Добровольное медицинского страхование

     Пытаясь защитить своего застрахованного, страховая  компания так иди иначе втягивается  в целый клубок конфликтов внутри медучреждения: между коммерческими интересами и врачебным долгом, между персоналом и руководством и т.п. И доходность ДМС для страховщика во всем мире невелика, на нем большой прибыли не подучишь. ДМС - это скорее тот вид, который позволяет компании создать хорошее поле для входа по другим видам страхования корпоративных клиентов.

     Обобщая сказанное, можно сделать вывод, что страховщик не может контролировать ценообразование, но выступает оценщиком соотношения «цена-качество», определяет, действительно ли та или иная медицинская процедура в данном учреждении столько стоит и является необходимой.

     Есть и еще один аспект: ДМС используется работодателем как часть социального пакета. А работодатель заинтересован в разумном вложении денег - платить не за то, что человек заболеет, перестанет работать и пойдет лечиться, а за то, чтобы заранее в какой-то степени оздоровить трудовой коллектив, сделать так, чтобы работники меньше болели. В данном случае диспансеризация в составе комплексного договора весьма оправдана, так работает механизм оздоровления. Более того, сегодня в корпоративной части страховой медицины акцент с лечения все больше будет смещаться на профилактику. Это понимают не только страховщики, но и клиенты.

     С рынка постепенно отсеиваются случайные участники, и это закономерно. Закономерно, что в ДМС не может и не должно быть случайных страховых компаний, поскольку речь идет о жизни и здоровье людей. Заниматься ДМС, должны компании, имеющие значительный опыт работы, накопленную многолетнюю медицинскую статистику, накопленную база данных по лечебным учреждениям и оказываемым ими медицинским услугам, о наличии квалифицированных специалистов, а также данными по стоимости медицинских услуг в различных регионах. Это выгодно страхователям, так как, обладая статистикой по работе с конкретными клиентами, опытная компания при перезаключении договора на очередной год имеет возможность учесть результаты предыдущих периодов и сократить страховую премию.

     Кроме того, недопустимо, чтобы на рынке ДМС работали «непонятные» страховые компаний, проводящие финансовые потоки по «непонятным» страховым случаям, все должно строго быть в рамках закона. Ну и еще одно современное требование к компаниям рынка ДМС - это наличие квалифицированных медицинских специалистов, поскольку одним из неотъемлемых направлений страховщика становится консультативная помощь.

      Есть  коллективы, в которых нет никакой  закономерности, но чаще число обращений уменьшается пропорционально числу лет действия договора, особенно если коллектив стабильный. Первый год дает максимальную обращаемость, затем происходит общее оздоровление коллектива, люди вылечиваются, и частота обращений падает, В крупных коллективах нет снижения суммарного объема выплат, но идет последовательное изменение набора востребованных услуг: в первый год все стараются максимально получить консультации, диагностику, стоматологию и т.п., а в последующие годы идет переориентация на редко используемые, но дорогостоящие виды медицинской помощи. И количество необоснованных обращений со временем снижается, потому что меняется мотивация обращения: с «использовать то, что все равно за меня заплатили» - па реальное лечение. Пойти к платному зубному врачу может большинство людей самостоятельно, а возможности корпоративного страхования правильнее использовать для тяжелых случаев, но которым больной не в состоянии заплатить сам.

     По  мере развития ДМС в целом но России идет осознание того, что деньги, выделяемые на эти цели, должны тратиться па реальную помощь. Статистика показывает увеличение общего числа случаев лечения тяжелых заболеваний это связано и с повышением качества диагностики и выявляемое заболеваний, и с тем, что стали доступны передовые технологии лечения (такое количество, к примеру, аортокороиарных шунтирований, как сейчас, никогда не проводилось). Поэтому нельзя сказать, что длительные договоры  стали  менее убыточными.  Но структура расходов – принципиально другая, потому отношение к медико-страховой экспертизе меняется. И лечебные учреждения, и страхователи перестали воспринимать страховщика как посредника, а реально ценят его помощь. Сейчас осталось крайне мало организаций, которые заключают договоры напрямую с лечебными учреждениями, потому что руководители понимают, насколько лучше защита через страховую компанию. К тому же постепенно приходят и физические лица, особенно те, кто уже имели опыт взаимодействия с коммерческой медициной. Осталось только сделать это понимание массовым, для этого нужна широкая популяризаторская деятельность, которой, к сожалению, пока мешает инерция всех сторон.

2.3 Роль ОАО «СТРАХОВАЯ  МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ  СИБИРЬ» в охране  здоровья население  Кузбасса

     13 декабря 1991 г. распоряжением Администрации Кемеровской области создана некоммерческая страховая медицинская организация «Областная больничная касса «Кузбасс».

     В 1992 году создана медицинская служба для организации медицинской помощи и осуществления контроля качества оказания медицинской помощи. 1 июля 1992 г. заключен первый договор обязательного медицинского страхования.

В 1995 -1996 гг. начата работа по восстановлению затрат СМО ОБК

«Кузбасс» на медицинскую помощь застрахованным, ответственными за причиненный вред физическими и юридическими лицами. Достигнуто выполнение всех законодательно установленных для СМО функций.

     С 1997 годом связано начало практической работы по управлению ресурсами на основе регулирования медицинской помощи и потоков пациентов в лечебные учреждения.

     В мае 2006 г. ОАО СМО «Сибирь» вышла рынок Сибирского федерального округа, открытие филиалов компании за пределами Кузбасса (г. Абакан и г. Барнаул).

