Проблемы и перспективы развития обязательного медицинского страхования в России

 

 

3. Отличительные особенности обязательного и добровольного медицинского страхования и необходимость их сочетания

 

Обязательное медицинское  страхование является своеобразной разновидностью государственного социального  страхования: оно гарантирует равные возможности предоставления минимального объёма медицинской помощи неограниченному  кругу лиц — все работающие граждане получают полисы ОМС через  работодателя, а неработающие —  через орган исполнительной власти (Комитет по здравоохранению РФ, например).

Объём медицинской помощи, предоставляемой бесплатно по ОМС:

1. Скорая медицинская  помощь при состояниях, угрожающих  жизни или здоровью гражданина  или окружающих его лиц, вызванных  внезапными заболеваниями, обострениями  хронических заболеваний, несчастными  случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и  при родах;

2. Амбулаторно-поликлиническая  помощь, включая проведение мероприятий  по профилактике, диагностике и  лечению заболеваний как в поликлинике, так и на дому, а также в дневных стационарах и в стационарах на дому амбулаторно-поликлинических учреждений;

3. Стационарная помощь:

при острых заболеваниях и  обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих  интенсивной терапии, круглосуточного  медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям;

при патологии беременности, родах и абортах;

при плановой госпитализации в целях проведения лечения и  реабилитации, требующих круглосуточного  медицинского наблюдения, в том числе  в детских и специализированных санаториях;

при плановой госпитализации в целях проведения лечения и  реабилитации, не требующих круглосуточного  медицинского наблюдения, в стационарах (отделениях, палатах) дневного пребывания больничных учреждений [9].

Субъектами РФ гарантируется  также дополнительный объём бесплатной медицинской помощи. Кроме того, жителям РФ предоставляются за счёт средств бюджета России определенные виды медицинской помощи.

Добровольное медицинское  страхование является дополнительной программой к установленному объёму медицинской помощи, что действует  для лиц, указанных страхователями в качестве выгодополучателей. ДМС осуществляется за счёт средств определённого бюджета, личных взносов граждан, взносов работодателя.

Платные медицинские услуги предоставляются гражданам медицинскими учреждениями в рамках заключённых  договоров в виде профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, протезно-ортопедической и зубопротезной  помощи.

Для осуществления данного  вида деятельности медицинскими учреждениями необходимо наличие у них соответствующего сертификата и лицензии. Государственные  и муниципальные медицинские  учреждения оказывают платные медицинские  услуги населению по специальному разрешению соответствующего органа управления здравоохранением.

Добровольное медицинское  страхование, аналогично обязательному  медицинскому страхованию, предоставляет  гражданам гарантии получения медицинской  помощи путем страхового финансирования. Однако эта цель достигается другими  средствами. Отличия добровольного  медицинского страхования от обязательного заключаются в следующем:

во-первых, добровольное медицинское  страхование (ДМС) в отличие от ОМС  является отраслью не социального, а  коммерческого страхования. ДМС, наряду со страхованием жизни и страхованием от несчастных случаев, относится к сфере личного страхования;

во-вторых, ДМС, как правило, является дополнением к системе  ОМС, обеспечивая гражданам возможность  получения медицинских услуг  сверх установленных в программах обязательного медицинского страхования  или гарантированных в рамках государственной бюджетной медицины;

в-третьих, ДМС основано на принципах эквивалентности и  замкнутой раскладки ущерба между  участниками данного страхового фонда, тогда как ОМС использует принцип коллективной солидарности. По договору добровольного медицинского страхования застрахованный получает определенные виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия. ДМС обеспечивает страхователям медицинское обслуживание более высокого качества, отвечающее индивидуальным требованиям клиента;

в-четвертых, участие в  программах ДМС не регламентируется государством и зависит от потребностей и возможностей страхователя. В качестве страхователей могут выступать  физические лица и юридические лица, заключающие договоры медицинского страхования для своих сотрудников. Коллективная форма имеет весьма широте распространение [13].

