Травматизм и несчастные случаи

При поражении  молнией местные изменения выражаются в форме «знаков молнии» —  древовидно разветвленных гиперемированных полос на коже, исчезающих при надавливании. Знаки молнии являются следствием паралича стенок кожных сосудов и обычно исчезают через несколько дней.

Общие явления  при электротравме зависят от действия электрического тока на центральную  и особенно вегетативную нервную  систему и выражаются в угнетении  всех жизненно важных центров, в вазомоторных расстройствах и повышении тонуса мускулатуры.

Тоническим сокращением  мышц объясняется нередко наблюдаемая  при электротравме невозможность  для пострадавшего оторваться от токоведущей части.

В легких случаях  наблюдается испуг и обморок, усталость, разбитость, головокружение. При тяжелых формах электротравмы  наблюдается картина глубокого  торпидного шока с потерей сознания, остановка дыхания при крайне ослабленной сердечной деятельности, иногда эти явления настолько  тяжелы, что пострадавший производит впечатление умершего - «мнимая смерть».

Смерть может  наступить в момент травмы, молниеносно  или спустя некоторое время после  нее; иногда смерть наступает внезапно, через некоторое время после  оживления; иногда пострадавший, совершенно оправившийся от травмы, умирает через  несколько дней от паралича сердца.

Причины смерти при электротравме объясняются  первичным поражением сердечной  мышцы, отеком легких, поражением дыхательного или вазомоторного центра и др. Правильнее думать, что механизм смерти в отдельных случаях неодинаков: в одних случаях смерть может  наступить вследствие расстройства кровообращения и проницаемости  капилляров в центральной нервной  системе, в других — вследствие повреждения  сердечно-сосудистой системы или  асфиксии. Клинически и морфологически имеются данные, указывающие на сходство электротравмы с экспериментальным  шоком, в частности, на аналогию смены  фаз возбуждения и торможения.

Патологическая  анатомия электротравмы. При изучении механизма электротравмы до последнего времени имелся узко морфологический  подход, характеризующийся переоценкой  местного, непосредственного действия тока на ткани и органы. Методологической ошибкой этих исследований было стремление объяснить все явления местными изменениями, характерными для тока, без учета в этих процессах  организма как целого и физиологической  связи всех его систем. В большинстве  опубликованных работ не учитываются  достижения отечественной физиологии и значение нервной системы и  рефлекторных механизмов ее; не учитываются  многочисленные нервные импульсы, возникающие  при электротравме, как и при  других раздражителях.

Электрический ток как неадэкватный раздражитель рецепторов кожи и внутренних органов  вызывает сильное рефлекторное раздражение  всей периферической нервной системы и коры полушарий головного мозга, вовлекает в процесс нейрогуморальные механизмы, ведет к нарушению структуры коллоидов тканей и изменяет их биохимические процессы. Характер повреждения и исход электротравмы не всегда связаны с локализацией контакта и пути тока.

Важнейшим фактором в механизме развивающихся при  электротравме патологических изменений  является резкое изменение проницаемости  сосудов вследствие рефлекторного  влияния центральной нервной  системы, повышенная проницаемость  сосудов наблюдается в капиллярах всех органов.

В мозгу, периферических нервных стволах и различных  отделах вегетативной нервной системы  нарушение проницаемости ведет  к экстравазатам и в дальнейшем — к некробиотическим и деструктивным  процессам со стороны нервных  клеток и волокон. Те же явления нарушения  проницаемости отмечаются и со стороны  миокарда, печени, почек, легких, желез  внутренней секреции и др. Действие тока сказывается как на межуточной субстанции стенок сосудов, так и  на ее аргирофильных волокнах. В  последних отмечается набухание, потеря способности восстанавливать серебро. В различных отделах центральной  нервной системы обнаруживаются изменения, частично связанные с  раздражением ее, частично — с расстройством  кровообращения (набухание плазмы, хроматолиз, ацидофилия и др.). Аналогичные  изменения получены и в периферических нервах, нервных окончаниях и в  различных отделах вегетативной нервной системы.

Гибель и деструкция нервных волокон, в том числе  и в нервном аппарате сердца, отмечаются и при экспериментальной электротравме  у животных.

Кроме изменений  в нервной системе, имеются изменения  и в нервных приборах сердца, а  также в сердечной мышце; деструктивные  изменения в мышце сердца являются последствиями судорожных сокращений. В периферических сосудах отмечается резкий спазм, связанный с вазомоторными  импульсами, передаваемыми по нервной  системе, гомогенизация стенок и  т. д.

