Сущность и функции страхования

• высококвалифицированное амбулаторно-поликлиническое обслуживание застрахованных в лучших (ведущих) медицинских учреждениях соответствующего профиля;
• размещение в госпитальных лечебных учреждениях (стационарах);
• санаторно-курортное лечение;
• стоматологическое лечение;
• предоставление физиотерапевтических и оздоровительных процедур;
• предоставление косметологических процедур, услуг;
• ведение динамического наблюдения (мониторинга) за состоянием здоровья;
• другие виды медицинских услуг.

Страховщик в  соответствии с правилами ДМС  не возмещает медицинскому учреждению стоимость медицинских услуг, если застрахованный обратился с травматическим повреждением здоровья:

• в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;
• в результате совершения застрахованным умышленного преступления, находящегося в прямой причинной связи с повреждением здоровья;
• в результате покушения на самоубийство, за исключением тех случаев, когда застрахованный был доведен до такого состояния третьими лицами;
• при умышленном причинении себе телесных повреждений;
• при грубой неосторожности, осознанном подвергании себя очевидной опасности, кроме случаев спасения жизни людей или ликвидации угрозы их жизни.

Обеспечение лекарственными средствами и предметами медицинского назначения предусматривается в правилах ДМС не всеми страховщиками в основном из-за высокой и без них стоимости медицинских услуг. 
Добровольное медицинское страхование регулируется теми же законами, что и ОМС. 
Предметом ДМС является здоровье застрахованного лица, подверженное риску его повреждения в результате неблагоприятных событий или заболевания застрахованного, вызывающих необходимость обращения в медицинские учреждения за получением медицинской помощи. 
Объектом ДМС являются имущественные интересы застрахованного лица, связанные с дополнительными затратами на получение медицинской помощи в связи с обращением в медицинские учреждения. 
Страховым случаем является обращение застрахованного лица в течение срока действия договора ДМС в медицинское учреждение из числа предусмотренных договором при заболеваниях, повреждениях здоровья иди определенных состояниях застрахованного, требующих оказания медицинской помощи, услуг, включенных в программу (договор) ДМС.

