Аномалии развития пищеварительного тракта

У новорожденных детей слюнные железы развиты слабо, их быстрый рост происходит в период от 4 мес. до 2 лет.  [9]

 

 

 

 

РАЗДЕЛ 2. РАЗВИТИЕ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ ТРУБКИ

 

2.1. Глотка и  пищевод 

В начале 2-го месяца развитая головная часть передней кишки дифференцируется в глотку. При этом из головной кишки в латеральных направлениях образуются 4 пары выпячиваний – жаберных карманов, гомологичных внутренней части жаберных щелей. Жаберные карманы, как уже отмечалось, преобразуются в различные органы. Глоточный карман 1 жаберной дуги превращается в барабанную полость и слуховую трубу. Из 2-й пары жаберных карманов формируются надминдальниковое углубление, миндалина и пазуха для небной миндалины. Производным эпителия 3-го и 4-го карманов являются паращитовидные и вилочковая железы.В частности 2-я пара жаберных карманов принимает участие в образовании стенки глотки. Центральная часть головной кишки уплощается, уменьшается в размерах и превращается в дефинитивную глотку. Из передней части нижнего отдела первичной глотки формируется гортань.

Часть передней кишки ниже глотки суживается и, начиная с 4-й недели развития, превращается в пищевод. Вначале пищевод очень короткий, в дальнейшем, по мере перемещения желудка книзу, пищевод удлиняется, а у места перехода в желудок суживается. В этом месте круговой слой мышц утолщается, образуя пищеводно-желудочный сфинктер. Суживается также участок пищевода в месте соприкосновения его с дугой аорты. Таким образом, формируются три сужения пищевода: в начальной части – при переходе из глотки, в области дуги аорты и при переходе в желудок. Позднее сверху на пищевод наслаиваются мышцы мезодермального происхождения, образующие поперечнополосатую мускулатуру верхнего отдела пищевода. [2,4,5]

 

2.2. Желудок

В конце 4-й недели развития передняя кишка ниже пищевода начинает расширяться и на 6-й неделе определяется хорошо сформировавшийся резервуар, по форме напоминающий дефинитивный желудок. При этом желудок располагается позади сердца, выпуклый край его направлен кзади, а вогнутый – кпереди. Оба края фиксированы к стенке первичной брюшной полости (вентральной и дорсальной) брыжейками – мезогастрием. В дальнейшем в течении 2-го месяца развития желудок перемещается книзу, поворачивается по длинной оси, в результате чего левая его сторона становится передней, а правая – задней. Повороту желудка способствует развивающаяся печень, рост которой между листками вентральной брыжейки направлен латерально вправо и краниально. Кроме того, происходит поворот желудка и вокруг сагиттальной оси. При этом кардиальная часть смещается влево от серединной плоскости, а пилорическая – вправо. Это положение создаётся только после опускания кардиальной части желудка, чему способствуют увеличивающееся сердце и опускание диафрагмы. В этот период развития быстро растёт пищевод. Правая половина целома в области желудка и его брыжеек оказывается в значительной степени обособленной от остальной части полости брюшины, за исключением небольшого, так называемого сальникового отверстия, которое располагается позади печеночно-двенадцатиперстной связки. Резко увеличивается дорсальная брыжейка желудка и у взрослых превращается в большой сальник. Вентральная брыжейка, которая, как уже было сказано, покрывает развивающуюся печень, превращается в связки печени (венечную, серповидную, круглую, печеночно-двенадцатиперстную, печеночно-желудочную). И, наконец, вентральная брыжейка кишечника каудальнее круглой связки печени в течение эмбриогенеза полностью исчезает.

