Флегмоны подчелюстной области, крыловидно-челюстного и крыло-небного пространства

                                       МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

                ДНЕПРОПЕТРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ  МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

 

 

 

 

 

 

 

 

                                   Реферат по хирургической стоматологии на тему:

«Флегмоны подчелюстной области, крыловидно-челюстного и крыло-небного    пространства»

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                                                                                                Подготовила:

Студентка 3 курса стомат.факультета

503-Б группы,9 дес.

Ханиева Марина

Общая клиническая  характеристика флегмон

Местом развития гнойно-воспалительных процессов или  гнилостного распада тканей служит обычно подкожная, межмышечная и  меж-фасциальная рыхлая клетчатка, а также лимфатические узлы. 
Гнойный процесс может поражать клетчатку, вокруг сосудов и нервов и таким путем распространяться в более отдаленные участки тела и органы. 
Воспалительные явления при флегмонах в одних случаях развиваются быстро, бурно, в других же медленно, постепенно, что зависит от отмеченных уже выше факторов, определяющих реактивное состояние организма, и внешних воздействий в виде микробов и пр. 
При поверхностно расположенной флегмоне уже в самом начале болезни бросается в глаза краснота кожи или соответствующего участка слизистой оболочки без резко выраженных границ, а также отечность, иногда значительная, кожи и подкожной клетчатки. Краснота кожи может быть настолько интенсивной, что симулирует рожу. Кожа лоснится, напряжена, трудно собирается в складку. Естественные складки или углубления при значительной отечности сглаживаются. 
При глубоко расположенных флегмонах изменения кожи вначале менее заметны. Больше обращает на себя внимание плотный болезненный инфильтрат в области очага воспаления. 
В отличие от коллатерального отека, при котором трудно уловить границы между здоровыми и больными тканями, инфильтрат при развившейся флегмоне определяется в виде уплотнения, заложенного в массе отечных тканей. Через 2-3 дня кожа краснеет, подобно тому, как это наблюдается при поверхностных флегмонах, или даже становится несколько цианотичной. По мере расплавления тканей плотность инфильтрата уменьшается и в центральных его участках появляется флюктуация. Таким образом, развитие флегмонозного процесса клинически представляется сначала в виде стадии плотного инфильтрата, когда пальпацией флюктуация еще не определяется, стадии глубокой флюктуации, когда удается обнаружить зыбление в глубине тканей, и стадии ясно определяемой поверхностной флюктуации. 
Вследствие воспалительной припухлости и коллатерального отека окружающих тканей лицо больного нередко искажается. При односторонних флегмонах бросается в глаза асимметрия лица. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны на ощупь. 
В зависимости от характера и размеров воспалительного процесса, а также наступающей при этом интоксикации организма развиваются в той или иной степени общие расстройства: озноб, общая слабость, головная боль, бессонница, потеря аппетита. Лицо больного становится бледным, осунувшимся. 
Характерны изменения слизистой оболочки губ, полости рта и языка - она становится сухой, бледной или синюшной. Язык при этом обычно бывает обложен. 
Пульс и дыхание учащены. Температура колеблется от субфеб-рильной до 40В; достигнув высоких цифр, она остается постоянной. 
Вялая, субфебрильная температура свойственна больше ограниченным гнойным процессам – абсцессам и начальным стадиям адено-флегмон. 
При анаэробных флегмонах в начальном периоде у больных отмечается иногда эйфория, которая создает ложное представление о благополучии. Обычно вслед за .этим у больных наступает быстрый упадок сил. 
Ослабление сердечной деятельности и тромбоз шейных, лицевых и других вен на почве интоксикации – одно из грозных ранних осложнений флегмон. . 
В зависимости от локализации процесса появляются и местные расстройства: воспалительная контрактура (тризм) и связанное с этим нарушение жевания, боли при глотании или даже невозможность проглотить пищу, расстройство речи и дыхания; голос становится хриплым. К этому присоединяется обильное выделение тягучей слюны и затрудненное сплевывание. При локализации процесса у диафрагмы рта дно полости рта приподнято, язык оттеснен к небу. Появляется краснота, отечность небно-язычных дужек, сужение глоточного кольца. Гнойные процессы на лице сопровождаются отечностью век, припуха-нием височной области и других участков лица. 
Слабо выраженная местная реакция тканей при наличии общего тяжелого состояния является признаком прорыва вирулентной инфекцией регионарного лимфатического и местного ретикуло-эндотелиаль-ного барьера и пониженной сопротивляемости организма в целом. Прогноз в таких случаях становится сомнительным. 
Так же как и при других воспалительных процессах, важное значение имеют показатели гемограммы. Несколько повышенный общий лейкоцитоз свидетельствует о положительной реактивности организма. Незначительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево – обычное явление при флегмоне. Исчезновение эозйнофилов, лимфопения (в пределах 10%) и нарастающая нейтрофилия (до 80 и выше) на фоне лейкопении свидетельствуют о тяжести процесса. Ядерный сдвиг лейкоцитов влево до миелоцитов делает прогноз угрожающим. Количество эритроцитов и гемоглобин обычно падают. РОЭ всегда ускорена до 40-70 мм в час. Чем меньше отклонена гемограмма от нормы, тем благоприятнее прогноз.