В других органах  отмечаются те же явления: в эндокринных  органах — нарушение проницаемости, расстройство кровообращения, некробиоз; в легких — спазм бронхов, отек; в желудке и кишечнике —  повышенная проницаемость, истончение и вытягивание мышечных волокон  как последствие судорог; в поджелудочной  железе — картина острого некроза  в связи с патологическими изменениями в соответствующих отделах вегетативной нервной системы.

Значительные  изменения отмечаются в поперечнополосатых мышцах: нарушения структуры нервных  аппаратов, подходящих к мышечным волокнам, объясняют судорожные сокращения мышечных волокон не только в области поражения  током, но и на расстоянии.

При оценке причин смерти необходимо учитывать и биохимические  сдвиги, а иногда и большие изменения  в крови и клетках, особенно вегетативной нервной системы (изменения в  соотношении белков плазмы, калия  и кальция, холестерина, билирубина и др.).

Из общих осложнений следует отметить вторичный шок  вследствие тяжелой интоксикации от распада тканей пораженных областей и психические расстройства, особенно у лиц с неустойчивой нервной  системой. Эти психические расстройства обычно проходят в течение нескольких дней, иногда же длятся значительно  дольше — несколько недель или  месяцев, оставляя некоторую неполноценность  психики.

Лечение. При  тяжелых общих явлениях первым и  основным терапевтическим мероприятием должно быть искусственное дыхание. Его необходимо начинать немедленно после отделения пострадавшего  от проводов, не теряя времени на переноску его, ожидание врача, и  продолжать до возобновления самостоятельного дыхания. Каждая потерянная минута может  стоить больному жизни.

Можно применять  любой метод искусственного дыхания  в зависимости от обстановки и  количества помощников. Одновременно с искусственным дыханием должны применяться и методы раздражения  чувствующих нервов, слизистых оболочек и кожи (вдыхание нашатырного спирта, растирание одеколоном, похлопывание и т. п.). Для проведения длительного  искусственного дыхания (иногда в течение  нескольких часов) существуют специальные  аппараты.

Профилактика. На крупных предприятиях точный учет всех возможностей повреждения электрическим током, соблюдение правил техники безопасности, а также соответствующий инструктаж рабочих могут почти полностью предупредить возможность электротравмы.

Учитывая развитие электрификации в стране, внедрение  в производство и быт разнообразных  электрических приборов, необходимо усилить пропаганду среди широких масс населения по вопросам электротехники и первой помощи при поражениях электротоком.

Принципы транспортной иммобилизации.

Иммобилиза́ция (лат. immobilis неподвижный) -создание неподвижности (покоя) какой-либо части тела при  некоторых повреждениях (ушибах, ранах, вывихах и др.) и заболеваниях. Различают транспортную и лечебную И. Транспортная И. осуществляется, как  правило, на амбулаторном этапе лечения  с помощью специальных средств, стандартных (выпускаемых промышленностью) и импровизированных (из подручных  материалов). Лечебная И. требует применения специальных, иногда довольно сложных  устройств (например, компрессионно-дистракционных аппаратов). Ее производят как в амбулаторных, так и в стационарных условиях.

Под транспортной И. понимают временное обездвижение пораженного участка тела на период транспортировки пострадавшего (обычно до лечебного учреждения). Наиболее частые показания для транспортной И. — переломы костей, обширные повреждения  мягких тканей, глубокие ожоги, повреждения  крупных кровеносных сосудов  и нервных стволов, некоторые  острые воспалительные процессы (например, глубокая флегмона бедра). При переломах  костей транспортная И. предупреждает  вторичное смещение костных фрагментов и перфорацию ими кожи. Обеспечивая  неподвижность костных отломков и уменьшая травматизацию мягких тканей в области перелома, она  позволяет избежать усиления боли и  предотвратить развитие травматического  шока. Кроме того, транспортная И. служит для профилактики повреждения кровеносных  сосудов и, следовательно, кровотечения, травмы нервных стволов, жировой  эмболии, а также развития и распространения  инфекции в ране. При обширных повреждениях мягких тканей и глубоких ожогах, а  также при острых воспалительных процессах на конечностях транспортная И. уменьшает боль, предупреждает  развитие травматического шока и  распространение инфекции. При повреждениях крупных кровеносных сосудов  она уменьшает опасность тромбоэмболии  и повторного кровотечения.

Техника И. определяется особенностями патологического  процесса, условиями, в которых она  осуществляется. На месте происшествия при отсутствии стандартных (табельных) шин используют импровизированные  шины (палки, доски и др.). Иммобилизировать поврежденную руку можно, привязав ее к туловищу, а поврежденную ногу — к здоровой. Стандартные шины применяют в соответствии с их предназначением и конструкцией (см. Шинирование).

