Медицинское страхование: понятие, сущность и виды

Застрахованное лицо, названное  в договоре страхования, может быть заменено страхователем другим лицом  лишь с согласия самого застрахованного  лица и страховщика.

Страховым риском по договору медицинского страхования является обращение страхователя за любой  медицинской помощью, которая может  потребоваться застрахованному. [3]

По общепризнанным правилам медицинское страхование покрывает  два вида рисков, возникающих в  связи с заболеванием. К первому  виду относятся затраты на медицинские  услуги, восстановление и уход за больным. Ко второму виду относятся денежные средства, утерянные в результате невозможности осуществления профессиональной деятельности во время болезни и  после нее. Медицинское страхование  защищает застрахованного от внезапно возникающих расходов.

Но стоит отметить, что  на территории РФ добровольное страхование  не дает защиты от потери дохода в результате болезни, так как объектом договора выступает страховой риск, связанный  с затратами лишь на оказание медицинской  помощи при возникновении страхового случая.

Договор страхования заключается  сроком на один год, если его условиями  не предусмотрено иное. Срок действия договора страхования начинается в  момент его вступления в силу. Для  заключения договора страхования страхователь может обратиться к страховщику  либо с письменным заявлением с указанием  списка застрахованных лиц, выбранных  программ страхования и страховых  сумм, либо иным доступным способом заявить о намерении заключения договора.

Факт заключения договора страхования удостоверяется либо путем  подписания одного документа – договора страхования, либо путем выдачи страховщиком страхователю страхового полиса установленной  формы, подписанного страховщиком.

По данному виду договора страхования выгодоприобретатель не назначается. Страховая сумма определяется по соглашению между страхователем и страховщиком.

Страховая премия по договору страхования уплачивается страхователем  единовременно (разовым платежом за весь срок действия договора страхования) или в рассрочку. Порядок уплаты страховых взносов при уплате страховой премии в рассрочку  определяется в договоре страхования.

Обязательное медицинское  страхование осуществляется в целях  обеспечения социальных интересов  граждан, работодателей и интересов  государства, а добровольное медицинское  страхование осуществляется лишь в  целях обеспечения социальных интересов  граждан и работодателей.

В обязательной системе медицинского страхования страхователями выступают  исполнительная власть и работодатели, в добровольной системе страхования  страхователи – граждане и работодатели.

Субъекты обязательного  и добровольного медицинского страхования  различны. Различия есть и между  страхователями, и между страховщиками. Так, страховщиком в обязательном медицинском  страховании выступают государственные  организации, а в добровольном –  негосударственные организации  независимо от их организационно-правовой формы.

Еще одно отличие обязательного  и добровольного медицинского страхования  заключается в источниках поступления  средств в страховые фонды.

При добровольном медицинском  страховании источником средств  страхового фонда являются личные доходы граждан и организаций, а в  обязательном – средства федерального бюджета РФ.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Глава 2. Современное состояние медицинского страхования и перспективы его развития

2.1 Проблемы медицинского  страхования и пути их решения

 

В последние годы с регулярной периодичностью в российском обществе возникает интерес к проблеме медицинского страхования, что по времени  совпадает с обсуждением данного  вопроса в верхних этажах исполнительной и законодательной власти.

Проблема политическая –  существует политическое намерение  реформировать медицинское страхование, высказываемое в ежегодных посланиях  Президента Российской Федерации Федеральному Собранию, и пока политическое решение  по этому вопросу отсутствует.

Проблема экономическая  – существующая система финансирования медицинского страхования, хотя и предусматривает  страхование неработающего населения  за счет средств местных и региональных бюджетов, но не определяет механизм финансирования этого страхования.

Проблема организационная  – созданная инфраструктура обязательного  медицинского страхования (далее –  ОМС), различная в субъектах Федерации, находящаяся под жестким контролем  исполнительной власти субъектов Федерации, не имеет реальной возможности исполнять  свое функциональное предназначение в  полном объеме в соответствии с законодательством.

