Медицинское страхование в Республике Беларусь

1 Особенности  осуществления добровольного страхования  медицинских расходов 

 

 

1.  Понятие и экономическая сущность добровольного страхования медицинских расходов

 

Сегодня большинство  граждан Республики Беларусь не хотят  терять деньги и работу из-за болезни. Выход из положения многие находят  «оригинальный»: не берут больничный, говоря, что у них много работы, и болеть им некогда. Но чаще это  происходит потому, что на лечение уходит масса времени и сил или просто многие просто не хотят сидеть часами в очереди, дожидаясь приема врача.

Все эти проблемы решает добровольное страхование медицинских  расходов.

Добровольное  страхование медицинских расходов всегда выгоднее, чем прямая оплата медицинских услуг, так как страховая  сумма, в пределах которой может  быть оказана медицинская помощь, во много раз превышает стоимость  страхового полиса.

Наличие страхового полиса по добровольному страхованию медицинских  расходов повышает уровень и доступность  медицинской помощи.  Задача  данного вида страхования состоит  не только в предоставлении большого спектра услуг, но и предоставление качественных услуг, обеспечивающих  диагностику  и  лечение  в ведущих  медицинских  центрах и  клиниках Республики Беларусь.

Страхование – важнейший способ минимизации и ликвидации экономических потерь в обществе, являющихся следствием неблагоприятных событий, явлений.

Субъектами  страхования являются страховщик, страхователь, застрахованное лицо.

Страховщики - коммерческие организации, созданные для осуществления страховой деятельности и имеющие специальные разрешения на осуществление данного вида страхования.

Страхователями  могут быть юридические лица независимо от организационно-правовой формы или индивидуальные предприниматели, а также дееспособные физические лица, в том числе иностранные граждане и лица без гражданства.

Застрахованное лицо – физическое лицо, в пользу которого заключен договор страхования.

Застрахованным  лицом по данному виду страхования  может быть физическое лицо в возрасте от 1 месяца до 75 лет.

По договору страхования не могут быть застрахованы лица, состоящие на учете в наркологическом  и психоневрологическом диспансерах, ВИЧ-инфицированные, инвалиды первой и  второй групп инвалидности.

По договору страхования, который действует  за пределами Республики Беларусь, застрахованными лицами могут быть только граждане Республики Беларусь.

Объектом добровольного страхования медицинских расходов являются не противоречащие законодательству Республики Беларусь имущественные интересы страхователя, связанные с расходами в связи с обращением в организации здравоохранения за медицинскими услугами, включенными в страховую медицинскую программу.

Страховой риск - предполагаемое событие, обладающее признаками вероятности и случайности, на случай наступления которого проводится страхование.

Страховым случаем является факт понесенных расходов в связи с обращением застрахованного лица во время действия договора страхования в организации здравоохранения при остром или хроническом заболевании, травме, отравлении и других несчастных случаях за получением лечебной, консультативной, диагностической и профилактической помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах их перечня, предусмотренного страховой медицинской программой.

Различают несколько видов медицинских  программ:

1. Базовая страховая медицинская программа: АВ – амбулаторно-поликлиническая для взрослых; АД - амбулаторно-поликлиническая для детей, СВ – стационарная для взрослых, СД – стационарная для детей;
2. Комплексная медицинская программа: КВ – для взрослых, КД – для детей;
3. Индивидуальная страховая медицинская программа – программа, которая включает дополнительные медицинские услуги, сюда входят ведение беременности и родов, санаторно-курортное лечение в условиях санатория (реабилитационного центра), стоматологическому лечению, кроме экстренной стоматологической помощи;
4. «Семейный полис»;
5. На основе базовых страховых медицинских программ страховщик может разработать и узкоспециализированные базовые страховые медицинские программы, такие как «Гинекология», «Урология», «Эндокринология», «Офтальмология», «Отоларингология».