 

Флегмоны подчелюстной области,крыловидно-челюстного и крыло-небного    пространства

1.Флегмона  подчелюстной области

Флегмонозное воспаление в подчелюстном треугольнике встречается более  часто, чем в других околочелюстных пространствах. В соответствии с анатомо-топографическими особенностями этой области процесс протекает здесь или в виде аденофлегмоны, или как разлитое гнойное поражение клетчатки.

Топографическая анатомия. В центре подчелюстного треугольника находится подчелюстная слюнная железа с прилегающими к ней регионарными лимфатическими узлами и проходящими здесь наружной челюстной артерией и передней лицевой веной. Анатомические границы треугольника выражены достаточно четко. Наружной его границей является нижний край тела нижней челюсти, две другие стороны представлены передним и задним брюшками m. digastrici. Сверху треугольное пространство покрыто челюстно-подъязычной мышцей, снизу послойно расположены: кожа, подкожная клетчатка cm. platysma и поверхностный листок собственной фасции шеи.

 
Собственно подчелюстное ложе с  заключенными в нем слюнной железой  и лимфатическими узлами и сосудами (a. maxillaris externa, v. facialis anterior) ограничено снизу поверхностным листком собственной фасции шеи, идущей от тела и большого рожка подъязычной кости к краю нижней челюсти, а сверху – другим ее листком, составляющим одно целое с фасцией, одевающей челюстно-подъязычную и подъязычно-язычную мышцу (m. mylohyoideus m. hyoglossus). Слюнная железа отделена от лимфатических узлов собственной капсулой.

 
Через щель между задним краем челюстно-подъязычной  и подъязычно-язычной мышцы подчелюстной треугольник сообщается с подъязычной  областью (с челюстно-язычным желобком). В эту щель проникает проток подчелюстной слюнной железы, а иногда и часть  самой подчелюстной слюнной железы. Спереди подчелюстное треугольное  пространство прилегает к подподбородочной области. Сзади оно сообщается с окологлоточным пространством. По ходу a. maxillaris externa и v. facialis anterior подчелюстное треугольное пространство соединяется с каротидным пространством шеи. В окружности подчелюстной слюнной железы имеется значительное количество рыхлой соединительной ткани.

 
Клиника. Процесс начинается с появления болезненной припухлости в подчелюстном треугольнике и нередко болями при глотании. В одних случаях заболевание развивается бурно, в других все явления нарастают постепенно или же процесс протекает, то усиливаясь, то несколько затихая.

 
В глубине подчелюстного треугольника появляется плотный болезненный  инфильтрат. Кожа в области треугольника вначале свободно собирается в складку, а затем становится все более  и более напряженной, краснеет, делается пастозной. Вследствие значительного  коллатерального отека опухают  соседние области (рис. 128). Лицо становится асимметричным. На шее отек спускается иногда до ключицы и ниже. Подчелюстные и значительная часть шейных лимфатических  узлов увеличиваются в объеме, пальпация их болезненна Усиливаются боли. Движения нижней челюсти также болезненны Тризм в одних случаях едва выражен, в других достигает II-III степени. Последнее наблюдается тогда, когда в процесс вовлечена облает] челюстно-язычного желобка.