Обязательное медицинское  страхование. Добровольное медицинское  страхование. Медицинское страхование  москва. Обязательное медицинское страхование Москва. 
Субъектами ДМС являются страхователи, страховщики, застрахованные лица, медицинские учреждения. 
Страхователями при ДМС могут быть в отличие от ОМС дееспособные физические лица, заключающие, как правило, договоры индивидуального медицинского страхования в свою пользу (страхователь является одновременно и застрахованным лицом) или в пользу другого лица (застрахованного) и уплачивающие страховую премию (взносы) из своих доходов. Страхователями являются также юридические лица, заключающие договоры коллективного медицинского страхования в пользу своих работников. 
Страхователи — юридические лица могут уплачивать страховую премию по договорам ДМС за счет средств создаваемых ими страховых фондов для проведения различных видов страховой защиты путем отчислений, относимых на издержки производства и обращения. При недостатке этих средств возможно использование прибыли, остающейся в распоряжении предприятия (чистой прибыли). 
Страховщиками при добровольном медицинском страховании могут быть не только СМО, но и страховые компании, проводящие другие виды личного и имущественного страхования, получившие лицензию на ДМС. 
Застрахованными лицами могут быть физические лица, не имеющие заболеваний, ограничивающих принятие их на страхование в соответствии с правилами ДМС. Не принимаются обычно на страхование граждане, состоящие на учете в психоневрологических, туберкулезных, кожно-венерических диспансерах, а также ВИЧ-инфицированные, инвалиды I группы. Договор ДМС (в большинстве случаев) заключается на основании письменного заявления страхователя по установленной страховщиком форме и прилаженной к нему «Анкеты здоровья» подлежащего страхованию физического лица (застрахованного). За достоверность представленных в заявлении и «Анкете здоровья» данных несут ответственность согласно ч. 3 ст. 944 ГК РФ страхователь и застрахованное лицо. Договор ДМС может быть заключен без проведения медицинского освидетельствования состояния здоровья застрахованного. 
Медицинские учреждения, оказывающие медицинскую помощь и услуги застрахованным лицам по программам ДМС, должны соответствовать тем же требованиям, что и при ОМС. Они предоставляют медицинские услуги, помощь по программам ДМС на договорной основе со страховщиками. 
Если финансовые средства государственной системы ОМС (страховой фонд) аккумулируются в централизованных Федеральном и территориальных фондах ОМС, минуя СМО, то страховые фонды ДМС формируются и используются децентрализованно — непосредственно страховщиками. 
Содержание договора ДМС практически одинаково с договором ОМС. Различия между этими договорами сводятся к следующему: 
• объем страховой ответственности (обязательств) страховщика в договоре ДМС может устанавливаться по соглашению сторон как по всему перечню услуг, предоставляемых стационарными и амбулаторными медицинскими учреждениями по программам ДМС, так и выборочно. В связи с этой особенностью в договоре ДМС предусматривается страховая сумма как предельный уровень страхового обеспечения, определяемая исходя из перечня и стоимости медицинских услуг по данному договору; 
• страховая премия, уплачиваемая страхователем за страхование, исчисляется страховщиком разными способами. В частности, по одному из них страховая премия определяется исходя из стоимости программы ДМС или перечня медицинских услуг из этой программы, включенных в договор ДМС, и рассчитанной по статистическим данным убыточности страховой суммы. Применяется и другой способ расчета страховой премии: умножение страхового тарифа на величину страховой суммы; 
• срок действия страховой защиты застрахованного лица при ДМС всегда ограничен сроком действия договора ДМС, который может быть от установленного страховщиком минимального периода до одного года или более, в то же время как ОМС действует бессрочно; 
• при неуплате страхователем очередных страховых взносов при рассроченном платеже страховой премии по договору ДМС страховая защита имущественных интересов застрахованного лица может быть прекращена. По страховому полису ОМС застрахованный получает медицинскую помощь и в том случае, если страхователь не уплатил (просрочил) очередной страховой взнос. 
Страховой полис ДМО, выдаваемый застрахованному лицу, является основным документом подтверждающим его право на получение медицинской помощи в указанных на оборотной стороне полиса медицинских учреждениях. Порядок обращения застрахованного лица в медицинское учреждение, учета объема и стоимости медицинских услуг, предъявления счета и оплаты его страховщиком определяются в договоре на предоставление медицинской помощи (услуг) между этими юридическими лицами — субъектами ДМС. 
Функции, обязанности, права и ответственность субъектов ДМС аналогичны существующим при обязательном медицинском страховании. 
В конце 90-х годов многие российские страховые компании начали проводить медицинское страхование граждан, выезжающих за рубеж. Это новый для России вид добровольного медицинского страхования на случай заболевания, телесных повреждений застрахованного лица в результате несчастного случая либо его смерти в период пребывания за границей. 
Необходимость широкого применения этого вида страхования обусловлена двумя причинами. Во-первых, стало много выезжающих за рубеж по разным поводам (на лечение, отдых, в командировку и т.п.). Во-вторых, ряд стран (Германия, США, Франция и др.) не выдает разрешение на въезд в их страну без страхового полиса, гарантирующего оплату медицинской помощи. Такая форма страхования именуется ассистанс (от франц. assistance, т.е. помощь). 
Российские страховые компании предлагают разработанные совместно с зарубежными страховщиками страховые полисы, обеспечивающие оплату медицинской помощи, а также комбинированные полисы, предусматривающие оплату наряду с медицинскими услугами и услуги других видов. 
Например, по комбинированному полису медицинского страхования выезжающих за границу Ингосстраха при внезапном заболевании застрахованного лица, телесном повреждении или смерти в результате несчастного случая во время пребывания за границей оплачиваются расходы в пределах страховой суммы от 15 до 75 тыс. долл. США. В перечень оплачиваемых услуг включаются: амбулаторное лечение; транспортировка скорой помощи; размещение в больнице; стационарное лечение, включая проведение операций; проведение медицинской эвакуации (включая сопровождение); репатриация или захоронение за границей. 
Медицинская помощь по полису Ингосстраха пребывающим за границей застрахованным лицам осуществляется круглосуточно сервисными центрами Ингосстраха за границей (с русскоговорящими операторами), имеющими эффективную корреспондентскую сеть по всему миру. Телефоны центров указываются в страховом полисе. 
Большинство страховых компаний не включают в страховое покрытие расходы:

• на профилактические мероприятия и консультации;
• на пластические операции;
• на стоматологическое протезирование;
• на лечение хронических заболеваний, кроме внезапных обострении, угрожающих жизни застрахованного лица.

