Медицинское страхование: понятие, сущность и виды

 

Глава 1. Медицинское страхование: понятие, сущность и виды

1. Определение понятия и сущности медицинского страхования

 

Медицинское страхование  представляет собой совокупность видов  страхования, предусматривающих обязанности  страховщика по осуществлению страховых  выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские  учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.

Цель медицинского страхования  состоит в том, чтобы гарантировать  гражданам РФ при возникновении  страхового случая получение медицинской  помощи за счет накопленных средств  и финансировать профилактические мероприятия.

На территории РФ лица, не имеющие гражданства, или иностранные  граждане, постоянно проживающие  в России, имеют такие же права  и обязанности в системе медицинского страхования, как и граждане РФ.

В комплексе проводимых в  настоящее время социально-экономических  реформ важнейшее место занимает развитие страховой медицины, переход  к которой обусловлен спецификой рыночных отношений в здравоохранении  и развитием сектора платных  услуг. Медицинское страхование  позволяет каждому человеку напрямую сопоставлять необходимые затраты  на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья. Соизмерять потребность в  медицинской помощи и возможность  ее получения следует вне зависимости  от того, кем произведены затраты: непосредственно индивидуумом, предприятием, предпринимателем, профсоюзом или обществом  в целом.

В мировой практике организации  медико-санитарного обслуживания сложились  три основные системы экономического функционирования здравоохранения  – государственная, страховая и  частная:

- государственная система  основана на принципе прямого финансирования лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и гарантирует бесплатную медицинскую помощь;

- в основу страховой системы заложен принцип участия граждан, предприятий или предпринимателей в финансировании охраны здоровья напрямую или через посредничество страховых медицинских компаний (организаций);

- частная медицина в настоящее время представлена частнопрактикующими врачами, клиниками и больницами, находящимися в частной собственности. Их финансирование осуществляется за счет платного медицинского обслуживания пациентов.

Основные принципы организации  страховой медицины:

- сочетание обязательного и добровольного характера медицинского страхования, его коллективной и индивидуальной форм;

- всеобщность участия граждан в программах обязательного медицинского страхования;

- разграничение функций и полномочий между республиканскими (бюджетными) и территориальными (внебюджетными) фондами медицинского страхования;

- обеспечение равных прав застрахованных;

-  бесплатность предоставления лечебно-диагностических услуг в рамках обязательного страхования.

Как и в любом предмете экономического исследования, в страховании, в т.ч. и в медицинском, имеют  место объекты и субъекты.

В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская  организация (страховщик), медицинское  учреждение.

Страховщик – это специальная  организация (государственная  или  негосударственная), ведающая созданием  и использованием денежного фонда. В медицинском страховании –  это страховые медицинские организации – юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие право заниматься медицинским страхованием.

Страхователь – юридическое  или физическое лицо, вносящее в  названный фонд установленные платежи. В добровольном и обязательном медицинском  страховании страхователи отличаются. Страхователями при обязательном медицинском  страховании являются: для неработающего  населения – органы государственного управления республик, краев, областей, городов, местная администрация; для  работающего населения – предприятия, учреждения, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью. Страхователями при добровольном медицинском страховании  выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или  предприятия и организации, представляющие интересы граждан.

Объектом обязательного  медицинского страхования являются медицинские услуги, предусмотренные  программами ОМС. Объектом добровольного  медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами  на оказание медицинской помощи при  возникновении страхового случая.

Медицинское страхование  осуществляется в форме договора, заключаемого между сторонами медицинского страхования. Условия договора медицинского страхования регулируются ст.4 Закона РФ «О медицинском страховании граждан  РФ». [3]

Каждый гражданин,  в  отношении  которого заключен договор  медицинского страхования или который  заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский  полис.  Страховой медицинский  полис находится на руках у  застрахованного.

Форма страхового медицинского полиса и инструкция о его ведении  утверждаются Советом Министров  Российской Федерации.

 

1.2 Особенности обязательного и добровольного медицинского  страхования

 

Обязательное медицинское  страхование (ОМС) – один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой  медицинской помощи в случае заболевания.

В России ОМС является государственным  и всеобщим для населения. Это  означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации ОМС, устанавливает  тарифы взносов, круг страхователей  и создает специальные государственные  фонды для аккумуляции взносов  на ОМС. Всеобщность ОМС заключается  в обеспечении всем гражданам  равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной  и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС.

Перед системой ОМС стоят три основные задачи:

1.  обеспечение равных  возможностей получения медицинской  помощи для всех жителей территории:

2.  обеспечение финансовой  устойчивости;

3.  полный охват страхованием  населения Российской Федерации.

