Совершенствование эффективности деятельности, организации, управления, финансирование медицинских услуг

    3 Совершенствование  эффективности деятельности, организации, управления, финансирование медицинских  услуг

    3.1 Пути повышения эффективности деятельности медицинских учреждений 
 

    Исходя  из той ситуации, которая характерна для большинства организаций  здравоохранения страны, можно сделать  вывод, что существенной проблемой  развития является устоявшееся управленческое мышление, отсутствие рыночной самонастройки  и сформировавшийся десятилетиями  менталитет «принципа содержания лечебных учреждений». В большинстве случаев  речь идет о ситуации выживания, недостаточности  финансовых ресурсов, низкой заработной плате медицинских работников, устаревших основных фондов.

    Вместе  с тем существуют возможности  и скрытые ресурсы, позволяющие  повышать эффективность деятельности за счет использования современных  управленческих концепций и. технологий. Только те медицинские организации, руководство которых нашло возможность  сориентироваться в существующей рыночной экономике, изменить философию управления и эффективно использовать в своей  работе принципы современного менеджмента, могут успешно развиваться.

    Организационной   парадигмой   деятельности   каждой медицинской организации  является инновационный менеджмент. Выбор теорий, концепций и технологий менеджмента для создания системы  управления - право руководства медицинской  организации. В данной работе сделан акцент на использовании управляющих концепций (деловое совершенство, цикл PDCA, бенчмаркинг, реинжиниринг) и управленческих технологий (система управлений персоналом, всеобщее управление качеством, МС ИСО 9000:2000. Cals-технологии, информационная система). Разделение на 2 группы сделали по следующим соображениям: концепции применяются фактически в неизменном «нативном» виде, а технологии, по сути, являются инструментом реализации концепций, берутся за основу и адаптируются к миссии, целям и задачам медицинских организаций. Управляющие концепции и управленческие технологии и составили так называемый портфель новшеств инновационного процесса. Инновационная деятельность создания новой управленческой системы медицинской организации - это процесс по адаптированию новшеств к сформулированной миссии, поставленным целям и задачам с интегрированным использованием следующих компонентов:

• внешняя среда (макросреда - политическая и экономическая ситуация);
• экология, природно-климатические факторы;
• право;
• демографическая ситуация и так далее;
• микросреда (поставщики, ЛПО, конкуренты, главное управление здравоохранения, производители медицинской техники, производители программного обеспечения, потребители медицинских услуг и так далее);
• внутренняя среда (организационная структура, персонал, а точнее, рабочие группы; корпоративная культура, убежденность высшего руководства в необходимости внедрения инновации и так далее);
• обратная связь (постоянное обращение к новшествам с целью постоянного улучшения качества предоставляемых медицинских услуг, ориентация на запросы, требования и нужды потребителей);
• собственно инновация (новая система управления медицинских организаций), выход - результат внедрения инновации (медицинская услуга более высокого качества, удовлетворяющая потребности потребителей).

    В Центре разработана и внедрена в  практику оригинальная система управления качеством, основанная на методологии  TQM (всеобщего управления качеством) и международных стандартов менеджмента качества серии ISO 9001:2000, имеющая вид вертикально интегрированной с горизонтальными связями структуры. Важным компонентом системы качества является разработанная в Центре система, представляющая собой логическую совокупность стандартов, соблюдение которых направлено на обеспечение качества предоставляемых потребителю медицинских услуг. В оценке качества используются такие современные инструменты контроля, как Диаграммы Исикава, Парето, разброса, метод стратификации, контрольный листок и контрольная (экспертная) карта. Идеологией системы качества в Центре является принцип Э. Деминга: 90 процентов проблем с качеством обусловлены неэффективным менеджментом. Такой подход обеспечивает гарантированное стабильное высокое качество предоставляемых медицинских услуг.

    В медицинских организациях должны быть разработаны и внедрены информационные системы, объединяющие в единое информационное пространство все сферы деятельности. Все рабочие места сотрудников центра должны быть компьютеризированы и иметь АРМы. У врачей должна быть возможность постоянного доступа к мировым информационным ресурсам через Internet.

    Применение  передовых управленческих технологий должны обеспечивать устойчивое, с  тенденцией постоянного улучшения, финансово-экономическое положение  медицинских организаций, увеличение объемов предоставляемых медицинских услуг с неизменно высоким качеством. Все это позволит сформировать корпоративную культуру, направленную на единение всего коллектива для достижения главной миссии-удовлетворение потребностей населения области в высококвалифицированной медицинской помощи.