Не признаются страховыми случаями обращения за медицинскими услугами по поводу:

1. Травмы, ожога, отравления, полученных застрахованным лицом:
1. При совершении им действий, в которых установлены признаки преступления, при массовых беспорядках;
2. В драках, потасовках, если застрахованное лицо было их зачинщиком;
3. Вследствие алкогольного, наркотического или токсического опьянения;
4. Вследствие управления транспортным средством, не имея прав на управление соответствующей категории;
5. Вследствие передачи им управления транспортным средством лицу, находящемуся в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;
6. Вследствие передачи им управления транспортным средством лицу, не имеющему прав на управление транспортным средством соответствующей категории;
2. Осложнения, явившегося следствием нарушения застрахованным лицом курса лечения или лечебного режима;
3. Осложнения, явившегося следствием лечения или хирургического вмешательства по поводу заболевания или травмы, не явившегося страховым случаем;
4. Заболевания, передающегося половым путем, если иное не предусмотрено страховой медицинской программой «Гинекология», «Урология»;
5. ВИЧ-инфекции, СПИДа и их осложнений;
6. Хронических кожных заболеваний: псориаза, нейродермита, экземы;
7. Хронической печеночной и почечной недостаточности, требующих проведения гемодиализа или других экстракорпоральных методов лечения;
8. Гепатита С, Д, цирроза печени вирусной этиологии;
9. Туберкулеза, саркоидоза, муковисцедоха независимо от клинической формы и стадии процесса;
10. Профессионального заболевания;
11. Особо опасных инфекционных заболеваний;
12. Врожденных и наследственных заболеваний;
15. Психических заболеваний, в том числе эпилепсии, и их осложнений, консультаций и психиатрических обследований;
16. Алкоголизма, наркомании, токсикомании и их осложнений;
17. Сахарного диабета инсулинозависимого (1-го типа) и его осложнений;
18. Неспецифического язвенного колита, болезни Крона;
19. Заболевания, явившегося причиной установления группы инвалидности у застрахованного лица;
20. Исправления косметических дефектов лица, тела, конечностей, в т. ч. удаления паппилом, бородавок, невусов, если они возникли до начала действия договора страхования;
21. Беременности, родов, а также их осложнениями, если иное не оговорено страховыми медицинскими программами;

22. Половых расстройств,  бесплодия;

23. Самолечением, аутотренингом;

24. Обследованием или лечением, которое является экспериментальным или исследовательским;
25. Приобретением очков, контактных линз или слуховых аппаратов;
26. Абортом;
27. Использованием препаратов и средств по контролю за рождаемостью;
28. Лечением дефектов речевого развития.

 

 

 

 

 

2. Особенности заключения договора страхования

 

Договор страхования является основным документом, заключаемым между  страховщиком и страхователем и  удостоверяющим действительность сделки страхования. По договору страхования  одна сторона (страховщик) обязуется  при наступлении страхового случая выплатить страховое возмещение или страховую сумму страхователю или иному лицу (выгодоприобретателю), правомочному на ее получение, а другая сторона (страхователь) обязуется уплатить страховые взносы в установленные  сроки и выполнять другие условия  договора.

Договор страхования  заключается на основании письменного  заявления страхователя. Заявление  о страховании составляется в  двух экземплярах. Первый экземпляр  заявления со всеми прилагаемыми к нему документами остается у  страховщика, второй после исчисления страховой премии по договору передается страхователю. После заключения договора страхования заявление становится его неотъемлемой частью.

В случае заключения договора страхования группы лиц, страхователем  может выступать как каждый член группы в отдельности, так и руководитель (старший) группы, назначенный членами группы, о чем делается отметка в заявлении страхователя.

Договор страхования  группы лиц заключается одновременно в отношении всех членов группы и  на одинаковый срок.

Страхователь  в течение действия договора страхования  может обратиться к страховщику  с заявлением о внесении изменений  и (или) дополнений в договор страхования.

В договор страхования могут  быть внесены следующие изменения  и дополнения:

• замена застрахованных лиц;
• увеличение количества застрахованных лиц;
• уменьшение количества застрахованных лиц;
• уменьшение страховой суммы по договору страхования, изменение страховой медицинской программы, включение в страховую медицинскую программу дополнительных медицинских услуг.

Заявление об изменениях условий  договора страхования подается страхователем не позднее,  чем на 5 рабочих дней до даты внесения изменений в договор страхования.

Изменения и (или) дополнения в договор страхования вносятся не позднее, чем за 60 календарных  дней до даты окончания действия договора страхования. Они оформляются путем  заключения соглашения о внесении изменений. Соглашение о внесении изменений в договор страхования подписывается страхователем и страховщиком.

Физическое лицо, в пользу которого заключается договор страхования, обязано заполнить декларацию о  состоянии здоровья застрахованного  лица, для детей до 18 лет декларация заполняется родителями или законными  представителями.