Из первичного энтодермального  слоя первичной кишки образуется эпителий слизистой оболочки и желудочные железы. Остальные слои стенки желудка формируются из мезенхимы. При выходе из желудка возникает суженный мышечный канал – привратниковый сфинктер, способный закрывать выход из желудка.  [2,5,6,10,11,20]

У новорожденного желудок  имеет веретенообразную форму, у детей дно слабо выражено. Желудок в постнатальном онтогенезе растёт очень быстро. Так, если масса внутренних органов увеличивается от периода новорожденности до полового созревания примерно в 12 раз, тело в целом в 20 раз и более, то желудок в 24 раза. Поверхность слизистой оболочки желудка у новорожденного составляет в среднем 40-50 см . Темпы роста слизистой оболочки у детей ускорен, в 4-месячном возрасте она достигает 138 см , в 3 года превосходит почти в 6 раз величину начальной поверхности, в 15 лет – в 12,5 раза, у взрослого она достигает 750 см . Объём желудка новорожденного составляет 30-35 см , через две недели – 90 см , в 3 года – 576-680 см , у взрослого он равен 1200-1600 см , т.е. превосходит почти в 50 раз первоначальную величину. У новорожденного желудочные ямки развиты слабо, количество их достигает 200 тыс., у взрослого – более 4 млн.. Желудочные железы у новорожденного также развиты слабо, количество их составляет 120-123 на 1 мм поверхности слизистой оболочки, всего их около 500000 ( у взрослого 260-270 на 1 мм ). Их количество у детей быстро увеличивается. В 2-месячном возрасте их насчитывается около 1,8 млн., в 2-летнем – 8 млн., 6-летнем – 10 млн., в 15-летнем – 18 млн., а у взрослого – около 35 млн..  [1,9]

 

2.3. Тонкий и толстый кишечник

Кишечник на 4-й неделе развития короткий, лежит параллельно нервной трубке и имеет незначительный изгиб, обращенный к широкому пупочному отверстию. У кишки есть вентральная и дорсальная брыжейки. В 1-й месяц развития кишечная трубка усиленно растёт в длину и образует первичную петлю кишки, которая ещё связана желточным стебельком с пупочным канатиком. Первичная петля кишки не помещается в брюшной полости и частично выходит в пупочный канатик. Для удобства дальнейшего изучения в кишечной петле выделяют переднее колено первичной кишечной петли, находящееся между желточным стебельком и желудком, и заднее колено – между желточным стебельком и клоакой. В дальнейшем из переднего колена первичной кишечной петли развивается двенадцатиперстная, тощая и части подвздошной кишки, а из заднего колена – конечная часть подвздошной кишки и все отделы толстой кишки.

Характерным является то, что диаметр  тонкой кишки больше, чем толстой, до 5 месяца внутриутробного развития. Эта особенность, вероятно, связана  с интенсивностью кровоснабжения тонкого  отдела кишечника.

Первый поворот первичной кишечной петли совершается на 7-й неделе в объёме 90 из сагиттального положения в горизонтальное, и тогда верхнее колено будет располагаться справа, а нижнее – слева. На 10-11 неделе одновременно с поворотом кишечной петли тонкая кишка образует петли в пупочном отверстии, которые затем втягиваются в брюшную полость. Иногда в этом отделе кишки возникают аномалии развития в виде кишечного дивертикула. За счёт усиленного роста заднего колена кишки слепая кишка вместе с подвздошной оказываются расположенными в эпигастральной области и впереди переднего колена первичной кишечной петли. Затем на 4-5 мес. развития слепая кишка постепенно опускается в правую подвздошную область. Этот процесс происходит до 15 лет. Образуется 3 отдела ободочной кишки: восходящая, поперечная и нисходящая. Вследствие перекреста петель двенадцатиперстная кишка оказывается смещённой к задней стенке брюшной полости. Она лишается брыжейки (за исключением начального отдела), погружается под париетальную брюшину и занимает экстраперитонеальное положение. Подобные процессы погружения под париэтальный листок брюшины отмечаются и в отношении восходящей и нисходящей ободочной кишки. [2,4,5,11,20]

В любом возрасте длина толстой  кишки примерно равна длине тела. В отличии от взрослого, у новорожденного нет сальниковых отростков, продольные ленты ободочной кишки видны слабо, гаустры отсутствуют и появляются лишь в 6 месяцев после рождения ребёнка. Строение стенки толстой кишки, характерное для взрослого, устанавливается после 3-4 лет жизни ребёнка.

