Понятия "Здоровье", "Психосоматика", "Внутренняя картина болезни"

Особенно острой остается проблема хронической боли, затрагивающей  все аспекты жизни больного и  его семьи. Когда исчерпаны эмоциональные  резервы и уже не хватает психологической  стойкости, страдания могут стать  невыносимы — стойкости, страдания  могут стать невыносимыми. Они  часто приводят к инвалидности или  даже более трагичным последствиям. Рассмотрим различные концепции  боли, которые объясняют и разные подходы к борьбе с ней.

Традиционный биомедицинский взгляд предполагает, что интенсивность  боли прямо пропорциональна количеству пораженной ткани. Однако это не соответствует  многим случаям, когда, с одной стороны, обнаруженные врачами поражения кажутся слишком малы для жалоб пациента на сильные боли, а с другой стороны, у 30-40 % пациентов соматическая патология болей не вызывает. Кроме того, при объективно одинаковом поражении тканей и одинаковом лечении болевые ощущения и реакции на боль у разных людей часто широко варьируют.

Психогенная концепция пытается объяснить  указанные случаи эмоциональными факторами, специфическими личностными характеристиками или ссылками на психические расстройства, но и она сталкивается с рядом  трудных проблем. Например, допускается, что есть некоторая «нормативная»  интенсивность боли для разных болевых  синдромов, что интенсивность боли можно измерить, чтобы определить, чрезмерны ли жалобы пациента. Мы уже  отмечали, однако, что вопрос о нормах здесь фактически неразрешим. Известно также, что при хронических, «упорствующих» болях прогностическое значение диагностических методик, лабораторных тестов часто оказывается невелико.

Есть и более примитивное  истолкование тех случаев, когда  для жалоб на боль не обнаруживается достаточной соматической патологии. Считают, что при этом пациент  руководствуется определенными  выгодами, которые он в результате получает (например, получением пособия  по инвалидности). Надежных доказательств  этого взгляда, однако, не существует.

Фордис попытался объяснить феномен хронических болей с точки зрения принципов оперантного научения. Он разделяет боль как субъективное состояние и болевое поведение как явное выражение дистресса и страданий (искаженная походка, определенные позы и мимика и т.д.). Так как по концепции оперантного научения поведение контролируется его последствиями, возможно положительное подкрепление поведенческих проявлений боли. В результате такое поведение закрепляется и демонстрируется даже после устранения причин боли. Этот (по сути бихевиористский) подход игнорирует не только эмоциональное переживание боли, но и многое другое, хотя нередко болевое поведение действительно позволяет избегать нежелательной активности и вызывать заботу и сочувствие окружающих. Нельзя сбрасывать со счета и упомянутое выше возможное материальное подкрепление такого поведения.

Еще одна модель, учитывающая, что  боль неправомерно рассматривать только как простой сенсорный феномен, — это модель «контролирующих ворот». Согласно данной модели, боль является личностным феноменом и потому переживается по-разному в зависимости от социокультурных влияний, значения ситуации, внимания и других когнитивных функций. Таким образом, подчеркивается важная роль в переживании боли и реакциях на нее мотивационно-аффективного и когнитивно-оценочного уровня личности. Идущие вниз — от коры головного мозга — нейрофизиологические влияния могут изменять сенсорную информацию, идущую вверх, как бы открывая или закрывая гипотетическую систему ворот. Хотя первые жалобы на боль обычно обусловлены специфическими биомедицинскими факторами, в большинстве случаев в дальнейшем психосоциальные и поведенческие факторы во многом определяют уровень боли и инвалидность. Итак, если оперантная модель недооценивает вклад сенсорно-физиологических компонентов в переживание хронической боли и значение ее когнитивной оценки, то модель «контролирующих ворот» уделяет мало внимания взаимодействию влияний окружающей среды, восприятия боли и реакций на нее.

Более подробно остановимся на так  называемой бихевиорально-когнитивной концепции, поскольку она представляется нам достаточно интересной, лучше учитывающей сложное строение рассматриваемого феномена. Поведение, эмоции и некоторые физиологические причины влияют на интерпретацию событий. Важную роль играют установки, убеждения и когнитивные схемы. Поведение пациента обусловлено также и реакциями значимых для него других людей, подкрепляя его адекватные или неадекватные способы мышления, особенности его чувств и поведения. Для подтверждения этой концепции ее сторонники приводят результаты экспериментальный исследований. Например, при обсуждении боли или стресса у пациентов с болью в спине значительно повышается напряжение мышц спины, но не каких-либо других. В другое время это мышечное напряжение было не выше, чем у здоровых или у людей с другими видами болей. Кроме того, когда обсуждались стрессы, у людей из двух последних групп электромиография не зафиксировала активности мышц спины.