 
Со стороны полости рта при  флегмоне подчелюстного треугольно го пространства обычно отмечается лишь едва заметная отечность и гиперемия  слизистой оболочки подъязычной  области соответствующей стороны, иногда же эти явления выражены более  резко, особенно когда исходным пунктом  гнойного процесса в области подчелюстного  треугольника является абсцесс челюстно-язычного желобка.

жны лишь в самых ранних, начальных стадиях флегмоны. Когда гнойный инфильтрат достигает подкожной мышцы шеи, путь хирургического вмешательства определяется очагом размягчения тканей и флюктуацией.

 
Кожный разрез проводят на 1-2 см ниже края нижней челюсти, чтобы не повредить  краевой веточки лицевого нерва (ramus marginalis п. facialis). Длина разреза в среднем 4-6 см. При недостаточном опорожнении гноя обследуют пальцем прилегающие участки переднего и заднего полюсов подчелюстной слюнной железы.

 
При флегмоне, развивающейся в клетчаточмом пространстве подчелюстного треугольника без гнойного поражения лимфатических узлов, направление и размеры разреза те же, что и при аденофлегмоне. 
Изменившееся очертание подчелюстного треугольника вследствие отечности инфильтрированных тканей затрудняет правильный выбор места разреза. В таких случаях ориентиром для проведения разреза является линия, соединяющая точку на границе средней и верхней трети длины т. sternocleidomastoideus с верхним краем щитовидного хряща.

 
Следует помнить о возможности  ранения наружной челюстной артерии  и передней лицевой вены; впрочем, из-за боязни повреждения их отказываться от радикального вмешательства не следует. Остановка возникшего кровотечения в сильно инфильтрированных тканях представляет некоторые затруднения, но это вполне преодолимо.

Лечение.Хирургическое вскрытие флегмоны длиной 5-6 см на 1,5-2 см ниже и параллельно краю нижней челюсти.Гнойную полость дренируют резиновой трубкой или марлевым тампоном.Операцию проводят в условиях стационара. Разрез следует сделать, не ожидая флюктуации. В случае большого инфильтрата ориентиром для разреза служит линия, соединяющая точку верхней и средней трети грудино-ключично-сосковой мышцы с щитовидным хрящом. Рана должна быть хорошо дренирована полиэтиленовыми или резиновыми полосками.

Этиология и патогенез. Наиболее распространенный вид флегмон. Чаще всего возникает при затрудненном прорезывании нижнего зуба «мудрости», при остеомиелите нижней челюсти, при воспалительных процессах в подчелюстной слюнной железе, в челюстно-подъязычном желобке, слизистой оболочке полости рта, при ангине, лимфаденитах и др.  
Течение и осложнения. Процесс чаще развивается бурно, иногда носит волнообразный характер. Флегмонозное воспаление в подчелюстном треугольнике может протекать по типу аде-нофлегмоны В этом случае опасным осложнением является прорыв гнойника в парафарингеальное пространство, в средостение (следует помнить о фасциях шеи).  
2.Флегмона крыловидно-челюстного пространства