    Современный менеджмент является интеллектуальной и экономической базой для  внедрения и применения в практической деятельности инновационных медицинских  технологий.

    Человеческие  ресурсы являются одним из наиболее важных, ценных и стратегически значимых ресурсов любой структуры. Именно они  определяют качество внутренней среды  и эффективность работы медицинской  организации. В связи с этим управление человеческими ресурсами должно базироваться на современных концепциях управления персоналом и укладываться в стратегические цели и политику развития.

    Система управления персоналом должна включать в себя принципиально новую схему  работы по подбору, расстановке кадров, адаптации сотрудника к новым  условиям и к специфическим требованиям, обучению и оценке работы персонала. Система управления персоналом рассматривается  как один из ключевых моментов в  обеспечении высокого качества оказания медицинской помощи и эффективности  использования материальных ресурсов. В основе формировании кадровой политики лежат современные подходы, к управлению персоналом, которые должны быть сформулированы в соответствии с миссией, целями и задачами медицинских организаций. Сотрудники медицинских организаций должны рассматриваться не только как человеческие ресурсы, но и как человеческий капитал, и затраты на людей рассматриваются как долгосрочные инвестиции, а не только как издержки или убытки.

    Достижение  социальных результатов в здравоохранении  связано в первую очередь с  повышением медицинской эффективности  как предпосылки достижения высоких  результатов в отрасли в целом. Медицинская эффективность предполагает обеспечение максимального эффекта  при решении задач диагностики, лечения и профилактики заболеваний  и определяется на основе критериев  оценки качества, адекватности и результативности клинико-диагностических обследований и лечебных мероприятий. При этом полученный результат соотносится  с затраченными на достижение этих целей средствами в равных клинических  условиях. Эффективность лечения, измеряемая количественными и качественными  показателями, обусловливается индивидуальными  особенностями пациента и специфична в зависимости от болезни, ее тяжести, вида и качества лечения.

    Учитывая  специфику лечебно-диагностической  деятельности, различную степень  преемственности в работе звеньев системы стационарной помощи, оценить результативность на основе проводимых сопоставлений трудно. Кроме того, количественные показатели не всегда отражают качественные изменения в лечении больно го. Существуют также различия в специализации коечного фонда, интенсивности методов лечения, особенностях течения одной и той же болезни. Поэтому большая сопоставимость результатов может быть обеспечена лишь в отношении однопрофильных стационаров, аналогичных болезней, их клинических проявлений и исходов лечения. Терапевтический эффект оценивается с учетом продолжительности пребывания больного в стационаре, времени его долечивания и последующей реабилитации.

    Медицинская результативность может входить  в противоречие с экономической  эффективностью, например, экономически невыгодно лечение сопутствующих, хронически необратимых заболеваний у лиц старших возрастных групп, использование дорогостоящих методов реконструктивной хирургии (в том числе трансплантация органов и тканей), технических средств с применением мощных физических факторов и т. д. При этом сохранение жизни больному достигается ценой значительных материальных затрат, хотя больной продолжает оставаться инвалидом. Аналогичная ситуация имеет место при выявлении и лечении больных злокачественными новообразованиями. Максимальный медицинский и социальный эффект не всегда обеспечивается ценой интенсивного использования новейшей технологии и лекарственных средств. Таким образом, при альтернативном решении из соображений гуманности предпочтение отдается медицинской и социальной эффективности, а не экономической.

    Качество  и эффективность работы по достижению промежуточных и конечных медицинских результатов оценивают традиционным набором показателей состояния здоровья общества: средняя продолжительность жизни населения; сохранение трудовой активности (число работающих на 1000 человек, достигших пенсионного возраста); удельный вес инвалидов; число случаев временной утраты трудоспособности; число лиц призывного возраста, признанных непригодными для службы в армии по состоянию здоровья (на 1000 человек соответствующего возраста), а также детей, не болевших до 1 года жизни (на 1000 родившихся).

    Дифференцированные  критерии оценки наиболее распространенных видов патологии на каждом этапе оказания лечебно-профилактической помощи должны соответствовать ее виду и профилю, уровню квалификации медицинских работников. Такими показателями могут быть снижение уровня детской смертности и преждевременной смерти (от 1 года до 60 лет), первичного выхода на инвалидность (на 1000 работающих), числа дней нетрудоспособности (на 100 работающих) и др. Эффективны также показатели расширения доступности квалифицированной специализированной медицинской помощи за счет открытия, например, дополнительных диагностических и создания автоматизированных консультативных центров.