Показано, что когнитивные факторы  способны влиять непосредственно на биохимические процессы, связанные  с болью, а также косвенно воздействуют на боль и инвалидизацию. Страх боли вызывает отвращение, ее ожидание побуждает человека избегать ситуаций и поведения, ведущих к болевым ощущениям. Такая мотивация усиливается верой в то, что боль означает зло. Отсутствие активности, бездеятельность больного способствуют его погружению в заботы о своем теле, направлению на боль внимания и познавательных процессов, что повышает вероятность расширения и искажения болевых симптомов, восприятия себя инвалидом. Наши беседы с врачами, работающими с больными ревматоидным артритом, позволили получить хорошую иллюстрацию того, насколько обсуждаемая проблема актуальна. Даже после успешного лечения многие из этих больных живут в постоянном страхе перед возможностью возвращения болей. Из-за этого они нередко не хотят продолжать работу (хотя по медицинским показаниям вполне могли бы это делать) и стремятся получить инвалидность.

Страдающие от хронической боли часто сомневаются в том, что  они способны совладать с болью, контролировать ее. В результате они  отказываются от попыток найти эффективные  стратегии управления болью и  полностью полагаются на заботу окружающих — семьи, медицинского персонала. Такие  больные склонны также «катастрофизировать» ситуацию, слишком остро реагируя на эпизоды самой боли и на обстоятельства, вызывающие или усиливающие ее. При этом они действительно испытывают сильную боль и страдания, что негативно сказывается на процессах реабилитации.

Еще одно интересное исследование, результаты которого поддерживают когнитивно-бихевиоральную модель, — это сравнение двух групп пациентов с хронической болью в нижней части спины. Между ними не было значимых различий по количеству операций, по статусу. Пациенты одной из групп отличались предъявлением жалоб, явно не соответствующих обнаруженной соматической патологии, тогда как у пациентов другой группы этого не наблюдалось. Для больных первой группы оказалось характерным неадаптивное мышление. Вероятно, именно когнитивные особенности и отвечают в этом случае за искажение переживания пациентами боли и страдания.

Когнитивные факторы могут и  положительно влиять на совладание с болью, однако людей, которые чувствуют беспомощность и безнадежность, не верят в эффективность своих способов справиться с болезненными страданиями, больше. Поэтому так важно психологическое вмешательство при лечении хронических болей. Накоплен опыт успешного использования с этой целью специального тренинга копинг-навыков, обучения решению сложных проблем, самораскрытию и т.д. При этом многим удается помочь не только устранить или уменьшить боль, дистресс и страдания, но и улучшить их психическое и физическое функционирование в целом.

Итак, когнитивно-бихевиоральная концепция охватывает боль более широким взглядом, чем рассмотренные выше подходы; она побуждает фокусироваться на личности пациента. Длительная боль, как любое хроническое заболевание, влияет на все сферы жизни пациента — семейную, профессиональную, социальную, психологическую, физическую. Комплексным должен быть и подход к лечению людей, страдающих от таких болей. Необходимо не упускать из вида и психосоциальные, и поведенческие, и биомедицинские факторы. Хотя только психологические факторы, по-видимому, редко вызывают боль (конечно, мы не имеем здесь в виду боль душевную), в дальнейшем они оказываются очень важными и должны быть объектом внимания и воздействия психолога.

1. Премедицинская фаза. В данной фазе появляются первые, еле заметные жалобы и признаки. Возникают вопросы: "Что делать?" "Чего мне не хватает?", "Не болен ли Я?", "Должен ли я пойти к врачу?". Человек размышляет, даже фантазирует, у него проявляется беспокойство. На этом этапе человек пытается бороться с болезнью. С этими вопросами связываются различные неопределенного характера, воспоминания, переживания и фантазии. При этом если больной поделится с кем-нибудь своими опасениями, то часто он получит противоположные советы от родственников, соседей и сотрудников. Иногда у больных отмечается и кажущаяся беззаботность. Постепенно у больного складывается определенное представление о заболевании. Об этой фазе в своей работе сообщает И. Харди.