     Добровольное  медицинское страхование может  быть коллективным и индивидуальным, по различным программам, включающих в себя амбулаторно-поликлиническую, стационарную, профилактическую, стоматологическую помощь, а также реабилитационно - восстановительное, в том числе санаторно-курортное лечение.

     Объем медицинской помощи оговаривается  в программе ДМС, которая является приложением к договору добровольного  медицинского страхования. Объем медицинской  помощи зависит от набора конкретных медицинских услуг в программе ДМС и категории ЛГУ, участвующих в реализации программы в соответствии с перечнем лечебно-профилактических учреждений являющимся приложением к договору ДMC.

     Для реализации программ добровольного  медицинского страхования ОАО СМО  «Сибирь» имеет заключенные договоры на предоставление медицинских услуг со всеми лечебно-профилактическими учреждениями Кемеровской области, Краснодарского края, Алтайского края, республики Хакассия; при необходимости организуется медицинская помощь в рамках программ ДМС в лечебно-профилактических учреждениях других краев и областей.

     Коллективное  медицинское страхование имеет  ряд преимуществ перед индивидуальными  программами добровольного медицинского страхования. Благодаря корпоративному медицинскому страхованию сотрудники могут получить более широкий  спектр медицинских услуг по более  низкой стоимости. По договорам корпоративного медицинского страхования сроком более 1 года, при осуществлении расчетов, не начисляются налоги (НСН, подоходный налог). Компания может отнести платежи, но договорам корпоративного медицинского страхования на себестоимость в пределах 3% от фонда оплаты груда. Заключение договора на приобретение корпоративных медицинских страховых программ позволяет дополнительно обеспечить;

1. Повышение внутренней конкурентоспособности предприятия за счет улучшения качества жизни сотрудников
2. Возможность премирования сотрудников при помощи полисов корпоративного медицинского страхования
3. Минимизировать затраты предприятия на оплату больничных листов
4. Сократить затраты предприятия, связанные е нетрудоспособностью сотрудников
5. Укрепить репутацию компании в глазах партнеров и трудового коллектива.

     Скидка  па многие корпоративные программы  страховых компаний, при условии  прикрепления к нескольким медицинским  учреждениям, может быть свыше 50% от стоимости индивидуальных полисов добровольного медицинского страхования. Конечная стоимость полисов корпоративного медицинского страхования напрямую зависит от числа застрахованных сотрудников и членов их семей.

     На сегодняшний день компания предлагает для предприятий и организаций, коллективов комплексную программу добровольного медицинского страхования «Сибирское здоровье», которая доступна, но тарифам не только коммерческим, по и бюджетным организациям края, и в то же время обеспечивает  своевременную высокоэффективную медицинскую помощь,  в том числе дорогостоящую.

     Условия программы предполагают получение амбулаторно- поликлинической, стационарной и стоматологической помощи в лучших медицинских учреждениях. 

     В России пока хорошо развито только корпоративное добровольное медицинское  страхование. Это случай, когда работодатель сам оплачивает страховку. Для многих наличие ДМС в фирме порой  играет решающую роль при выборе работы.

     Тем более что к врачам ходить надо и для профилактики. Например, стоматолога  нужно посещать не реже одного раза в полгода.

     При корпоративном страховании обычно выбирается одна или несколько клиник, куда могут обращаться работники. Выбор делает работодатель.

     Выбор медицинского учреждения возможен на этапе заключения договора, либо если программой страхования предусмотрено обращение в несколько медицинских учреждений, то застрахованный может выбрать то, которое считаете наиболее для себя подходящим. После заключения договора страхования  клиент  получает возможность  пользоваться  услугами  врачей выбранного медицинского учреждения в рамках, оговоренных программой

страхования.

     Цена  страховки зависит от наполнения программы и количества человек, застрахованных в рамках одного договора. Цены для физических лиц намного выше, чем для юридических. Стоимость программ зависит от возраста застрахованных, состояния здоровья, от набора услуг, уровня выбранных ЛПУ.

     По  индивидуальному добровольному  медицинскому страхованию СМО «Сибирь» предлагает ряд программ:

1. Детские программы «Аистенок» и специализированная комплексная программа «Счастливое детство», рассчитаны на детей любого возраста и позволяют получить своевременную медицинскую помощь на базе детской краевой больницы, программы дают возможность организации патронажа детей до года и обеспечить стационар па дому в радиусе 50 км от г. Краснодара.
2. Программа «Помощь рядом» рассчитана для граждан, временно пребывающих на территорию Краснодарского края, так как данная категория граждан не имеет возможности получить полисы обязательного медицинского страхования, а также для граждан, приезжающих на отдых, программа обеспечивает своевременную качественную медицинскую помощь при острых состояниях, обострении хронических заболеваний, травмах, ожогах, отравлениях и других несчастных случаях в полном объеме в рамках страховой суммы.

     Таким образом, развитие коллективного ДМС не только обеспечивает работников предприятия дополнительной медицинской помощью непосредственно по месту работы, но и снижает потребность данного контингента в медицинских услугах, оказываемых по месту жительства работников, способствует высвобождению финансовых средств для оказания медицинской помощи в системе ОМС неработающему населению.

Дальнейшее  развитие ДМС в Кемеровской области требует совершенствования законодательной базы не только в области медицинского страхования, но и в области промышленного здравоохранения.

                                Заключение

      По  итогам курсовой работы можно сделать  выводы о преимуществах добровольного  медицинского страхования и его  отличиях от системы ОМС.

      Во-первых, добровольное медицинское страхование  в отличие от ОМС является отраслью не социального, а коммерческого  страхования. ДМС, наряду со страхованием жизни и страхованием от несчастных случаев, относится к сфере личного страхования;