Длина всего кишечника  новорожденного ребёнка равна 340-460 см, в течение первого года жизни  она увеличивается  на 50%. Соотношение  между длиной кишечника и тела у новорожденного составляет 8,3:1, на первом году жизни – 6,6:1, в 16 лет – 7,6:1, у взрослого достигает 5,4:1. Соотношение между толстой и тонкой кишкой у новорожденного составляет 1:5, оно не изменяется у грудного ребёнка, у взрослого достигает 1:4. [9]

 

 

 

2.4. Развитие брюшины  и формирование брюшинной полости

Формирование брюшинной полости  тесно связано с развитием  кишечной трубки и формированием  органов. Растущая кишка и другие органы оттягивают соматоплевру и оказываются  полностью или частично покрытыми  ею. В тот период, когда кишечная трубка имеет равномерный диаметр и соответствует длине туловища эмбриона, она фиксируется к задней стенке туловища дорсальной брыжейкой, к передней стенке – вентральной брыжейкой. В области нижней части вентральной брыжейки в ранний период развития наступает её редукция и возникает непарная брюшинная полость. Между листками оставшейся вентральной брыжейки врастает печень, и часть брыжейки между желудком и воротами печени превращается в малый сальник, а часть брыжейки между печенью и диафрагмой преобразуется в серповидную связку печени. К органам через дорсальную брыжейку со стороны аорты и вегетативных узлов врастают кровеносные сосуды и нервы.

Дальнейшие изменения  брыжеек, формирование сумок, углублений, связок будут происходить под влиянием неравномерного роста кишечной трубки. Желудок, имея вентральную и дорсальную брыжейки, первоначально располагается в сагиттальной плоскости, а затем на 2 и 3 месяце развития делает поворот вокруг сагиттальной и вертикальной осей. В результате большая кривизна желудка проворачивается влево и вниз; одновременно с ней проворачивается и опускается дорсальная брыжейка желудка, образуя большой сальник. Подобные изменения в положении желудка и дорсальной брыжейки приводят к образованию пространства между задней стенкой желудка и париэтальной брюшиной, покрывающей заднюю стенку брюшной полости. Это пространство представляет сальниковую сумку, которая оказывается фактически изолированной от всей брюшинной полости, чему способствует развитие печени в вентральной брыжейке желудка и сращение её с диафрагмой. Сальниковое отверстие, соединяющее брюшинную полость с сальниковой сумкой, широкое на 3-4 месяце, а затем значительно суживается. У взрослого человека через сальниковое отверстие можно провести 1-2 пальца. Одновременно с формированием сальниковой сумки в дорсальной брыжейке желудка закладывается селезёнка. В процессе поворота желудка селезёнка вместе с дорсальной брыжейкой смещается в левую подребёрную область.

Поджелудочная железа закладывается  на уровне двенадцатиперстной кишки  и врастает между двумя листками первичной спинной брыжейки. Затем, когда происходит поворот желудка, дорсальная брыжейка вместе с поджелудочной  железой ложится на заднюю стенку брюшинной полости и сливается и сливается с париэтальной брюшиной.

Подвешенная на дорсальной брыжейке кишка растёт неравномерно. Брыжейка двенадцатиперстной кишки  рано укорачивается, и кишка фиксируется  на париетальной брюшине к задней брюшной стенке. Вторичная брюшина, покрывающая поджелудочную железу, представляет часть брыжейки поперечной ободочной кишки.