Проблема информационной поддержки – все еще не удалось  обеспечить адекватную информационную поддержку процессам перехода к  медицинскому страхованию. Зачастую в  средствах массовой информации высказываются  поверхностные суждения по данному  сложному предмету не совсем профессионально-подготовленными людьми.

Проблема терминологическая  – существует серьезная путаница в терминологии: в обиход запущены различные термины, которые искажают представление, как о сущности медицинского страхования, так и его принципах.

Сутью социальной проблемы медицинского страхования в нашей  стране является то, что использование  медицинского страхования (обязательного  и добровольного) не находит поддержки  как среди врачей, так и среди  населения. Многолетние мониторинговые исследования, проводимые автором, свидетельствуют  о том, что поддерживают медицинское  страхование не более 14% врачей. Кроме  того, отношение населения к медицинскому страхованию крайне противоречиво  и имеет явную тенденцию к  отрицательному. Таким образом медицинское  страхование, как способ реформирования отечественного здравоохранения в  целом, имеет в России крайне ограниченную социальную базу.

С 1 января 2011 года граждане получили возможность свободного выбора страховой  медицинской организации. Теперь компаниям  необходимо выстраивать работу с  конкретным человеком, благодаря этому  создаются основы для развития конкуренции  на страховом рынке.

На 1 января 2011 г., в системе  ОМС функционировало 95 страховых  медицинских организаций (СМО). За прошедший  год их количество уменьшилось до 89. При этом 70% населения застрахованы в 10 СМО. Все еще остается достаточно много мелких компаний, которые не могут обеспечить работу по улучшению  качества медицинских услуг, защите прав граждан, качественно выполнять  другие свои обязательства: организовать круглосуточную работу многоканального  телефона, привести на дом полис  человеку, который нуждается в  этой услуге по состоянию здоровья.[6]

 

 

 

 

 

 

2.2 Состояние и перспективы  развития медицинского страхования

 

Бюджет Федерального фонда  обязательного медицинского страхования  на очередной финансовый год и  двухлетный плановый период сформирован  бездефицитным и составляет: в 2012 году 891,7 млрд.рублей (на 555,7 млрд.рублей или в 2,6 раза выше уровня 2011 года); в 2013 году 1 034,4 млрд.рублей; в 2014 году 1 188,5 млрд.рублей.

 Существенное увеличение  объема бюджета Фонда по страховым  взносам на обязательное медицинское  страхование по сравнению с  2011 годом обусловлено направлением  с 2012 года в бюджет Фонда  страховых взносов на обязательное  медицинское страхование неработающего  населения, которые ранее направлялись  в бюджеты территориальных фондов; направлением с 2012 года страховых  взносов на обязательное медицинское  страхование работающих граждан  по тарифу 2%, ранее зачисляемых  в бюджеты территориальных фондов.

На сегодня приняты  меры для повышения эффективности  работы страховых медицинских организаций  – повышены требования к уставному  капиталу, минимальное значение которого с 1 января 2012 года увеличится с 30 млн. до 60 млн. рублей, что определит естественный процесс сокращения и укрупнения компаний.

С 1 мая 2011 года введен в обращение  полис обязательного медицинского страхования. В первую очередь они  выдаются новорожденным, людям, которые  сменили фамилию, имя, отчество или  страховую медицинскую организацию. Остальным гражданам нет необходимости  менять полис в срочном порядке. По закону полис обязательного медицинского страхования «старого» образца  остается действующим до 1 января 2014 года.

Увеличивается число медицинских  организаций в системе обязательного  медицинского страхования. В 2010 году их было 8 162, в 2011 г. – 8252, в 2012 г. – 8 543. Также  возрастает число негосударственных  медицинских организаций в системе ОМС: в 2010 году участвовало 618 негосударственных медицинских организаций, в 2011 г. – 642, в 2012 г. – планируется 739. В 2013 году число негосударственных медицинских организаций, входящих в систему ОМС, будет значительно увеличено в связи с переходом на полный тариф. Увеличение количества медицинских организаций усиливает конкуренцию на рынке обязательного медицинского страхования и расширяет для застрахованных граждан возможности выбора.