Гнойные процессы, разыгрывающиеся в небольшом  пространстве, заключенном между  внутренней поверхностью ветви нижней челюсти и наружной поверхностью внутренней крыловидной мышцы, относятся  к серьезным заболеваниям, угрожающим .иногда жизни больного. 
Топографическая анатомия. Латеральную стенку крыловидно-челюстного пространства образует внутренняя поверхность ветви нижней челюсти; медиальная, задняя и нижняя стенки представлены наружной стороной внутренней крыловидной мышцы, покрытой тонкой фасцией. Сверху полость отграничена фасциальиым листком между внутренней и наружной крыловидной мышцей; спереди – raphe buccopharyngea. В центре латеральной стенки крыловидно-челюстного пространства находится foramen mandibulare, через которое проходит нижний альвеолярный нерв, артерия и вена. Само крыловидно-челюстное пространство выполнено рыхлой клетчаткой. 
Крыловидно-челюстное пространство граничит с подвисочной и крылонебной ямкой, окологлоточным пространством и позадичелюстной ямкой; по ходу третьей ветви тройничного нерва крыловидно-челюстное пространство через овальное отверстие сообщается с полостью черепа. В непосредственной близости с верхним отделом крыловидно-челюстного пространства расположена жировая клетчатка, соединяющая щечную и височную области, что при прорыве инфекции приводит к сообщению со щечной и височной областями. 
Клиника. Воспалительный процесс в одних случаях начинается исподволь, развиваясь постепенно, в других -остро. Одним из ранних признаков является тризм II или даже III степени, болезненное глотание. В начальных стадиях внешние признаки воспаления, кроме увеличения и болезненности подчелюстных лимфатических узлов, отсутствуют. 
При осмотре преддверия полости рта отклонений от нормы не обнаруживается. Осмотр самой полости рта из-за тризма сильно затруднен, однако медленное осторожное насильственное открывание рта все же удается в пределах от 1 до 2 см, и тогда бросается в глаза значительная отечность и гиперемия в границах крыловидно-челюстной складки (plica pterygomandibularis) и передней небной дужки. 
При прогрессировании процесса местные и общие явления нарастают. Под углом нижней челюсти появляется плотный болезненный инфильтрат. Температура от субфебрильной повышается до 39В, усиливаются боли в глотке. Иногда обнаруживается парестезия в виде нарушения чувствительности в области, иннервируемой подбородочным нервом (п. mentalis) вследствие сдавления эксудатом нижнего альвеолярного нерва у входа его в нижнечелюстной канал. 
Причиной гнойного воспаления крыловидно-челюстного пространства часто является инфекция, связанная с патологическими процессами в области третьего нижнего моляра, когда он расположен ближе к внутренней кортикальной пластинке у угла нижней челюсти, соответственно месту прикрепления внутренней крыловидной мышцы. К этому же может привести остеомиелит угла и ветви нижней челюсти. Наблюдаются случаи нагноения крыловидно-челюстного пространства в результате заноса инфекции во время мандибулярной анестезии. 
Заслуживает внимания то обстоятельство, что флегмоны, возникающие в результате одонтогенной инфекции, приводят к более раннему образованию инфильтратов под углом нижней челюсти, так как процесс при этом разыгрывается в нижнем отделе крыловидно-челюстного пространства. В случаях инфицирования во время мандибулярной анестезии процесс сосредоточен выше, поэтому инфильтрат под утлом челюсти вначале отсутствует: его скорее можно прощупать со стороны боковой стенки глотки, если удается проникнуть туда пальцем. 
Дифференциальная диагностика. Для абсцессов и флегмон крыловидно-челюстного пространства, как и для некоторых других гнойно-воспалительных процессов, расположенных вблизи жевательных мышц, характерна различная степень сведения челюстей, но все же наиболее резко тризм бывает выражен при локализации воспаления в крыловидно-челюстном пространстве и в челюстно-язычном желобке. При этом внешние признаки воспаления в виде припухлости околочелюстных областей часто могут отсутствовать. Это всегда должно наводить на мысль о наличии воспаления прежде всего в sulcus mandibulo-lingualis. Исключив эту локализацию гнойника, надо искать подтверждение расположения воспалительного процесса в крыловидно-челюстном пространстве. Следует также иметь в виду, что в отличие от абсцесса в челюстно-язычном желобке при развитии абсцесса в крыловидно-челюстном пространстве глотание не только болезненно, но и -затруднено. Аналогичные жалобы больных бывают и при перитонзил-лярном абсцессе.

Этиология и патогенез. Процесс может возникнуть при остеомиелите угла и ветви нижней челюсти, патологических процессах в области зуба «мудрости». Инфекция может быть занесена в эту область во время производства мандибулярной и туберальной анестезии.  
Течение и осложнение. Процесс может развиваться остро и постепенно, распространяться в области, с которыми сообщается крыло-челюстное пространство. 

