Уголовная ответственность за профессиональные преступления в сфере здравоохранения

      Обоснованный  риск (ст. 41 УК РФ) может иметь место  в различных сферах общественной жизни, в том числе и в медицине. В ст. 41 УК РФ определены пределы (условия) правомерности риска, при которых уголовная ответственность исключается⁴:

      1) не является преступлением причинение  вреда охраняемым законом интересам  при обоснованном риске для  достижения общественно полезной цели;

      2) риск признается обоснованным, если  указанная цель не могла быть  достигнута не связанными с  риском действиями и лицо, допустившее  риск, предприняло достаточные меры  для предотвращения вреда;

      3) риск не признается обоснованным, если он заведомо был сопряжен с угрозой для жизни многих людей, с угрозой экологической катастрофы или общественного бедствия.

      Медицинский работник, нарушивший в ситуации риска  перечисленные выше условия правомерности, повлекшие вредные последствия  для жизни и здоровья пациента (смерть, существенное ухудшение здоровья и т.д.), при наличии вины в виде преступного легкомыслия либо косвенного умысла привлекается к уголовной ответственности за необоснованный риск.

      Если  при оценке конкретного случая будут  установлены все условия правомерности, тогда следует признать, что вред был причинен при обстоятельствах правомерного риска и, следовательно, в действиях лица нет преступления. Ненаказуемо причинение вреда при рискованных методах лечения, если такой вред наступает в результате недостаточного практического познания на данном этапе определенных закономерностей функционирования органов и тканей человека, воздействия лекарств, парадоксальной реакции организма и т.д.

      Если  все-таки причинение вреда было результатом  несоблюдения хотя бы одного условия правомерности, то за совершение таких действий лицо подлежит уголовной ответственности. 

      1.2. Обстоятельства, исключающие преступность деяния в сфере профессиональной медицинской деятельности 

      Правомерность медицинской деятельности в целом не вызывает каких-либо сомнений. Однако любое медицинское вмешательство, будучи направленным на охрану жизни или здоровья больного, так или иначе связано с риском для последнего. Наиболее это выражено в хирургической практике. Кроме того, процесс развития науки сопровождается внедрением в медицинскую практику новых методов диагностики и лечения, что также часто сопровождается определенным риском для больных. Вопрос о правомерности и обоснованности подобных рискованных действий, как правило, возникает при неблагоприятном исходе оказания медицинской помощи, что часто требует надлежащей оценки действий медицинского персонала⁵.

      В теории уголовного права под обстоятельствами, исключающими преступность деяния, принято  понимать такие обстоятельства, при которых действия лица хотя и причиняют вред интересам личности, общества или государства, но совершаются с общественно полезной целью и не являются преступлениями в силу отсутствия общественной опасности, противоправности или вины⁶.

      Действующий УК РФ предусматривает условия шести обстоятельств, исключающих преступность деяния: необходимая оборона; причинение вреда при задержании лица, совершившего преступление; крайняя необходимость; физическое или психическое принуждение; обоснованный риск; исполнение приказа или распоряжения (ст. 37 - 42 УК РФ).

      Среди предусмотренных уголовным законом  обстоятельств, исключающих преступность деяния, для медицинской деятельности существенное значение имеют крайняя  необходимость и обоснованный риск.

      Медицинская деятельность часто осуществляется в условиях крайней необходимости. В соответствии со ст. 39 УК РФ не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам в состоянии крайней необходимости, то есть для устранения опасности, непосредственно угрожающей личности и правам данного лица или иных лиц, охраняемым законом интересам общества или государства, если эта опасность не могла быть устранена иными средствами и при этом не было допущено превышения пределов крайней необходимости. Превышением пределов крайней необходимости признается причинение вреда, явно не соответствующего характеру и степени угрожавшей опасности и обстоятельствам, при которых опасность устранялась, когда указанным интересам был причинен вред, равный или более значительный, чем предотвращенный.

      В.А. Глушков в качестве примеров крайней  необходимости в медицинской  практике упоминает случай краниотомии (нарушения целостности черепа) на еще живом плоде с целью  спасения жизни матери, а также  пересадку органа от одного человека (донора) другому (реципиенту) как единственное средство спасения жизни или восстановления здоровья последнего⁷.