    При переходе к новой системе здравоохранения  его медицинская и социально-экономическая  эффективность должна обеспечиваться целостной системой контроля за соблюдением качества предоставляемых услуг. При этом предпочтителен вариант, характеризующий эффективность собственно медицинской технологии. «Коэффициент качества» услуг определяется как отношение числа случаев соблюдения соответствующих стандартов (адекватных существующим технологиям) к общему числу случаев оказания лечебно-профилактической помощи. Для контроля качества услуг можно использовать специально разработанную «Карту оценки качества медицинской помощи» [30].

    В этой карте, обрабатываемой машинным способом, должны быть предусмотрены заключительный диагноз, оценка адекватно «запланированного» конечного медицинского результата и его достижения; обоснованность выбора той или иной лечебной технологии; возможные причины ее ошибочного выбора (несоблюдения), а также нормативная и фактическая стоимость предоставляемых услуг. Достигаемый при этом эффект (квантифицируемый с учетом факторов качества лечения) сопоставляется с «запланированным» в рамках модели конечных результатов.

    В основе этой модели лежат обобщенные качественные показатели деятельности медицинских организаций и органов управления службой здравоохранения, так как именно они отражают конечные результаты их деятельности по таким характеристикам, как снижение заболеваемости и смертность населения, восстановление трудоспособности больных и пр. Использование показателей результативности позволяет оценить степень достижения поставленных целей той или иной больничной службой, медицинским учреждением.

    В числе критериев достижения этих целей не фигурируют такие объемные показатели работы здравоохранительной  сети, как обо рот и функции  койки, число пролеченных больных, проведенных клинико-диагностических  обследований и др. Показатели результативности основаны на нормативных значениях, поэтому не учитывают дефекты в работе медицинского персонала.

    Качество  лечебно-профилактической помощи можно  оценивать для отдельного больного (с учетом степени тяжести его  состояния, сопутствующей патологии) и разных клинико-статистических групп болезней. Так, например, для больного пневмонией, выбывшего из стационара, стандартами качества могут служить нормализация рентгенологической картины легких, показатели крови и др. Уровень качества и стоимость клинико-диагностических обследований и лечебных мероприятий следует рассчитывать на основе стандартного набора соответствующих процедур и манипуляций, строго фиксированных по каждой клинико-статистической группе болезней.

    При этом набор соответствующих мероприятий  оценивается экспертно сравнением перечня фактически осуществленных манипуляций и процедур с их стандартным  набором.

    За  рубежом известны также методики, требующие более сложных расчетов и оценки качества работы медицинского персонала, в частности, основанные на различных версиях клинико-статистических групп. В США, например, такие версии представлены разными разделами стационарной помощи - «Коннектикут» и «Мэриленд» (383 клинико-статистической группы), а также «Нью-Джерси» (470 клинико-статистической группы). Параметры указанных групп охватывают сроки лечения больного (от средних до максимальных) и относительную (к средней их величине) стоимость нозологических стандартов.

    В системе здравоохранения принято  различать медицинский, социальный и экономический эффект и соответственно три вида эффективности. Экономический  эффект является следствием достигнутого положительного медицинского эффекта  и состоит в уменьшении потерь в связи с заболеваемостью, инвалидностью, преждевременной смертностью.

    Одним из важных социальных аспектов эффективности  системы здравоохранения как  в стране в целом, так и в  отдельных регионах является степень  удовлетворения потребности населения  в получении доступной, качественной медицинской помощи.

    Проблему  экономической эффективности в  здравоохранении можно рассматривать  как многоуровневую. Первый уровень -макроэкономический, принимая во внимание влияние системы здравоохранения на экономику страны, на такие показатели, как национальный доход, валовой внутренний продукт (ВВП) и валовой национальный продукт (ВНП). Суть его в том, что успехи здравоохранения в сохранении и улучшении здоровья населения, в снижении заболеваемости, инвалидности, преждевременной смертности и продлении активной трудовой жизни граждан способствуют росту национального дохода и соответственно ВВП, что является важным условием социально-экономического прогресса общества; именно этот подход позволяет наиболее полно определить экономическую значимость лечебно-профилактической помощи. Поскольку государство призвано обеспечить наилучшие условия для экономического развития страны и, следовательно, для роста национального дохода, валового национального продукта, то макроэкономический подход к определению эффективности здравоохранения сохраняет важное значение.