Лечение хирургическое. Наружный разрез позади угла нижней челюсти производят в случае локализации процесса под углом нижней челюсти. В случае образования гнойника в верхнем отделе крыло-челюстного пространства разрез делают со стороны полости рта по крыло-челюстной складке, тупым путем проходят внутрь. Обычно пользуются внеротовой анестезией по Берше — Дубову.  
Прогноз серьезный.

3.Флегмона  крыло-небного пространства

Топографическая анатомия. Подвисочная ямка располагается в латеральной части основания черепа. Границами подвисочной ямки являются: сверху – гребешок большого крыла основной кости (crista infratemporalis), спереди – бугор верхней челюсти (tuber maxillae), сзади- шиловидный отросток с отходящими от него мышцами, снутри – крыловидный отросток основной кости и боковая стенка глотки, снаружи – ветвь нижней челюсти, нижняя граница расположена над щечно-глоточной фасцией (fascia buccopharyngeal 
Кнутри от подвисочной ямки находится крылонебная ямка, простирающаяся до тела основной кости и вертикальной части небной кости. 
Эти две ямки настолько интимно связаны, что практически флегмона подвисочной ямки в той или иной степени захватывает крылонебную ямку. 
В повседневном практическом отношении заслуживает внимания передняя граница подвисочного пространства, а именно сам бугор верхней челюсти и его участок до скуло-альвеолярного гребня. Здесь. расположены два последних моляра, над которыми обычно вводят анестетики для обезболивания верхнезадних альвеолярных нервов-(nn. alveolares superiores posteriores). 
Подвисочная ямка соединяется вверху с височной ямкой, через-нижнеглазничную щель – с глазницей. 
Через жировую прослойку, идущую от жирового комка щеки, подвисочная ямка связана со щечной областью, а также с крыловидно-челюстным пространством и позадичелюстной ямкой. 
Расположенные в подвисочной ямке разветвления II и III ветвей: тройничного нерва, внутренней челюстной артерии и крыловидного венозного сплетения (plexus venosus pterygoideus) связывают подвисочную ямку с соседними богатыми клетчаткой областями поверхностных и глубоких отделов лица, а также черепной полости. 
Клиника. Процесс начинается с опухания околоушножевательной области щечной и отчасти височной. Слизистая оболочка верхнего свода преддверия рта над молярами резко отечна, свод сглажен или даже выбухает. Открывание рта ограничено (тризм I-II степени). Температура доходит до 38° и выше. Нередко отмечается озноб. Общее состояние больного подавленное. Жалобы на головную боль. 
Гнойно-воспалительные процессы в подвисочной ямке чаще развиваются при флегмонах соседних участков: височной, щечной,, парафарингеальной, крыловидно-челюстной, позадичелюстной областей. 
Изолированное возникновение флегмоны подвисочной ямки наблюдается редко. 
Одонтогенная инфекция может непосредственно поступить сюда со стороны не полностью прорезавшегося инфицированного зуба мудрости верхней челюсти при высоком его положении в альвеолярном отростке. Наблюдается также инфицирование подвисочной ямки во время проводниковой (туберальной) анестезии при удалении верхних моляров. 
По-видимому, игла в таких случаях подвергается загрязнению от соприкосновения с недостаточно обработанными границами операционного поля (зубы, десна, слизистая оболочка щеки). Особенно тяжелое течение отмечается в результате ошибочного введения в клетчатку вместо раствора анестетика случайных веществ (антиформина, раствора ляписа, соляной кислоты и пр.). 
Флегмонозный процесс непосредственно в области бугра верхней-челюсти и crista zygomatica alveolaris протекает менее тяжело. 
Лечение. Производят разрез до кости у верхнего свода преддверия полости рта в границах последних двух моляров, ориентируясь на скуло-луночковый гребень, отступя на 0,5 см от десны в сторону щеки. Длина разреза около 4 см. 
Узким распатором, кохеровским зондом или ножницами с сомкнутыми лезвиями проникают глубоко вдоль бугра, направляясь кзади, внутрь и вверх к подвисочной ямке. Создание условий для свободного оттока гноя вскоре приносит облегчение. Излечение наступает обычно по отторжении омертвевшей клетчатки.