В медицинском страхование необходимо сочетать обязательное и добровольное медицинское страхование.

Рациональное расходование средств в системе здравоохранения возможно лишь при взаимодействии систем ОМС и ДМС. Добровольные страховки должны не подменять собой услуги, заложенные в обязательном страховании, а дополнять их. В сложившейся экономической ситуации программы ДМС следует разрабатывать с учетом условий базовой программы ОМС. Необходимо четко определить тот минимум бесплатной медицинской помощи гражданам, который финансово был бы обеспечен государственными обязательствами. Все остальные услуги предприятия или индивидуальные клиенты должны докупать “за свой счет”. Только так можно реально улучшить качество медицинской помощи работающему населению.

Комплексная работа с ОМС  и ДМС позволит решить, стоящую, прежде всего, перед страховыми компаниями задачу - оптимизировать затраты на оплату лечения больных. Как показала практика, качественную медицинскую  услугу при условии четкой организации, контроля и адекватной оплаты заболевший может получить и в медицинском учреждении, работающем в системе ОМС.

 

 

Глава 2. Организация  и перспективы развития обязательного  медицинского страхования в России

2.1. Роль Фондов обязательного  медицинского страхования в организации  обязательно медицинского страхования  в России

 

Федеральный фонд обязательного  медицинского страхования и территориальные  фонды обязательного медицинского страхования - самостоятельные государственные  финансово-кредитные учреждения, созданные  для реализации государственной  политики в области обязательного  медицинского страхования. Финансовые средства фондов находятся в государственной  собственности РФ, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию  не подлежат. Фонды подотчетны соответствующим  органам законодательной и исполнительной властей. Задачами фондов являются:

1) обеспечение реализации  Закона РФ "О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации"  и предусмотренных им прав  граждан;

2) достижение социальной  справедливости и равенства граждан  в получении медицинской помощи  определенного объема и качества;

3) обеспечение финансовой  устойчивости системы обязательного  медицинского страхования.

В задачи Федерального фонда  входит также участие в разработке и осуществлении государственной  финансовой политики в области медицинского страхования.

В функции фондов входят:

1. аккумулирование финансовых  средств;

2. осуществление финансово-кредитной  деятельности по обеспечению  системы обязательного медицинского  страхования;

3. выравнивание направляемых  в сферу медицинского страхования  финансовых ресурсов территорий, городов, районов[10].

Финансовые средства фондов образуются за счет страховых взносов  работодателей и граждан, самостоятельно обеспечивающих себя работой; страховых  платежей органов исполнительной власти субъектов Федерации и местной  администрации на страхование неработающего  населения (поступают в территориальные  фонды); ассигнований из государственных  и местных бюджетов; доходов от использования временно свободных  финансовых средств; иных поступлений. Общий страховой тариф взносов  работодателей и граждан, самостоятельно обеспечивающих себя работой, в том  числе размер взносов, поступающих  в Федеральный фонд, устанавливается  федеральным законом. Платежи на страхование неработающего населения (детей, пенсионеров, учащихся и студентов  дневных форм обучения, безработных) производятся органами исполнительной власти в пределах средств, предусмотренных  в соответствующих бюджетах на здравоохранение. Сбор страховых взносов (платежей) осуществляется в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, утвержденного постановлением Верховного Совета РФ от 24 февраля 1993 г [14].