Принят Федеральный закон  от 30.11.2011 № 354-ФЗ «О размере и порядке  расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование  неработающего населения». С принятием  закона появились финансовые гарантии обеспечения системы обязательного  медицинского страхования платежами  на неработающих граждан, что послужит выравниванию условий оказания медицинской  помощи в регионах. Ожидаемое дополнительное поступление средств в систему  – порядка 300 млрд. рублей. [2]

К 2015 году общий объем  средств ОМС возрастет с нынешних 547 млрд. рублей до 1,406 трлн. рублей, или  около 10 тыс. рублей на каждого застрахованного.

Введение нового закона совпало  с реализацией программы модернизации здравоохранения, направленной на повышение  качества медицинского обслуживания населения  по трем основным направлениям:

- модернизация материально-технической  базы лечебных учреждений;

- внедрение в здравоохранение  современных информационных систем;

- внедрение стандартов  медицинской помощи и повышение  доступности оказания медицинской  помощи  в амбулаторном звене.

В 2011-2012 годах системе  обязательного медицинского страхования  на программы субъектов Российской Федерации выделено 620 млрд. рублей. На 1 декабря 2011 года на финансирование программ Федеральным фондом ОМС  направлено более 171 млрд. рублей. Всего  до конца текущего года в региональные бюджеты будет перечислено 190 млрд. рублей. Еще 107 млрд. рублей на программы модернизации направят сами регионы.

Программа реализуется во всех субъектах Российской Федерации, мероприятия осуществляются в соответствии с планами-графиками. Из 8,2 тыс. лечебных учреждений, работающих в системе  ОМС, ремонт будет осуществлен в 3,6 тыс. Для 5,2 тыс. ЛПУ запланировано  приобретение медицинского оборудования (всего около 200 тыс. единиц или 35-36 на одно учреждение), в большинстве  регионов приобретаются современно оснащенные автомобили скорой медицинской  помощи.

С 1 января2012 г. начнет внедряться единая универсальная электронная  карта.  В ней будет зафиксировано  право человека  на большинство  социальных гарантий, в том числе  будет присутствовать приложение обязательного  медицинского страхования. В Российской Федерации будет создана единая база застрахованных граждан, которая  поможет исключить дублирование страхования, отказы гражданам в  получении медицинской помощи на другой территории.

В рамках программы модернизации здравоохранения, узкие специалисты, работающие в поликлиниках, также  начнут получать доплату к заработной плате. Размер доплаты в среднем  составит 5-6 тыс. руб. Выплаты коснутся 240 тыс. врачей-специалистов и средних  медицинских работников. Это позволит привлечь врачей узкой специальности  в амбулаторное звено и повысить доступность поликлинической помощи для населения.

Внедрение стандартов оказания медицинской помощи связано с  переходом на одноканальное финансирование здравоохранения через систему  обязательного медицинского страхования  в 2013 году. Оплата медицинской помощи будет осуществляться по полному  тарифу, включающему все статьи расходов медицинских организаций за исключением  капитального строительства и дорогостоящего медицинского оборудования.

 

Список литературы

 

1. Федеральный закон  № 326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (ред от 01.01.2012)
2. Федеральный закон № 354-ФЗ от 30.11.2011 «О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения»
3. Федеральный закон № 4015-1 от 27.11.1992 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» (ред. от 30.11.2011)
4. Федеральный закон № 1499-1 от 28.06.1991 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (ред. от 23.12.2003)
5. Папырина Г. Финансирование здравоохранения // Медицинская газета № 73, 2009г.-17с.
6. Официальный сайт Федерального фонда обязательного медицинского страхования Российской Федерации: www.ffoms.ru