2. Резкая перемена жизненного стиля. Наступает, как правило, при установлении нетрудоспособности или госпитализации. Речь часто идет о внезапном переходе от здоровья к болезни. В других случаях речь идет о переходе в такую стадию болезни, когда больной бывает изолирован от работы, от семьи, не имеет уверенности в прогнозе и характере своего заболевания и его последствий для дальнейшей жизни. Это происходит независимо от того, касается ли это трудоустройства или ситуации в супружеской жизни и в семье. Часто больной пытается приобрести расположение медицинского персонала тем, что проявляет к ним симпатию и завязывает с ними психологический контакт. Медицинские работники часто такое поведение больного расценивают как назойливость и продуманную навязчивость, хотя в действительности речь идет о проявлении потребности найти уверенность и чувство безопасности и обеспечивать себе опору в тех людях, от которых зависит здоровье и даже жизнь больного. У людей, бывших до этого времени вполне здоровыми, встречаются повышенная неуверенностью, опасения, страхи и тревога, так как болезнь для них явилась неожиданным психическим потрясением.

3. Активная адаптация. При этой фазе острые и мучительные симптомы болезни постепенно уменьшаются, а если они с начала заболевания имели более умеренный характер, то уже не беспокоят больного в такой степени. Пациент привыкает к ним, потому что приспособился к факту болезни. Он адаптируется также и к больничной среде. Поддерживает в себе надежду на выздоровление и создает при благоприятных условиях положительное отношение к медицинскому персоналу. По разным данным, примерно около 75% госпитализированных пациентов адаптируется до 5 дней. Быстрее всего адаптируются рабочие, а затем больные, госпитализируемые повторно. Причем, госпитализированные повторно, в большинстве своем привыкали к больничной среде уже в течение первого дня госпитализации. 75% больных рабочих сообщали, что им не мешает размещение в многоместной палате. И то же самое отметили 54% больных, занимающихся умственным трудом.

С психологической точки зрения, адаптировавшийся больной является для медицинских работников серьезной  и дальнейшей проблемой, если его  заболевание улучшается соответственно ожиданиям больного. А если состояние  его не улучшается и даже наступает  ухудшение, то больной может переживать психическую декомпенсацию.

4. Психическая декомпенсация. У больного человека может возникать чувство обманутых надежд, в нем усиливаются отрицательные ощущения, которые он испытывал в начале болезни. Кроме того, возникают неуверенность и страх, он утрачивает веру в лечение, во врача и в медицинской персонал. При этом человек становится импульсивным, нетерпеливым и несправедливым, приобретает склонность провоцировать медицинский персонал, повторно обращается к нему по ничтожным поводам. Обращается к родственникам и знакомым, чтобы они "давили" на медицинский персонал. Бывает, требует перемены врача, лечения или больницы, сам углубляется в изучение своей болезни и пытается поучать врача.

Опасность этой фазы заключается в  конфликте между медицинским  работником и больным. Конфликт развивается, как правило, с таким врачом или  медицинской сестрой, которые кажутся больному невнимательными, ироничными, не щадящими или не слишком квалифицированными. Об этих качествах больной судит иногда на основании некоторых незначительных или случайных внешних проявлений. В таком случае бывает хорошо, если персонал оказывается способным понимать, предвидеть и овладеть позицией больного и не дает ему излишних поводов для усиливания его реактивности, что не всегда бывает легко сделать, и требует психологических знаний, опыта и большой наблюдательности.

5. Пассивная адаптация и капитуляция. Больной примиряется с тяжелой судьбой, перестает внутренне бороться за свое здоровье и способствовать лечению. Пациент становится равнодушным или негативно угрюмым.

                                                                         ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

            После написания данной реферативной работы мы убедились в том, что психические состояния личности - это временные функциональные уровни психики, которые отражает ее взаимодействие с внешней средой, а также влияния внутренней среды организма или внешних факторов на психику человека. Они определяет направленность хода психических процессов в определенный момент и проявления психических свойств человека и тесно связанны со всеми компонентами психики.Фактически психические состояния проявляются в определенном отношении, переживании индивида относительного того или иного факта, явления, объекта, личности. Проявлением психического состояния становится изменение поведения, прежде всего, вербального, изменение некоторых физиологических и психических процессов.Все психические состояния классифицируются по самым разным признакам, однако наиболее часто их делят на три группы: - состояния эмоциональные (настроения, аффекты, тревога и т.п.), волевые (решительность, растерянность и т.д.) и познавательные (сосредоточенность, задумчивость и др.).Эмоциональные состояния отражают эмоциональной фон личности, его эмоционально-физиологическую реакцию на внешние, в т.ч. экстремальные условия, на личностно значимые объекты и т.д.Волевые состояния как временные психические состояния, оптимизируют, мобилизуют психику человека на преодоление внутренних и внешних препятствий.А познавательные состояния личности сопутствуют процессу познания, как освоения окружающей реальности и самой себя. При этом в процессе организации познавательной деятельности важно помнить, что все состояния взаимосвязаны и для успешности обучения необходимо создать условия для общего положительного состояния психики.