      Однако  крайняя необходимость может  иметь место лишь в неотложных случаях, когда угроза жизни реальна, налична и действительна, которыми не исчерпывается медицинская практика. Но и в неотложных случаях, по нашему мнению, далеко не все медицинские вмешательства соответствуют установленным в действующем УК РФ критериям крайней необходимости. Так, по мнению Ф.Ю. Бердичевского, перитонит, вызванный воспалением отростка слепой кишки (аппендицитом), полностью оправдывает действия хирурга, берущегося оперировать больного с гемофилией (заболеванием, сопровождающимся нарушением свертываемости крови). В этом случае смерть может наступить в результате кровотечения из операционной раны, т.е. от действий хирурга, а не от заболевания. Однако если больной не будет прооперирован, то он неизбежно погибнет от перитонита. При этом Ф.Ю. Бердичевский отмечает, что по существу здесь имеет место состояние крайней необходимости, одним из условий которого, как известно, является учет степени вероятности наступления опасности, предотвращаемой действиями субъекта, и опасности, связанной с самими этими действиями⁸. Тот факт, что при наличии нескольких вариантов отражения опасности, грозящей больному, врач выбрал вариант, причиняющий, по его мнению, наименьший вред, с юридической точки зрения само по себе не означает состояния крайней необходимости, поскольку уголовный закон говорит не о наименьшем вреде при отражении опасности, а о менее значительном по сравнению с предупрежденным⁹.

      В.Л. Попов, Н.П. Попова утверждают, что действия врача, произведшего аборт в ненадлежащих условиях (даже в случае наступления  тяжких последствий), будут уголовно ненаказуемы, если он действовал в условиях крайней необходимости, то есть если он проводил операцию по жизненным показаниям. Это положение, по мнению авторов, касается любых операций, проводимых во имя спасения больного или пострадавшего, находящегося в критическом состоянии¹⁰.

      Несоответствие  рассмотренных выше случаев условиям крайней необходимости вовсе не означает, что указанные действия медицинских работников, правомерность которых очевидна, выпадают из правового поля.

      Следует отметить, что существующее законодательство в области здравоохранения не раскрывает понятия медицинского риска, условий его обоснованности. Это создает реальные проблемы в оценке деятельности медиков в допускаемых ими рискованных ситуациях. В связи с этим возникают трудности как у медицинских работников, так и в правоприменительной практике¹¹.

      Условия правомерности обоснованного риска  предусмотрены статьей 41 УК РФ. В  соответствии с ней не является преступлением  причинение вреда охраняемым уголовным  законом интересам при обоснованном риске для достижения общественно  полезной цели. Риск признается обоснованным, если указанная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием) и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда охраняемым уголовным законом интересам. Риск не признается обоснованным, если он заведомо был сопряжен с угрозой для жизни многих людей, с угрозой экологической катастрофы или общественного бедствия.

      Таким образом, условия правомерности  причинения вреда при обоснованном риске, указанные в законе, можно разделить на две группы: 1) условия, характеризующие риск как ситуацию, дающую право на рискованные действия, и 2) условия, характеризующие действия, предпринимаемые при наличии риска. В отношении самого риска закон указывает три условия: а) цель риска - общественно полезная; б) эта цель не может быть достигнута иными, не связанными с риском действиями (бездействием); в) оправданный риск исключается, если он заведомо был сопряжен с угрозой для жизни многих людей, или с угрозой экологической катастрофы, или с угрозой общественного бедствия. Относительно действий, предпринимаемых в условиях риска, закон предъявляет одно требование - принятие лицом достаточных мер для предотвращения вреда охраняемым законом интересам.

      Важно также подчеркнуть, что в отличие  от крайней необходимости, при которой в соответствии со статьей 39 УК РФ требуется, чтобы вред, фактически причиненный, был меньше вреда предотвращенного, при обоснованном риске ограничений в размере вреда не предусмотрено.