7   1. Субъектами обязательного медицинского страхования являются:

1) застрахованные лица;

2) страхователи;

3) Федеральный фонд ОМС.  

2. Участниками  обязательного медицинского страхования  являются:

1) территориальные фонды;

2) страховые медицинские  организации;

3) медицинские организации.

8    базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования;

9    
Для решения вопроса о том, какое имущество следует застраховать в первую очередь, необходимо проанализировать основные технологические процессы предприятия. На основе проведенного анализа все имеющееся имущество следует разделить по степени важности. В состав страхуемого имущества рекомендуется включать все оборудование, которое имеет большое значение для производства, а также оборудование, работающее на участках, наиболее подверженных авариям. В частности, при страховании имущества можно исходить из его балансовой стоимости, не беря в расчет дешевое оборудование (например, менее 20 000 руб.). Следует, однако, помнить, что если балансовая стоимость выше действительной стоимости имущества, то страховая сумма при страховании по полной балансовой стоимости будет выше страховой стоимости, и в этой части договор страхования является ничтожным. Если балансовая стоимость ниже действительной, что также нередко встречается (наиболее яркий пример – недвижимость), то страховая сумма оказывается ниже страховой стоимости, т.е. имеет место неполное имущественное страхование (ст. 949 ГК РФ). При наступлении страхового случая страховщик обязан уменьшить сумму страховой выплаты пропорционально отношению страховой суммы к страховой стоимости. Следовательно, страхователь рискует получить только частичное возмещение понесенного ущерба. Если предприятие заинтересовано прежде всего в обеспечении собственной безопасности и не испытывает при этом нехватки финансовых средств, то оно может заключить договор на страхование от всех рисков, купив страховое покрытие от всех рисков, которое позволяет обеспечить защиту страхуемых объектов практически от всех неблагоприятных событий, за исключением некоторых (список таких событий и исключений из них представлен в правилах каждой страховой компании). Здесь следует отметить, что лицензию на страхование от всех рисков имеют далеко не все страховые компании, поэтому этот вопрос следует выяснить еще при выборе страховщика. Если финансовые возможности предприятия ограничены, то правильнее будет застраховаться только от наиболее критичных для предприятия рисков. В этом случае покрытие осуществляется по поименованным рискам. Обычно этот тип страхования обходится на 40–50% дешевле, чем страхование от всех видов рисков. Для того чтобы решить, от чего именно следует застраховаться, предприятие должно проранжировать все риски (начиная от стихийных бедствий и заканчивая технологическими ошибками) по степени значимости в финансовом выражении, т.е. оценить, какой ущерб принесут наводнение, пожар, поломка оборудования и т.д. При этом необходимо учесть и потери, которые неизбежны из-за простоя производства во время устранения аварии. Затем каждому риску экспертным путем присваивается вероятность его возникновения. Экспертами в этом случае могут выступать менеджеры предприятия, отвечающие за соответствующие участки работы. При этом чем больше произведение значимости риска на его вероятность, тем важнее застраховаться от него. Как правило, к наиболее значимым рискам для большинства предприятий относятся пожар, прорыв сетей водоснабжения, кражи, а также стихийные бедствия (наводнения, ураганы), которые характерны для той местности, где расположено предприятие. Нередко вместе с имущественными рисками страхуются и финансовые риски предприятия, т.е. потери от остановки производства, которые могут возникнуть в результате порчи (гибели) имущества; они включают недополученную прибыль, постоянные издержки и налоги, уплата которых не связана с результатами деятельности (например, налог на имущество). Немаловажная деталь: страхуются только те финансовые потери, которые возникают в результате наступления страхового случая. Если предприятие не было застраховано, например от риска наводнения, в результате которого вода затопила производственные помещения и производство остановилось, то страховщик не будет возмещать финансовые потери.

Оценку возможных  убытков страховая компания обычно проводит на основании документов управленческого  учета за предыдущие периоды. В то же время при долгосрочном сотрудничестве со страховщиком этот убыток может  определяться на основе бюджетных планов предприятия. Однако, даже если предприятие не планирует страховаться от финансовых рисков, их все равно следует оценивать при составлении перечня страхуемого имущества; это поможет организации определить, что выгоднее – резервировать собственные средства для возмещения убытков или выплатить премию страховщику.