Тощая, подвздошная толстая  кишки подвешиваются на дорсальной брыжейке к задней стенке брюшной  полости. [1,2,5,6,10,11]

Брюшина новорожденного ребёнка значительно тоньше, чем у взрослого, большой сальник тонкий, короткий, складки и ямки выражены слабо. [9]

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

РАЗДЕЛ 3. РАЗВИТИЕ ЖЕЛЕЗ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА

 

3.1. Печень

На 4-й неделе развития на вентральной поверхности энтодермальной выстилки средней кишки возникает вырост – печёночный дивертикул в виде тяжей клеток, который внедряется между листками вентрального мезогастрия. На 5-й неделе энтодермальные клетки усиленно разрастаются. Листки брыжейки образуют серозную капсулу и соединительно-тканный каркас для железистой паренхимы печени. Из дистальных отделов дивертикула возникают секреторные участки печени (печёночные балки), между которыми врастают кровеносные капилляры, а из проксимальных – система печёночных протоков. Под влиянием тока крови капилляры приобретают в дольках преимущественно радиальную ориентацию. В месте слияния печёночных протоков в общий желчный образуется вырост эпителия, представляющий собой зачаток желчного пузыря и пузырного протока. У эмбриона 11 недель отчётливо видны паренхиматозная часть печени, печёночные протоки, пузырный проток и удлинённый мешковидный желчный пузырь. [2,5]

На 12-й неделе печень уже  начинает вырабатывать желчь. С возрастом в постнатальном периоде желчеотделение усиливается. [15,18]

У 4—5 недельного плода человека лимфопоэтическую функцию выполняет печень. [17]

У новорожденного печень почти заполняет надчревную область, полностью покрывая желудок; особенно велика ее левая доля. Масса печени новорожденного составляет 5-5,5% массы  всего тела (у взрослого - 3% массы тела) и при рождении равна в среднем 135 г, к концу первого - началу второго года жизни она удваивается, к 3 годам утраивается, в возрасте 14-15 лет, в период полового созревания, наблюдается особенно сильный рост печени, ее масса увеличивается до 1300 г. Наибольшая масса печени отмечается у человека 21-30 лет. К 7 годам скелетотопия печени приближается к скелетотопии взрослого. Желчный пузырь удлинен, однако его дно не выступает из-под нижнего края печени. По форме печень новорожденного отличается от печени взрослого большим развитием левой доли, которая составляет 1/3 от всей величины печени. Нижний край печени у новорожденного выходит из-под реберной дуги по срединной линии на 3,5 см от мечевидного отростка, верхняя граница расположена справа по подмышечной линии между V и VI ребрами. Кровоснабжение печени в основном такое же, как и у взрослого, с той лишь разницей, что у ребенка могут быть дополнительные печеночные артерии. Желчный пузырь у новорожденного и ребенка грудного возраста невелик. У новорожденного чаще всего имеет форму веретена и весьма редко не выступает из-за края печени; дно его проецируется на 2 см вправо от срединной линии и 4 см книзу от реберной     дуги. [12,14,16,20]

В молодом возрасте после  удаления печени на 70% (ранения, травмы и т.д.), печень восстанавливает через несколько недель утраченную ткань на 113% (с избытком). Такая высокая способность к регенерации не присуща ни одному другому органу и даже используется для лечения тяжелых хронических заболеваний печени.

Синтез альбуминов и глобулинов падает в пожилом возрасте. Преимущественно падает синтез альбуминов. Однако, это не приводит к каким-либо нарушениями в питании тканей и падению онкотичесокого давления крови, т.к. к старости уменьшается интенсивность распада и потребления белков в плазме другими тканями. Таким образом, печень даже в старости обеспечивает потребности организма в синтезе белков плазмы. Способность печени к деионированию гликогена тоже различна в различные возрастные периоды. Гликогенная емкость достигает максимума к трехмесячному возрасту, сохраняется на всю жизнь и лишь слегка снижается к старости. Жировой обмен в печени достигает своего обычного уровня также в очень раннем возрасте и лишь незначительно снижается к старости.