      В литературе существует мнение, что юридическая природа правомерности обоснованного риска определяется отсутствием вины у причинителя вреда. Лицо, причиняющее вред при наличии всех условий правомерности оправданного риска, не осознает общественно опасного характера своих действий, напротив, оно понимает их полезный для общества результат и стремится к нему, предпринимая все необходимые меры предосторожности¹². Именно это, на наш взгляд, как раз весьма характерно для правомерных действий медицинских работников, оказывающих помощь больному.

      Проведенный анализ позволяет прийти к следующим выводам.

      Среди предусмотренных уголовным законом  обстоятельств, исключающих преступность деяния, в практической медицинской  деятельности встречаются крайняя  необходимость и обоснованный профессиональный риск.

      Наиболее часто правомерные медицинские вмешательства, влекущие неблагоприятные для больного последствия, соответствуют условиям обоснованного профессионального риска, для выявления которых необходим тщательный анализ медицинского происшествия.

      Условиями обоснованного профессионального риска по отношению к самому риску являются: а) общественно полезная цель, которую преследует риск (предотвращение смерти, продление жизни, излечение болезни, улучшения состояния больного и т.п.); б) отсутствие иных, кроме предусмотренного вмешательства, возможностей достижения указанной цели (при наличии альтернативы должен быть избран способ лечения, не связанный с риском причинения вреда пациенту); в) отсутствие угрозы для жизни многих людей, или угрозы экологической катастрофы, или угрозы общественного бедствия. Единственным условием обоснованного профессионального риска по отношению к медицинскому вмешательству является принятие достаточных мер для предотвращения возможного вреда. Действуя на основе достаточного накопленного опыта, необходимых знаний и умений, медицинский работник должен руководствоваться при этом соответствующими нормативными предписаниями, достижениями современной медицинской науки и практики.

      Для правильной юридической квалификации в каждом конкретном случае требуется тщательный анализ исходя из обозначенных выше позиций. Для решения в процессе расследования и судебного рассмотрения дела вопросов, связанных с наличием условий обоснованного профессионального риска при производстве медицинского вмешательства, необходимо назначение судебно-медицинской экспертизы. 

      1.3. Правовой и медицинский аспекты отказа от оказания медицинской помощи 

      Ответственность врачей за результаты их профессиональной деятельности находится в центре внимания специалистов различных областей знаний - медиков, биологов, биоэтиков, юристов, а также политических и общественных деятелей¹³.

      Пациент имеет право на выбор врача, в  том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача  с учетом его согласия (ст. 30 Основ). Однако нигде законодательно не закреплено право врача на отказ от лечения (курации) пациента, независимо от того, происходит это в плановом либо экстренном порядке.

      Право на отказ от оказания медицинской  помощи законодательно закреплено лишь за пациентом (статьи 30, 33 Основ): гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных законом. При этом нормативно закреплено право на оказание медицинской помощи пациенту без его согласия или с согласия его законных представителей (ст. 34 Основ), но не право на отказ от оказания такой помощи по инициативе медицинских работников.

      Статьей 7 Этического кодекса закреплено право  врача на отказ от работы с пациентом (перепоручение его другому специалисту) в следующих случаях:

      - если врач чувствует себя недостаточно компетентным, не располагает необходимыми техническими возможностями для оказания должного вида помощи;

      - данный вид медицинской помощи противоречит нравственным принципам врача;

      - врач не в состоянии установить с пациентом терапевтическое сотрудничество¹⁴.

      В соответствии со ст. 20 Этического кодекса  действие данного Кодекса распространяется только на лиц, являющихся членами врачебных  объединений, входящих в Ассоциацию врачей России (часто медицинский персонал и не знает о такой ассоциации, истинная численность ее также неизвестна); кроме того, сам Этический кодекс не обладает нормативным характером¹⁵.

      Каковы  тенденции сегодняшнего законодательства в сфере здравоохранения, регулирующего оказание (неоказание) медицинской помощи? В основном это ужесточение санкций за преступления в сфере здравоохранения и введение дополнительной уголовной ответственности медицинских работников¹⁶. Кандидат медицинских наук И.О. Никитина предлагает изменить редакцию ст. 124 УК РФ, изложив ее следующим образом: