Расспрос по органам и системам

5) Расспрос по органам и системам.

 

Общее состояние – удовлетворительное. Сознание ясное. Поведение адекватное.

Покровы и подкожно-жировая клетчатка: Кожа чистая, нормальной окраски. Жалоб на зуд, жжение, болезненность, уплотнения нет. Кровоточивости слизистых нет. Подкожно-жировая клетчатка без особенностей развития и отложения.

Опорно-двигательный аппарат: Болезненных ощущений в костях и суставах их деформаций, ограничения подвижности больной не отмечает. Жалоб на повышенную утомляемость при ходьбе или физической нагрузке нет.

Лимфатическая система: На боли и припухлость в местах расположения лимфоузлов пациент не жалуется.

Система органов дыхания: Одышки, приступов удушья, болезненных ощущений в грудной клетке не отмечается.

Сердечно-сосудистая система: Жалоб на боли в области сердца, одышку, сердцебиение, перебои в работе сердца, отеки, головные боли пациент не предъявляет.

Система органов пищеварения: Сухости или слюнотечения не отмечается. Акт жевания и глотания в норме. Тошноты, рвоты не отмечается. Жалоб на болезненные ощущения в животе нет. Стул регулярный, нормальной консистенции, без примесей. Акт дефекации безболезненный.

Мочевыделительная и половая системы: Отмечаются периодические ноющие боли в правой поясничной области. Мочеиспускание несколько затруднено, болезненно. Жалоб касательно половых органов нет.

Эндокринная система: Жалоб, свидетельствующих о нарушении со стороны эндокринной системы, больной не предъявляет.

Нервная и психическая сферы: Головных болей, слабости, нарушения сна и аппетита, судорог не отмечается.

 

 

6) Объективные данные.

 

Общее состояние – удовлетворительное.

Сознание – ясное

Выражение лица – обычное

Телосложение – правильное

Тип конституции – нормостеник

Рост – 182 см

Вес – 87 кг

 

Покровы и подкожно-жировая клетчатка : Кожа обычной окраски и влажности, пигментации, кровоизлияний, уплотнений не наблюдается. Эластичность кожи в норме. Видимые слизистые нормальной окраски, влажные. Подкожно-жировая клетчатка развита нормально, без особенностей отложения. Ногти в нормальном состоянии.

 

Опорно-двигательный аппарат: Кости без деформации, при пальпации болезненности нет. Суставы нормальной формы, не деформированы, движения в них сохранены в полном объеме. Мышцы без уплотнений, в нормальном тонусе.

 

Органы кроветворения, лимфатическая система: Лимфоузлы при пальпации подвижны, безболезненны, нормальных размеров. Селезенка перкуторно не увеличена, не пальпируется.

 

Система органов дыхания: ЧД – 16/ мин. Акт дыхания нормален, без участия вспомогательной мускулатуры. 
Пальпация грудной клетки: болезненности нет, эластичность грудной клетки в норме, голосовое дрожание нормально. 
Перкуссия грудной клетки: 
Сравнительная перкуссия: над всеми отделами перкуторно ясный легочный звук. 
Топографическая перкуссия:

 

Топографическая линия	Нижняя граница правого легкого	Нижняя граница левого легкого
l.parasternalis	6 ребро	-
l.medioclavicularis	7 ребро	-
l.axillaris anterior	8 ребро	8 ребро
l.axillaris media	9 ребро	9 ребро
l.axillaris posterior	10 ребро	10 ребро
l. scapulars	11 межреберье	11 межреберье
l.paravertebralis	11 ребро	11 ребро

Высота стояния верхушек легких:

	Правое легкое	Левое легкое
Спереди	3см	3см
Сзади	на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка	на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижность легочных краев:

Смещение легочного края	Правое легкое	Левое легкое
На вдохе	2,5 см	3см
На выдохе	3 см	3 см
Суммарно	5,5 см	6см

 

 

Аускультация легких: Над всеми отделами выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов, крепитации нет. 

Сердечно-сосудистая система: Сердечный горб отсутствует. Видимых пульсаций в области сердца, подложечной области, основании сердца, яремной ямке не выявлено. Пальпация области сердца: верхушечный толчок располагается в VII межреберье по среднеключичной линии, площадь = 2,5 см.

Перкуссия сердца:

Границы относительной сердечной тупости:

Граница		Местонахождение
Правая		на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
Верхняя		в 3 межреберье у левого края грудины
Левая		на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

Правая		у левого края грудины в 4 межреберье
Верхняя		у левого края грудины на 4 ребре
Левая		на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье

 

Поперечник сердца 12,5 см.

Ширина сосудистого пучка 7 см.

Аускультация сердца: тоны сердца ритмичные, нормальной силы и высоты. ЧСС = 71 уд/мин.

Осмотр артерий и вен: наполнение вен удовлетворительное.Кожа конечностей нормальной окраски. Варикозные узлы не выявляются. Трофические язвы отсутствуют. Дуга аорты не пальпируется. Пульс лучевой артерии: синхронный на артерии правой и левой руки, умеренной частоты, ритмичный. Температура кожи конечностей нормальна.

АД -120/ 80 мм. рт. ст.

 

Пищеварительная система:

Осмотр ротовой полости: На слизистой оболочке полости рта кровоизлияния, язвочки и эрозии отсутствуют. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. 
Осмотр живота: форма живота правильная, общие и местные выпячивания и западения отсутствуют. Живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. Грыжи и расхождение прямых мышц живота отсутствуют. Пупок втянутый. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. Опухолевидные образования в брюшной полости не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. 
Печень и желчный пузырь: нижний край печени не выступает из под реберной дуги. Передняя поверхность печени гладкая, край острый, ровный, безболезненный. Границы печени по Курлову: 9, 8, 7. 
Желчный пузырь не прощупывается. В области желчного пузыря выпячивания, болезненность, напряжение мышц отсутствуют. При аускультации шум трения не выслушивается.

 

Система органов мочеотделения.

Почки: в области проекции почек спереди и сзади выпячиваний не отмечается. Почки не пальпируются. Напряжение мышц, болезненность отсутствуют. Поколачивание по поясничной области болезненно справа. Мочеиспускание затрудненное, болезненное. 
Мочевой пузырь не пальпируется.

Кроветворная система: 
Кожа нормальной окраски, цианоза не отмечается. Видимые слизистые окрашены нормально.. Геморрагии отсутствуют. Поколачивание по грудине и трубчатым костям безболезненно. Лимфатические узлы не пальпируются. Селезенка не пальпируется. Пробы «щипка» и «жгута» отрицательны. Гемические шумы при аускультации сердца и сосудов не отмечаются.

Эндокринная система. 
Общее развитие соответствует возрасту, рост нормальный, отдельные части тела пропорциональны, нормальной величины. Пигментация кожи и слизистых оболочек отсутствует. Подкожная клетчатка развита умеренно. Отеки не выявлены. 
Щитовидная железа: нормальной величины, безболезненна при пальпации При осмотре тремор рук, тремор языка и век отсутствует. Симптомы Поджелудочная железа: в области проекции железы выпячиваний и втяжений не обнаружено, железа не пальпируется.  
Надпочечники: Патологии не выявлено

Нервная система. 
Сознание ясное. Интеллект сохранен. Речь внятная. Внимание сохранено. Нервные стволы при пальпации безболезненны. Чувствительность сохранена. Парезы и параличи конечностей отсутствуют. Рефлексы не изменены. Реакция зрачков на свет и конвергенцию присутствует. Патологические рефлексы отсутствуют. Менингиальные симптомы не выявляются..

Психический статус. 
Больной адекватен. Память в норме. Перенапряжение, утомляемость нервной системы, травмы и коммоции головы не выявляются. Сон нормальный. Изменения в характере в связи с болезнью отсутствуют.

 

 

8) План обследования.

 

1) Клинический анализ  крови. 
2) Биохимический анализ крови. 
3) Анализ крови на RW. 
4)Общий анализ мочи

5) Обзорная рентгенография  брюшной полости. 
6) УЗИ брюшной полости.

7) Определение группы  крови. 
8) Флюорография.

9) ЭКГ.