Основная цель ОМС состоит  в сборе и капитализации страховых  взносов и предоставления за счет собранных средств медицинской  помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. ОМС является частью системы государственной  системы социальной защиты наряду с  пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. Также  благодаря системе ОМС осуществляется дополнительное к бюджетным ассигнованиям  финансирование здравоохранения и  оплаты медицинских услуг. Необходимо отметить, что возмещение заработка, потерянного за время болезни  осуществляется уже в рамках другой государственной системы – социального страхования и не является предметом ОМС. [1]

Медицинское обслуживание в  рамках ОМС предоставляется в  соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах  Федерации. Базовая программа ОМС  граждан России содержит основные гарантии, предоставляемые в рамках ОМС. К  ним относится амбулаторно-поликлиническая  и стационарная помощь, предоставляемая  в учреждениях здравоохранения  независимо от их организационно-правовой формы при любых заболеваниях, за исключением тех, лечение которых  должно финансироваться за счет средств  федерального бюджета (дорогостоящие  виды медицинской помощи и лечение  в федеральных медицинских учреждениях) или бюджетов субъектов РФ и муниципальных  образований (лечение в специализированных диспансерах и больницах, льготное лекарственное обеспечение, профилактика, скорая медицинская помощь и др.).

Финансовые средства государственной  системы ОМС формируются за счет обязательных целевых платежей различных  категорий страхователей.

Состав правления Федерального фонда ОМС утверждается органом  законодательной власти Российской Федерации. Председатель правления избирается членами правления Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

Страхователями при обязательном медицинском страховании неработающего  населения является государство  в лице органов исполнительной власти, при обязательном медицинском страховании  работающего населения - предприятия, учреждения, организации независимо от формы собственности и хозяйственно-правового  статуса, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных  профессий. Под лицами свободных  профессий подразумеваются лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы. К неработающему населению относят: детей, учащихся, инвалидов, пенсионеров, безработных.

Работодатели обязаны  платить страховые взносы за работающее население. Тариф страховых взносов  устанавливается федеральным законом  и в настоящее время составляет 5,1% к фонду оплаты труда. В соответствии с Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов на ОМС страховые взносы в фонды ОМС обязаны платить все хозяйствующие субъекты независимо от форм собственности и организационно-правовых форм деятельности.

Освобождаются от уплаты страховых  взносов на ОМС общественные организации  инвалидов и находящиеся в  их собственности предприятия и  учреждения, созданные для осуществления  уставных целей этих организаций.

Страховые взносы начисляются  по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям в денежной и натуральной форме, в том  числе по договорам гражданско-правового  характера. Не надо платить взносы с  выплат компенсационного характера, социальных пособий, единовременных поощрительных  выплат, призовых наград, дивидендов и  некоторых других.

Обязательное медицинское  страхование охватывает практически  все население и удовлетворяет  основные первоочередные проблемы, но оно не может охватить весь объем  рисков. Поэтому неудовлетворенный  страховой интерес реализуется  организацией добровольного медицинского страхования.

Средств обязательного медицинского страхования  лишь для оплаты 30% сложившегося объема медицинской помощи. Чтобы сохранить бесплатной для граждан медицинскую помощь в полном объеме, необходима компенсация недостающих средств из государственного и местных бюджетов. [5]

Добровольное медицинское  страхование так же как и обязательное медицинское страхование призвано обеспечить гарантии граждан на получение медицинской помощи.

Добровольное медицинское  страхование осуществляется на основании  договора между страхователем и  страховщиком. Договор добровольного  медицинского страхования является соглашением между страхователем  и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя  обязуется организовывать и финансировать  предоставление застрахованному медицинской  помощи определенного объема и качества или иных услуг по программе добровольного  медицинского страхования.

Субъектами договора добровольного  медицинского страхования являются: гражданин, страхователь, страховые  медицинские организации и учреждения.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические  лица, осуществляющие медицинское страхование  и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским  страхованием.

Добровольное медицинское  страхование может быть коллективным и индивидуальным. В качестве страхователей  могут выступать как физические, иностранные граждане или лица без  гражданства, заключающие договор  страхования в свою пользу или  в пользу третьих лиц, так и  юридические лица, заключившие договор  медицинского страхования для своих  сотрудников. Страхователями могут  быть российские и иностранные юридические  лица всех форм собственности.

Страхователями по договору добровольного медицинского страхования  могут выступать отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью. При признании судом страхователя в период действия договора добровольного  медицинского страхования полностью  и частично недееспособным все права  и обязанности по договору страхования  переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.

Добровольное медицинское  страхование в отличие от обязательного  является отраслью коммерческого страхования  и относится к сфере личного  страхования. По договору добровольного  медицинского страхования застрахованный получает определенные виды медицинских  услуг в тех размерах, за которые  была уплачена страховая премия. Данный вид страхования обеспечивает страхователям  медицинское обслуживание более  высокого качества, отвечающее индивидуальным требованиям клиента.

Договор страхования может  заключаться как без предварительного медицинского освидетельствования, так  и с предварительным медицинским  освидетельствованием застрахованного  лица для определения принадлежности к группе здоровья с целью дифференциации размера подлежащего уплате страхового взноса (страховой премии).