При повреждениях позвоночника пострадавшего укладывают на жесткую поверхность (щит), что  препятствует подвижности в области  перелома и травматизации спинного мозга. При переломах таза пострадавшего  укладывают на жесткую поверхность, разводят ему бедра, под коленные суставы подкладывают валик. Это  способствует максимальному расслаблению мышц таза, предупреждает вторичное  смещение костных фрагментов и травматизацию  органов малого таза.

При выполнении транспортной И. соблюдают два основных принципа: принцип наружной фиксации сегмента конечности с обязательным выключением движений в двух-трех суставах, прилегающих к области  повреждения, и принцип вытяжения  поврежденного сегмента конечности.

При применении средств транспортной И. руководствуются  следующими правилами: иммобилизацию  производят в возможно более ранние сроки; предварительно пострадавшим вводят обезболивающие средства; транспортные шины накладывают поверх одежды и  обуви или на обнаженную поверхность, защитив в последнем случае костные  выступы (лодыжки, гребни подвздошных  костей, мыщелки плеча и др.) ватной прокладкой; перед фиксацией шиной  конечностей при открытых переломах  и ранах накладывают асептические повязки; кровоостанавливающий жгут, если он необходим, должен быть наложен таким  образом, чтобы его можно было снять, не нарушая И. (кровоостанавливающий жгут нельзя закрывать шиной или  повязкой); транспортные шины закрепляют на конечностях мягкими бинтами  на всем протяжении.

Ошибки при  выполнении транспортной И. ведут к  тяжелым осложнениям. Необоснованно  короткие транспортные шины неэффективны. Частой ошибкой является фиксация менее  двух суставов, прилегающих к поврежденному  сегменту конечности, или наложение  жестких стандартных шин без  предварительного обертывания их ватой  и марлей. Недостаточная фиксация шин мягким бинтом на всем протяжении конечности приводит к образованию  перетяжек, сдавлению и нарушению  кровоснабжения.

Лечебную И. чаще всего применяют для лечения  переломов с целью создания неподвижности  костных отломков до их сращения и  образования костной мозоли. Принципы и правила осуществления лечебной И. такие же, как при транспортной иммобилизации.

Средства лечебной И. многообразны. В амбулаторной практике И. нередко осуществляют с помощью  гипсовых и мягкотканных повязок (например, при переломах без смещения или  с незначительным смещением отломков). Одним из распространенных видов  лечебной И. являются гипсовые повязки, кроватки, корсеты и лонгеты (см Гипсовая техника). Гипсовая повязка хорошо моделируется, относительно легко переносится  больными. Несмотря на многочисленные попытки замены гипсовой повязки  различными шинами из пластмассы, она  по-прежнему остается наиболее простым  и надежным способом И. Недостаток гипсовой повязки заключается в том, что  она способствует развитию тугоподвижности  суставов и гипотрофии мышц пораженной конечности. В значительной мере это  можно компенсировать при раннем назначении лечебной гимнастики и физиотерапии.

Библиогр.: Русаков  А.Б.Транспортная иммобилизация, М., 1975; Ткаченко С.С. и Шаповалова М. Оказание доврачебной помощи при повреждениях опорно-двигательного аппарата, с. 53, Л., 1984; Шестакова Н.А. и Малкис А.И. Гипсовая техника, с. 63, Т., 1981.

Постоянную иммобилизацию, часто ее называют лечебной, осуществляет врач (реже фельдшер). Наиболее распространенным способом такой И. является наложение  гипсовой повязки. Существует множество  и других методов И., например с  помощью специальных ортопедических аппаратов, пневматических шин, в которые  накачивают воздух, аппаратов для  соединения костей, вытяжения по оси  поврежденной конечности за скобу с  проведенной через кость спицей (так называемое скелетное вытяжение).

Транспортная  И. является одной из важнейших мер  первой помощи при вывихах, переломах, ранениях и других тяжелых повреждениях. Ее следует проводить на месте  происшествия с целью предохранения  поврежденной области от дополнительной травмы в период доставки пострадавшего  в лечебное учреждение, где эту  временную иммобилизацию при  необходимости заменяют на тот или  иной вариант постоянной. Недопустимы  перенос и транспортировка без  иммобилизации пострадавших, особенно с переломами, даже на короткое расстояние, т.к. это может привести к увеличению смещения костных отломков, повреждению  нервов и сосудов, расположенных  рядом с подвижными отломками  кости. При больших ранах мягких тканей, а также при открытых переломах  И. поврежденной части тела препятствует быстрому распространению инфекции, при тяжелых ожогах (особенно конечностей) способствует менее тяжелому их течению  в дальнейшем. Транспортная И. занимает одно из ведущих мест в профилактике такого грозного осложнения тяжелых повреждений, как травматический шок.