В целях обеспечения граждан  медицинской помощью в гарантированном  на федеральном уровне объеме Федеральный  фонд выделяет дотации территориальным  фондам. Территориальные фонды дотируют свои филиалы с недостаточным  объемом собранных средств до достижения установленного на территории среднедушевого норматива. Территориальный фонд осуществляет финансирование обязательного медицинского страхования, проводимого страховыми медицинскими организациями; накапливает финансовые резервы для обеспечения устойчивости системы обязательного медицинского страхования; организует банк данных по всем категориям плательщиков страховых взносов; совместно с органами Государственной налоговой службы РФ осуществляет контроль за своевременным и полным поступлением страховых взносов; согласовывает с органами государственного управления, местной администрацией, профессиональными медицинскими ассоциациями, страховщиками тарифы на медицинские и иные услуги по обязательному медицинскому страхованию и т.п. Федеральный фонд финансирует целевые программы развития обязательного медицинского страхования, организацию подготовки специалистов, научно-исследовательские работы в области обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд утверждает Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан, организует разработку нормативно-методических документов, обеспечивающих реализацию закона, изучает и обобщает практику применения нормативных актов и вносит предложения по совершенствованию законодательных и иных нормативных актов по вопросам медицинского страхования. Территориальный фонд разрабатывает и представляет на утверждение в органы государственной власти правила обязательного медицинского страхования на соответствующей территории, иные нормативные акты [15].

2.2. Роль системы фондов  обязательного медицинского страхования  в реализации задач национального  проекта «Здоровье»

 

Приоритетный национальный проект "Здоровье" положил начало достаточно глубоким преобразованиям  в сфере здравоохранения. Впервые  за многие годы отрасль здравоохранения  получила достаточно большие государственные  вложения.

Федеральным фондом обязательного  медицинского страхования осуществляется финансовое обеспечение следующих  направлений приоритетного национального  проекта «Здоровье»:

1. финансовое обеспечение  выполнения учреждениями здравоохранения  государственного задания на  оказание дополнительной медицинской  помощи (дополнительные денежные  выплаты участковым медицинским  работникам);

2. проведение дополнительной  диспансеризации работающих граждан;

3. финансовое обеспечение «Родовых сертификатов.

 

 

2.3. Перспективы развития  обязательного медицинского страхования  в России

 

Перспективы развития обязательного  медицинского страхования планируется  реализовать по нескольким основным направлениям:

1) Увеличение финансирования  отрасли здравоохранения. В сценарии  инновационного развития в условиях  высоких темпов экономического  роста ожидается значительное  повышение не только государственных,  но и частных расходов на  здравоохранение. Расходы государства  на здравоохранение к 2020 году увеличатся до 4,8% ВВП, частные расходы – до 1,1-1,5% ВВП. При этом дифференциация регионов по уровню финансирования здравоохранения из бюджетов всех уровней на душу населения сократится с 4-5 раз до 2 раз.

2) Пересмотр законодательства  в области тарифов отчислений  в социальные фонды в сторону  увеличения тарифа на ОМС.

3) Принятие закона о государственных гарантиях оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. При этом, ответственность за финансовое обеспечение финансовых обязательств государства в сфере здравоохранения возлагается на систему ОМС, в которой концентрируется большая часть финансовых ресурсов.

Необходимость принятия нового закона диктуется следующими соображениями:

- государственные гарантии  оказания гражданам страны бесплатной  медицинской помощи должны быть: а) максимально конкретными, б)  ясными для населения, в) финансово  сбалансированными. Для людей  жизненно важно знать, что можно  получить на бесплатной основе  и за что придется заплатить.  Обращаясь в медицинскую организацию,  пациент должен иметь ясное  представление о мере своих  гарантий. И она должна быть  единой для всех;

- люди должны быть уверены  в том, что эти гарантии будут  реально обеспечены;

- ясность государственных  гарантий обеспечивается информированием  пациента о том, что ему положено;

4) Внедрение единых, наиболее эффективных способов оплаты медицинской помощи:

- отказ от методов сметного финансирования сети медицинских организаций;

- в первичной медико-санитарной  помощи – сочетание подушевого метода финансирования прикрепленного населения с ориентацией на заинтересованность медицинских работников в улучшении показателей здоровья населения, доступности и результативности не только амбулаторно-поликлинической, но и стационарной медицинской помощи.