Указанные страхователем (застрахованным лицом) при заполнении заявления и декларации о состоянии здоровья застрахованного лица данные являются существенными обстоятельствами, влияющими на определение степени страхового риска.

По результатам декларации застрахованное лицо относится к  определенной группе здоровья. Также по результатам декларации о состоянии здоровья застрахованного лица страховщик вправе потребовать у страхователя дополнительную медицинскую документацию.

 В зависимости  от установления застрахованному  лицу группы здоровья страховая  премия по договору исчисляется  с применением понижающих или  повышающих коэффициентов.

При заключении договора страхования на новый срок по решению страховщика декларация о состоянии здоровья застрахованного может не заполняться, в этом случае расчет страховой премии осуществляется исходя из ранее установленного коэффициента для группы здоровья застрахованного лица.

При страховании  группы лиц до 10 человек каждое застрахованное лицо заполняет декларацию о состоянии здоровья застрахованного лица.

В случае, если по договору страхования застрахованными лицами является группа лиц 10 и более человек, декларация о состоянии здоровья застрахованного лица по решению страховщика ими может не заполняться, а при расчете страховой премии указанные лица относятся к группе здоровья Д-2 с применением возрастного коэффициента 1,0.

На основании  заявления страхователя и декларации о состоянии здоровья застрахованного  лица страховщик в течение пяти рабочих  дней после поступления вышеуказанных документов принимает решение о заключении договора страхования:

1. с применением корректировочных коэффициентов;
2. с учетом индивидуального страхового коэффициента;
3. с исключением из страховых случаев расходов, связанных с обращением по поводу заболеваний, являющихся причиной группы инвалидности, с выраженными нарушениями функций органов и систем, обострениями чаще двух раз в год;
4. с установлением для застрахованных лиц, которым требуется плановое обследование и лечение хронических заболеваний, начала страхования через 30 дней со дня вступления договора страхования в силу.

Договор страхования может быть заключен сторонами на срок от 1 дня до одного года включительно.

Договор страхования  заключается:

• в отношении граждан Республики Беларусь сроком на 1 год;
• в отношении иностранных граждан, лиц без гражданства на срок пребывания в Республике Беларусь, но не более, чем на 1 год;
• в отношении граждан Республики Беларусь, выезжающих за пределы страны, на срок пребывания за границей, но не более, чем на 1 год.

Договор страхования вступает в силу:

1. при безналичном перечислении – по соглашению сторон в 00 часов 00 минут дня, следующего за днем поступления страховой премии по договору или первой его части на счет страховщика, либо в 00 часов 00 минут любого дня в течение 30 календарных дней со дня уплаты страховой премии по договору или первой его части;
2. при уплате наличными деньгами – по соглашению сторон в 00 часов 00 минут дня, следующего за днем поступления страховой премии по договору или первой его части на счет страховщика, либо в 00 часов 00 минут любого дня в течение 30 календарных дней со дня уплаты страховой премии по договору или первой его части;
3. при заключении договора страхования на новый срок до истечения действия предыдущего договора – с 00 часов дня следующего за днем окончания действия предыдущего договора страхования.

Договор страхования  заключается в письменной форме  путем вручения страховщиком страхователю страхового полиса, подписанного сторонами.

При утрате страхового полиса в период действия договора страхования страхователю на основании  его письменного заявления выдается дубликат страхового полиса, после чего утраченный страховой полис считается аннулированным и страховые выплаты по нему не производятся.

При утрате дубликата  страхового полиса в период действия договора страхования для получения второго и последующих дубликатов страхового полиса страхователь уплачивает страховщику денежную сумму в размере стоимости изготовления страхового полиса.

Договор страхования прекращается в случае:

1. истечения срока действия;
2. выполнения страховщиком обязательств по договору в полном объеме;
3. ликвидация страхователя – юридического лица или прекращения деятельности страхователя – индивидуального предпринимателя;
4. неуплаты страхователем очередной части страховой премии по договору в установленный договором срок;
5. если по вступления договора в силу возможность наступления страхового случая отпала, и страхование прекратилось по обстоятельствам иным, чем страховой случай;
6. смерти страхователя – физического лица, кроме случаев, когда права и обязанности страхователя по договору страхования, заключенному в пользу третьих лиц, переходят к третьим лицам.