следующие:

- в России - чуть больше 3 %;

- в Дании - 5,8 %;

- в Бельгии - 6,6 %;

- в Германии - 6,7%;

- в Швеции - 7,7%.

Эти же цифры по отношению  к совокупным расходам составляют:

- Россия - 5 %;

- Австралия - 17 %;

- Чехия - 14 %;

- Австрия, Германия, Швеция, Италия и Бельгия - 13 %;

- Литва - 12 %.

Таким образом, показатели по России являются самыми низкими не только для стран Западной Европы, но и для стран Центральной  и Восточной Европы. Следует отметить, что ранее планировалось увеличить  расходы на здравоохранение к 2011 году до 3,9 % ВВП. Хотя этот показатель несколько  выше текущего уровня, тем не менее, он существенно ниже уровня, рекомендуемого Всемирной организацией здравоохранения  
(5-6% ВВП). Но даже этим планам, вероятнее всего, не суждено сбыться. Кризис вносит свои коррективы. Правительство России было вынуждено отойти от принципа трехлетнего планирования, а прогнозируемый уровень реальных расходов на здравоохранение в 2009 -2010 гг. сокращается, особенно в 2010 году.

Существующий уровень  финансирования здравоохранения не удовлетворяет всех потребностей отрасли, а это приводит к снижению качества медицинской помощи, сокращению её гарантированных объёмов, увеличению числа платных медицинских услуг  за счёт уменьшения бесплатных и в  конечном итоге негативно влияет на состояние здоровья населения.

Последствия недофинансирования здравоохранения в России широко известны. Стремление сохранить определенный уровень оказания медицинской помощи заставляет компенсировать имеющийся  дефицит финансовых средств за счёт пациентов. Расходы населения при  обращении за медицинской помощью  во многих регионах составляют значительную величину. Это могут быть выплаты  в адрес лечебно-профилактических учреждений через систему платных  услуг или нелегально непосредственно  медицинскому персоналу, как в виде денежной оплаты, так и через косвенные  затраты. Всё это способствует развитию теневой экономики в здравоохранении.

Необходимо отметить и  недостатки в распределении имеющихся  средств. В основу реформирования экономической  модели отечественного здравоохранения  был заложен переход от преимущественно  централизованной одноканальной системы  финансирования к децентрализованной многоканальной. В результате значительно  возросшее количество финансовых потоков  привело к естественному уменьшению средств, доходящих до лечебно-профилактических учреждений. Это объясняется затратами  на содержание субъектов систем здравоохранения  и медицинского страхования, потерями при многократном прохождении финансов через банковские структуры, а иногда и их нецелевым использованием.

Анализировать финансирование здравоохранения крайне сложно. Средства рассредоточены по различным статьям, фондам и федеральным программам без должной координации. Следовательно, нужно не только увеличить объём  ассигнований на здравоохранение, но и  сократить количество финансовых потоков  в этой системе.

Отдельно остановимся  на системе обязательного медицинского страхования (ОМС). Система обязательного  медицинского страхования работодателями наёмных рабочих, а позднее - и  членов их семей - начала создаваться  в Западной Европе ещё на рубеже XIX-XX веков. Это был период острых социальных конфликтов и массовых выступлений  наёмных работников в защиту своих  прав.

Страхование решало трудную  задачу перераспределения бремени  финансовых расходов на лечение с  граждан на общество, для чего вместо прямой оплаты медицинских услуг  были введены небольшие страховые  отчисления с зарплат, которые аккумулировались у страховых компаний и затем  уже направлялись на оплату лечения. Обязав работодателей и граждан  заключать договоры страхования, многие европейские государства смогли обеспечить наиболее насущные потребности  населения в качественном и доступном  медицинском обслуживании. Во второй половине ХХ века система ОМС получила широкое распространение в большинстве  европейских стран и в настоящее  время включает в свою сферу и  государственные клиники, и больницы.

Схема классического медицинского страхования подразумевает наличие  программы страхования, субъекта и  объекта страховой защиты, а также  участников: страхователь - тот, кто  платит (предприятие, орган исполнительной власти, работодатель), страховщик - тот, кто аккумулирует средства и возмещает  понесённый ущерб (страховая компания), застрахованный (гражданин), медицинское  учреждение - сторона, оказывающая услуги.

Основной принцип страхования  заключается в том, что страхователь выбирает страховую компанию. А та, в свою очередь, выбирает медицинское  учреждение, которое будет обслуживать  его клиентов на определённых условиях. Государство в этой модели влияет на здравоохранение в основном через  законодательное регулирование  взаимодействия сторон, выполняя лишь функции арбитра и гарантируя населению медицинское обслуживание в соответствии с социально значимыми  стандартами.

В нашей стране между работодателем  и страховщиком внедрили дополнительную структуру - Фонд обязательного медицинского страхования. Фонд аккумулирует все  источники финансирования - из казны, от работодателей, из региональных бюджетов. Сколько он должен собрать денег, оговорено специальным федеральным  законом. Затем эти деньги направляются обратно в регионы на счета  территориальных фондов ОМС, оттуда поступают в страховые медицинские  компании. Уже они расплачиваются с медицинскими учреждениями за услуги, оказанные населению по полису ОМС.

В результате, в нашей  модели ОМС отсутствуют страховые  принципы, страховые взносы, страховые  риски, конкуренция среди страховщиков, не прослеживается общенациональный характер системы страхования. Поэтому нынешняя модель ОМС ничего общего со страхованием (кроме названия) не имеет.

Принятая в рамках системы  ОМС территориальная модель финансирования, когда средства аккумулируются в  территориальных фондах, привела, по сути, к дискриминации населения  в зависимости от места проживания. Финансовое обеспечение за счёт территориального фонда ОМС на душу населения даже по федеральным округам различается  в 2,5 раза, не говоря уже об отдельных  субъектах РФ, где это различие достигает 10-15 раз.

Обусловлена такая разница  отнюдь не страховым риском, то есть заболеваемостью населения и  обращаемостью его за медицинской  помощью, а экономическим положением той или иной территории и её налогооблагаемой базой.

В среднем же по России выделяют на бесплатное лечение каждого застрахованного  по системе ОМС немногим более 6000 рублей в год. В то время как  на лечение каждого застрахованного  пациента в западноевропейских странах  выделяют примерно от 200 до 250 евро ежемесячно.

Сложившееся положение усугубляется и существующим способом оплаты медицинских  услуг в системе ОМС, при котором  объём средств, получаемых лечебно-профилактическим учреждением, зависит от количества оказанных услуг и тарифа на них. Очевидно, что, будучи заинтересованными  в повышении дохода, лечебно-профилактические учреждения, не имеющие возможности  повлиять на величину тарифа, вынуждены  увеличивать количество услуг, поскольку  финансирование осуществляется по принципу «деньги следуют за пациентом». В  результате, складывается ситуация, когда  в условиях ограниченных ресурсов стимулируется  затратный тип функционирования отрасли, а сохранение и укрепление здоровья населения становится для  медицинских учреждений экономически невыгодным, не говоря уже о повышении  качества и эффективности оказываемой  медицинской помощи.

Действующие принципы «оплата  за пролеченного больного» и «деньги  следуют за пациентом» вызывают серьёзные  нарекания. Первый принцип делает медицинские  учреждения и фармацевтическую сеть заинтересованными в увеличении числа больных - за ними придут деньги. При этом, чем больше будет тяжело больных, тем дольше они будут  лечиться (в т.ч. в высокотехнологических  центрах) и тем больше средств  туда поступит. В результате, мы получаем, что для здравоохранения просто экономически невыгодно, чтобы граждане были здоровыми. Второй принцип, помимо отмеченных недостатков, может привести к тому, что будут разрушаться участково-территориальный принцип и этапность медицинской помощи.

Нельзя забывать о перспективах Добровольного медицинского страхования (ДМС), которое, являясь солидарной системой, вполне может вытеснить платные  услуги и неформальные платежи. Кстати, и от платежей через кассу следует  постепенно отходить параллельно с  развитием ДМС. Если, к примеру, УЗИ  в поликлинике стоит 500 руб. (через кассу), то врач получит из них не более 200 руб. Поэтому, если пациент платит врачу напрямую 300 руб., то это выгодно и пациенту, и врачу. По оценкам экспертов даже в частных стоматологических поликлиниках (где есть владелец) врачи направляют через кассу в среднем только одного из каждых 3-5 пациентов.

Исходя из интересов пациента и охраны его здоровья, предпочтительнее такая модель, при которой между  врачом и пациентом не должно быть никаких денежных отношений. Врач не должен рассматривать пациента в  качестве источника своих доходов, т.к. на этом медицина как гуманистическая  дисциплина заканчивается и начинается «бизнес» со всеми вытекающими последствиями.

На протяжении более чем 15 лет проведения реформ так и  не было внедрено эффективной системы  финансирования здравоохранения. Для  того, чтобы изменить положение дел, необходимо понимание того, что результатом  здравоохранения являются не только те или иные объёмы медицинских услуг, но и состояние здоровья населения. В последнее время всё чаще говорят о бюджетировании, ориентированном  на результат, в связи с чем  возникает необходимость разработки системы оценочных показателей. Здоровое население - главный показатель оценки эффективности системы здравоохранения  России.